主動脈外科診療思路及流程

主動脈外科診療思路(sīlù)及流程張亞飛第一頁，共77頁。主動脈瘤主動脈夾層主動脈壁間血腫(xuèzhǒng)主動脈潰瘍主動脈損傷/假性動脈瘤術前篇：收治(shōuzhì)病種及診療范圍主動脈縮窄大動脈炎TEVAR/EVAR術后并發(fā)癥二次手術/醫(yī)源性創(chuàng)傷其他：成人先心、瓣膜病、冠心病、粘液瘤等第二頁，共77頁。病史：1.現(xiàn)病史：疼痛，意識，運動及肌力，有無偏癱/截癱，尿量，有無腹脹便血。2.既往史：有無高血壓、冠心病、自身免疫系統(tǒng)疾病(jíbìng)、高度近視等。3.家族史：馬凡綜合癥等遺傳性結締組織病呈家族聚集。查體：口腔粘膜及外陰潰瘍。有無心臟雜音，腹部壓痛，腹部搏動性包塊。常規(guī)測四肢血壓。四肢肢體形狀、溫度、動脈搏動情況。術前篇：病史(bìnɡshǐ)+查體第三頁，共77頁。術前檢驗：血尿糞常規(guī)、生化（肝、腎、電解質(zhì)、血脂血糖、心肌酶、CRP）、免疫(miǎnyì)、凝血五項、甲狀腺功能、動脈血氣分析、血淀粉酶、肌鈣蛋白+肌紅蛋白、抗鏈球菌溶血素試驗+血沉+類風濕因子、BNP。術前檢查：超聲（心臟、頸動脈椎動脈、腋動脈、乳內(nèi)動脈、雙下肢動脈、雙下肢深淺靜脈、肝膽胰脾腎）、胸片、心電圖、頭部CT；主動脈CTA及冠脈CTA。急性夾層做必要的檢查，慢性夾層等根據(jù)病情選擇相應檢查。術前篇：術前檢查(jiǎnchá)第四頁，共77頁。年齡大于45歲。對于急性夾層，因時間緊迫，不一定有時間做冠脈CTA，術中按搭橋準備。對于慢性夾層或動脈瘤，因冠造有可能造成破裂或造影失敗，冠脈CTA可基本滿足臨床(línchuánɡ)需要，故選擇冠脈CTA檢查，如果陽性，如條件允許，可進一步行冠造明確狹窄程度，如條件不允許，術中備搭橋。術前篇：術前檢查(jiǎnchá)：冠脈CTA第五頁，共77頁。從上到下，從內(nèi)到外從主動脈-心臟-周圍臟器最后(zuìhòu)心包、胸腔、腹腔有無積液術前篇：學會(xuéhuì)CT讀片第六頁，共77頁。主動脈夾層：有無心包腔胸腔積液，腹膜后血腫；夾層破口位置、近端累及范圍、竇部及左右冠脈受累情況(qíngkuàng)、弓部及頭臂動脈夾層范圍及變異、腹腔干/雙腎動脈/雙髂動脈起自真假腔等情況(qíngkuàng)，結合四肢動脈搏動。B型夾層要看是否累及弓部及遠端范圍，破口位置、瘤頸大小長度。主動脈瘤：動脈瘤直徑及累及范圍，有無附壁血栓、潰瘍及假性動脈瘤形成。壁間血腫：類型及累及范圍，有無破口，內(nèi)膜厚度及主動脈直徑。特征性病變：沒有內(nèi)膜片和內(nèi)膜撕裂口，環(huán)形或新月形增厚的主動脈壁無強化，呈明顯低密度。主動脈潰瘍：彌漫性主動脈壁粥樣硬化，主動脈壁不規(guī)則增厚鈣化，單發(fā)或多發(fā)突出于主動脈腔外的龕影，有無假性動脈瘤及主動脈破裂。術后復查CTA：血管是否通暢，有無內(nèi)漏（近端吻合口、左右冠脈開口、遠端支架是否撐破內(nèi)膜），假腔重塑情況(qíngkuàng)，殘余夾層/動脈瘤擴張情況(qíngkuàng)。術前篇：學會(xuéhuì)CT讀片第七頁，共77頁。A型夾層：絕對適應癥，A1C、A2C可盡快手術。A3C尤其是合并心包積液、休克、主動脈夾層撕裂明顯或破裂出血的，急診手術。1.根部處理：A1行升主替換；A2行瓣環(huán)懸吊、AVP、升主動脈替換±無冠竇替換、David、改良Cabrol（慎用）；A3行Bentall。2.弓部處理：B型夾層逆剝的、馬凡綜合癥、弓部及遠端有破口或擴張瘤變、頭臂血管受累行孫氏手術。余病人根據(jù)夾層受累情況、綜合病情可選擇Enblock（島狀吻合+左頸總-左鎖骨下轉(zhuǎn)流，保留(bǎoliú)頭臂血管的全弓替換）、部分弓±頭臂動脈替換。部分病人也可以考慮雜交手術。術前篇：手術(shǒushù)指征（A型夾層）第八頁，共77頁。心肌酶升高，血流動力學穩(wěn)定：可以正常急診手術心肌酶升高，血流動力學有變化，但相對穩(wěn)定的，6-24小時內(nèi)的，可以正常急診手術心肌酶升高，血流動力學有變化，但相對穩(wěn)定的，超過24小時，根據(jù)病情。心肌酶升高，休克(xiūkè)/循環(huán)不穩(wěn)定大于6h：如手術，要備ECMO術前篇：A型夾層(jiācéng)累及冠脈第九頁，共77頁。A型：局部修復修復B型：修復或CABGC型：CABG注意點：1.修復時前壁好縫，最重要(zhòngyào)的是開口的下壁不能縫空，不能縫撕裂；2.如修復不確切，盡早CABG。術前篇：A型夾層(jiācéng)累及冠脈第十頁，共77頁。藥物治療(zhìliáo)是基礎，有破裂征象的急診手術（TEVAR、術中支架、胸主替換），TEVAR最佳手術時間在亞急性期（發(fā)病1-2w）。馬凡、年輕、無擴張、穩(wěn)定型的可保守治療(zhìliáo)。隨訪期間降主明顯增粗瘤變可考慮胸主/胸腹主動脈置換等。B1STEVARB2STEVARB3STEVAR或胸腹主動脈替換B1C術中支架/HybridB2CHybrid/胸降主動脈替換±術中支架B3C胸腹主動脈替換±術中支架術前篇：手術(shǒushù)指征（B型夾層）第十一頁，共77頁。主動脈壁間血腫如合并主動脈潰瘍、血腫增大、心包腔胸腔(xiōngqiāng)破裂出血、具有手術指征，手術方式同夾層。壁間血腫同心圓、非偏心、無心包積液，隨訪2-4W后或有胸痛復發(fā)時復查CTA。主動脈潰瘍：破裂、潰瘍寬（>10mm）、深（>6mm）行TEVAR/外科手術。術前篇：手術(shǒushù)指征（壁間血腫、潰瘍）第十二頁，共77頁。主動脈根部瘤：有癥狀，主動脈瓣大量反流，左心室變大，心功能下降。手術方式：Bentall±部分弓/頭臂動脈替換。弓部瘤：主動脈>50-55mm。手術方式：孫氏手術。外科手術高風險患者可考慮復合手術：內(nèi)科支架+弓部去分支化/人工血管轉(zhuǎn)流。胸腹主動脈瘤：主動脈>50-55mm。手術方式：胸腹主動脈置換、TEVAR、EVAR（腎下型腹主動脈瘤）。具體指征參照相應(xiāngyīng)指南。術前篇：手術(shǒushù)指征（主動脈瘤）第十三頁，共77頁。術前篇：手術(shǒushù)指征（主動脈瘤）第十四頁，共77頁。主動脈損傷/假性動脈瘤：絕對手術指征，TEVAR/外科手術。主動脈縮窄：有癥狀，上肢(shàngzhī)高血壓，PPG>50mmHg，血管狹窄直徑>50%。手術方式：胸主動脈置換、TEVAR、腋-股轉(zhuǎn)流、球囊擴張。TEVAR/EVAR術后并發(fā)癥/二次手術/醫(yī)源性創(chuàng)傷：急性夾層形成、支架逆行剝離、機械瓣卡瓣、各型夾層術后的吻合口漏等術前篇：手術(shǒushù)指征第十五頁，共77頁。術中支架：1.BC型夾層、年輕、馬凡等病人盡量選擇外科術中支架，效果確切，也為二期胸腹主動脈置換提供縫合(fénghé)緣。2.尤其是合并需要同期處理的瓣膜病和冠心病。TEVAR：1.B1S、B2S夾層首選，可于亞急性期TEVAR。2.B1C老年患者可選擇復合手術（TEVAR+轉(zhuǎn)流）。3.外傷主動脈損傷破裂、主動脈壁結構正常，效果最好。4.感染性假性動脈瘤及馬凡綜合征患者不適合TEVAR。5.TEVAR遠期再干預率高，長期療效不確定。B型夾層、主動脈潰瘍、壁間血腫在外科手術和TEVAR之間應綜合病情選擇合適方案。1.利用指南，跳出指南；2立足實際；3.慎用介入。術前篇：術中支架(zhījià)VSTEVAR第十六頁，共77頁。無絕對禁忌，但目前(mùqián)中國無法手術術前篇：手術(shǒushù)禁忌癥持續(xù)心肺復蘇急性大面積腦梗、腦出血及昏迷麻痹性腸梗阻或缺血性腸壞死多臟器功能不全或衰竭截癱及下肢動脈栓塞屬相對禁忌癥第十七頁，共77頁。1.根部瘤+二尖瓣關閉不全：Bentall手術時，MI輕度不予處理；MI中重度如瓣膜本身質(zhì)量良好，MI為心臟擴大繼發(fā)引起，成形效果好；如二尖瓣本身有鈣化增厚等病變，建議(jiànyì)MVR。2.合并三尖瓣關閉不全，根據(jù)指南，左心疾病TV瓣環(huán)直徑>40mm，輕度以上反流，推薦行瓣環(huán)成形術。3.根部瘤+弓縮窄：可選術式：Bentall手術+升主-腹主轉(zhuǎn)流/TEVAR。4.主動脈瘤合并冠心?。汗诿}狹窄臨界病變以上同期CABG。5.腹主動脈瘤合并冠心?。和啐g，先PCI/CABG，后EVAR。6.二次手術合并冠心?。罕M量PCI，備用方案CABG。7.慢性A型夾層：孫氏手術時遠端真腔小，放小支架或剪除內(nèi)膜，遠端雙腔供血，很少一部分需要做轉(zhuǎn)流。術前篇：復合疾病(jíbìng)思路及策略第十八頁，共77頁。慢性A型主動脈夾層、主動脈根部(ɡēnbù)瘤的微創(chuàng)手術：上段胸骨+第四肋間橫斷。股動靜脈插管，也可股動脈+腔房管，但術野空間減少。妊娠合并主動脈夾層/動脈瘤外科治療。雙抗對急性A型主動脈夾層圍術期出血的影響急性A型主動脈夾層累及冠脈或合并冠心病的外科治療提高主動脈外科圍術期各臟器功能的保護策略術前篇：手術(shǒushù)策略、創(chuàng)新及關注點第十九頁，共77頁。A型夾層：28孕周之前急診手術，胎兒監(jiān)護或流產(chǎn)A型夾層：28孕周之后急診剖宮產(chǎn)然后行主動脈手術B型夾層首選藥物治療和TEVAR對于灌注不良(bùliáng)或主動脈破裂應行外科手術治療術前篇：手術(shǒushù)策略：妊娠合并夾層第二十頁，共77頁。術前談話和風險告知：1.尊重家屬知情同意和選擇權，要綜合考慮家屬就醫(yī)態(tài)度和經(jīng)濟承受能力；2.客觀告知預后、風險；3.談話和告知有余地，畢竟有些風險和并發(fā)癥難以預測，切忌過高承諾和答復。術前手術方式及風險告知就高不就低，手術可以比預期做的小，但手術比預期做的大容易糾紛(jiūfēn)。治療費用急慢性A型夾層：18-25W+。Bentall/Wheat/TEVARA/術中支架/DVR：12-15W。EVAR：20W+。全胸腹主動脈替換：20-30W。術前篇：談話(tánhuà)、費用第二十一頁，共77頁。普通單腔氣管插管，涉及胸主動脈手術采用雙腔氣管插管，留置胃管。合并瓣膜的常規(guī)應用術中食管超聲。左側上下肢血壓：左上肢可于深低溫停循環(huán)時監(jiān)測椎動脈逆流的壓力，反映左側選擇性腦灌注壓力。左側股動脈/足背動脈測壓反映主動脈遠端灌注情況，預防支架膨脹不全或誤入假腔。有條件可應用經(jīng)皮腦氧監(jiān)測，維持雙側腦氧60%以上。胸腹主常規(guī)腦脊液引流(yǐnliú)。術中自體血分離回輸：肝素化前頸內(nèi)靜脈抽血分離懸紅和血漿+血小板（枸櫞酸抗凝），魚精蛋白中和后回輸。術中篇(zhōnɡpiān)：麻醉設置第二十二頁，共77頁。常規(guī)單泵雙管，深低溫停循環(huán)順行選擇性腦灌注。管道擺放順序：自上而下：雙動脈管（一長一短：長的股動脈或人工血管灌注分支，短的腋動脈）、靜脈管（一般采用腔房二級管，合并三尖瓣、二尖瓣用上腔直角(zhíjiǎo)插管+下腔管）、左心管、雙右心管、灌注管。插管位置：1.腋動脈/股動脈選擇7-8mm動脈插管。一般選擇右側腋動脈，大體重也可選擇腋股雙插，如果單用股動脈插管，腦灌注選擇無名動脈插管±左頸總插管。2.微創(chuàng)、二次手術、胸主置換采用股動靜脈插管，引流不暢加負壓。3.其他可插管位置：升主、主動脈弓、頭臂血管、降主、腹主，根據(jù)需要靈活應用。4.特殊：左心轉(zhuǎn)流。左右冠直接灌注，主動脈根部手術完成后再灌注一部分檢查有無出血。心臟停跳時間短、體外循環(huán)搭橋的應用血灌。A型夾層常規(guī)應用超濾。術中灌注平均壓50-80mmHg。常規(guī)應用血液回收。術中篇(zhōnɡpiān)：體外循環(huán)設置第二十三頁，共77頁。術中篇(zhōnɡpiān)：體外循環(huán)設置

第二十四頁，共77頁。復合手術安排雜交手術室。A型夾層或合并冠脈病變常規(guī)按搭橋消毒鋪巾。體位：正中開胸：肩部墊高，頭部后仰。左側開胸：側臥S形麻花狀，胸部墊起，上肢向前靠，臀部向后靠（暴露左側腹股溝）。整個過程嚴格無菌操作。準備縫線（HS、鎢錸合金針、4-0多、5-0，6-0；換瓣線）、瓣膜及帶瓣管道、人工血管、支架(zhījià)血管。準備帶橡膠管的阻斷鉗鉗夾，減少人工血管涂層損傷，減少出血。二次、微創(chuàng)手術備擺動據(jù)、體外除顫貼膜。準備普通吸引器，吸除帶炎癥的心包積血、清除夾層血栓用。二氧化碳管接無菌過濾器，術野充填二氧化碳，尤其對于二次手術心尖粘連心腔無法排氣者。術中篇(zhōnɡpiān)：手術室設置第二十五頁，共77頁。右腋動脈續(xù)于鎖骨下，局部解剖標志有外側的胸小肌前上緣，前下的腋靜脈，后上的腋神經(jīng)，胸肩峰動脈。鈍性分離胸大肌，向右拉開胸小肌前上緣，腋靜脈（無需完全解剖）向下(xiànɡxià)拉，胸肩峰動脈可臨時粗絲線阻斷或離斷，游離腋動脈后壁時避免損傷后上方的腋神經(jīng)，否則術后右上肢感覺運動異常。游離腋動脈時要點：1.切口靠上不靠下；2.巧用分支；3.不暴力。術中篇：應用(yìngyòng)解剖：右腋動脈第二十六頁，共77頁。股動脈續(xù)于髂外動脈，局部解剖標志有前方的腹股溝深淺淋巴結，上方腹股溝韌帶中點，內(nèi)側的股靜脈，距離腹股溝韌帶下方2-5cm發(fā)自股動脈后方的股深動脈。股動脈切開或縫合時結扎腹股溝淋巴結，避免淋巴漏。注意阻斷股深動脈，在其上方插管，如果長度空間不夠，可少量切開腹股溝韌帶。一般切右側，左側(zuǒcè)備二次胸腹主手術用。游離股動脈時要點：1.切口位置：髂前上嵴與恥骨聯(lián)合內(nèi)1/3，上1/2，下1/2；2.插管前觸摸股動脈，盡量避開動脈硬化位置；3.不暴力；4.手術時間長，及時變換插管位置，減少遠端肢體缺血時間。術中篇：應用(yìngyòng)解剖：股動脈第二十七頁，共77頁。股動脈(dòngmài)，腋動脈(dòngmài)插管建立體外循環(huán)：一般選擇直徑7-8mm，切開動脈(dòngmài)周徑1/2，適當擴張，動脈(dòngmài)插管濕水，斜面朝下，插入后翻轉(zhuǎn)180度插管頭斜面朝上。收緊束管，固定。無名動脈(dòngmài)及左頸總動脈(dòngmài)插管行選擇性腦灌注：5-0縫荷包，切開，蚊式鉗擴張，插管，固定。帶芯動脈(dòngmài)插管必須在頭側外加寬約8-10mm橡皮套，固定時打結于此，避免打結過緊內(nèi)芯無法拔出。術中篇(zhōnɡpiān)：動脈插管技術第二十八頁，共77頁。胸導管上段位于食管左側，與左側胸膜毗鄰，在左頸總動脈和左頸內(nèi)靜脈的后方轉(zhuǎn)向前內(nèi)下方，注入左靜脈角，分離胸主動脈、左鎖骨下動脈時注意避免損傷。有側支注入奇靜脈和肋間后靜脈，手術(shǒushù)誤傷胸導管，結扎末端不會引起淋巴水腫。術中篇：應用解剖(jiěpōu)：胸導管第二十九頁，共77頁。右側喉返神經(jīng)在下后方勾繞右側鎖骨下動脈上行。左側喉返神經(jīng)起點稍低，迷走神經(jīng)跨越主動脈弓左前方發(fā)出，向后勾繞主動脈弓下后方上行。游離無名動脈后方和主動脈弓遠端時注意(zhùyì)避免損傷。單側損傷聲嘶，雙側引起失音、呼吸困難，無法脫機、甚至窒息。術中篇(zhōnɡpiān)：應用解剖：喉返神經(jīng)第三十頁，共77頁。脊髓動脈：脊髓前動脈供血面積80%，脊髓后動脈20%。上段脊髓前動脈主要由椎基底動脈和上肋間動脈發(fā)出(fāchū)。中下段脊髓供血主要來自根大動脈，通常從左側第5胸椎至第2腰椎水平發(fā)出(fāchū)，從第9-第12胸椎發(fā)出(fāchū)的占75%。如損傷，將出現(xiàn)脊髓前動脈缺血，有可能引起截癱。孫氏手術時應用10cm的支架象鼻，TEVAR時盡量支架遠端盡量不超越危險區(qū)、腦脊液引流及激素應用等都是預防截癱的方法。術中篇：應用解剖：脊髓(jǐsuǐ)動脈第三十一頁，共77頁。左側椎動脈變異：左側椎動脈直接起源于主動脈弓。處理：1.粗大的，>2mm，左頸總或左鎖骨下至椎動脈轉(zhuǎn)流。2.細小的，<2mm，結扎。迷走右鎖骨下動脈：右鎖骨下起自降主動脈。注意點及處理：1.術前閱讀CTA，動脈插管選擇股動脈，選擇性腦灌注選擇雙側頸總動脈直接插管。2.于右后縱膈解剖后結扎或封堵，做四分支(fēnzhī)血管至右腋動脈轉(zhuǎn)流、頸-腋轉(zhuǎn)流、腋腋轉(zhuǎn)流或不做轉(zhuǎn)流。術中篇(zhōnɡpiān)：應用解剖：弓部解剖變異第三十二頁，共77頁。電刀設置：常規(guī)電凝50w，分離血管時20-30w。血管游離原則：貼著血管壁游離不會損傷其他組織，縫合處盡量保留外膜。盡量減少鑷子夾人工血管，避免損傷涂層，可以(kěyǐ)下壓暴露。血管吻合常用方法：4點方向左側血管內(nèi)向外縫合，備用，另一針反針逆時針縫合后壁至8-11點，于右側血管內(nèi)穿外；取另一針正針連續(xù)縫合完畢，打結。適用CABG、Bentall左右冠移植、人工血管與自體血管以及人工血管之間端端吻合?？p線選擇：常用無損傷線縫置主動脈及右房荷包；常用4-0大針滑線；單純組織縫合可用HS線（針軟但不滲血）；帶人工血管縫合或褥式縫合止血時用鎢錸合金針；Bentall左右冠移植用5-0；頭臂血管與人工血管縫合用6-0（針鋒利）；術中篇(zhōnɡpiān)：外科基本操作及要求第三十三頁，共77頁。1.縫合均勻更重要；2.助手拉線無張力；3.縫合順序：先縫最困難(kùnnɑn)、最關鍵位置；4.內(nèi)膜修剪要到位；5.急診手術不挑戰(zhàn)極限，不追求完美，完全、穩(wěn)妥第一；6.A型夾層重點在近端。術中篇：主動脈外科操作(cāozuò)要點第三十四頁，共77頁。A1型夾層(jiācéng)、升主動脈瘤：升主動脈置換。A2型夾層(jiācéng)、累及竇部的升主動脈瘤：各種竇部成形、升主±竇部替換、瓣環(huán)交界懸吊、David。A3型夾層(jiācéng)、主動脈根部瘤：Bentall術。股動脈或腋動脈插管，右房置腔房二級管。鼻咽溫34度以下，室顫切開左右冠直接灌注HTK液。依據(jù)夾層(jiācéng)及動脈瘤根部累及情況選擇手術方式。升主替換：近端切開及縫合于竇管交界，測量竇管交界直徑以決定人工血管型號選擇，人工血管襯于內(nèi)膜，但應避免影響左右冠開口。竇部替換：以無冠竇為多，人工血管修剪成舌狀片伸入瓣竇，縫合緣位于瓣環(huán)，可適度縮縫，以起到局部縮主動脈瓣環(huán)，主動脈瓣對合更好。術中篇(zhōnɡpiān)：主動脈近端處理第三十五頁，共77頁。瓣環(huán)懸吊：夾層常剝及右無交界，可局部修剪后直接縫合，如不確切，交界處可自內(nèi)向外全層褥式縫合固定。Bentall：剪除瓣葉，二瓣化畸形鈣化嚴重清除鈣化斑時避免進入左室流出道和冠脈，可于左室流出道放小紗布，并局部沖洗。測量主瓣環(huán)直徑(zhíjìng)選擇帶瓣管道型號，間斷外翻褥式縫合，助手注意擺線及往下放墊片，并牽拉換瓣線暴露瓣環(huán)。左右冠移位明顯直接5-0全層縫合，助手此時用小神經(jīng)拉鉤將縫合線拉向助手側利于暴露，人工血管開口5-8mm，此時在左冠開口上方褥式縫合懸吊一針有利于左冠開口暴露，右冠開口位置注意將人工血管拉至最后吻合的位置比照開口。冠脈開口移位不明顯者可將左右冠游離成紐扣狀吻合或應用“城門洞”技術。術中篇(zhōnɡpiān)：主動脈近端處理第三十六頁，共77頁。術中篇(zhōnɡpiān)：主動脈近端處理：左冠移植第三十七頁，共77頁。Wheat：竇部正常(zhèngcháng)，AVR+升主置換。合并冠心病或冠脈受累：先做靜脈橋遠端吻合口，近端吻合口于瘤壁和人工血管打孔，將橋血管近端吻合于瘤壁+人工血管雙層開口位置?；?qū)㈧o脈橋近端吻合于頭臂動脈或人工血管。合并先心、瓣膜：同期處理。術中篇(zhōnɡpiān)：主動脈近端處理第三十八頁，共77頁。根據(jù)夾層及動脈瘤累及弓部及頭臂動脈情況行部分弓/頭臂血管置換，遠端吻合口處理方法：1.直接縫合：斜行阻斷無名和左頸總之間的弓部，縫合緣更長，利于吻合；2.開放吻合，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注。建立瘤壁-右房分流，在“V”字形分流底部應縫合嚴密，可多縫一部分心房組織(zǔzhī)?？蓪⒉糠钟曳勘谙蛏戏D(zhuǎn)形成分流腔壁的一部分。分流原則：1.通暢；2.無名靜脈也可做分流；3.也可用人工血管做分流。復溫，人工血管粗針頭排氣，灌注管持續(xù)倒吸排氣，復跳，停機，查看左右房壓，中和，拔管。止血，關胸。術中篇(zhōnɡpiān)：主動脈近端處理第三十九頁，共77頁。1.心包壓塞切開心包緩慢釋放積血，并棄除。心包靠右切開以保留部分心包做分流瘤壁，尤其對急性(jíxìng)夾層升主擴張不明顯者尤為重要。2.升主動脈及竇部置換后壁縫合完畢后注意拉緊線。3.近端手術完成后常規(guī)探查冠脈開口。4.升主、部分竇置換后可于人工血管內(nèi)注水觀察主動脈瓣反流情況。5.部分帶血心臟停跳液近端人工血管灌注觀察吻合口是否出血。6.在行Bentall/升主置換+孫氏手術時，升主兩段血管應該按照曲度拉伸修剪，近端少點，遠端四分支可多點，如復跳后成角扭曲，用3-0褥式帶氈片在扭曲處縫合塑形。7.夾層累及冠脈或術前CT片已顯示冠脈鈣化，術中停機困難，搭橋應積極。術中篇(zhōnɡpiān)：主動脈近端處理：術中要點第四十頁，共77頁。游離(yóulí)腋動脈套帶備用。開胸，游離(yóulí)頭臂動脈和弓部近端。肝素化，腋動脈+右房腔房二級管轉(zhuǎn)流。助手向右壓迫升主，游離(yóulí)左鎖骨下動脈及弓遠端。鼻咽溫<34度，阻斷升主，處理近端：Bentall/David/升主替換/Wheat，建立分流右側壁。鼻咽溫25度，阻斷頭臂動脈，腋動脈選擇性腦灌注。弓降部真腔置入術中支架血管，支架近端人工血管+四分支人工血管+左頸總與左鎖骨下之間的弓部全層縫合，從1點逆時針縫合至9點，換針縫合完畢打結。灌注分支供血恢復下半身循環(huán)，檢查遠端吻合口有否出血，可褥式加針縫合。吻合左頸總，還氧債后（靜脈血氧飽和度85%）復溫。吻合近端，復跳心臟。左鎖骨下近端縫閉+結扎（結扎時減停流量），吻合左鎖骨下。吻合無名動脈。溫度合適，停止灌注分支供血，縫閉+結扎。瘤壁+心包包裹建立分流前壁，輔助循環(huán)，停機，中和，止血，關胸。術中篇：弓部處理(chǔlǐ)：經(jīng)典孫氏第四十一頁，共77頁。孫氏手術仍適合于復雜弓部病變：術中支架、TEVAR術后弓部內(nèi)漏或斷裂、Bentall+SUN術后弓部嚴重內(nèi)漏、巨大弓部及弓降部動脈瘤。部分弓±頭臂動脈替換：阻斷無名動脈，在無名動脈和左頸總動脈之間阻斷主動脈。如果替換范圍更大，阻斷三支頭臂動脈，深低溫停循環(huán)。根據(jù)病變情況決定替換范圍。Enblock技術：島狀吻合，保留頭臂血管的全弓替換：弓前壁橫行切開，利用支架血管近端的2cm人工血管，剪開“>”字，或利用新型支架近端6cm人工血管開窗，島狀吻合左頸總和無名動脈，再與近端人工血管吻合，左鎖骨下做轉(zhuǎn)流。適用于頭臂血管無夾層、瘤變，非馬凡病人。復合手術：弓部去分支(fēnzhī)化，升主-頭臂血管轉(zhuǎn)流。適用于不適合外科手術的高風險患者。術中篇(zhōnɡpiān)：弓部處理第四十二頁，共77頁。術中篇：弓部處理(chǔlǐ)：保留頭臂血管的全弓替換術第四十三頁，共77頁。1.急性夾層可結扎無名靜脈，去除左側胸腺，更容易暴露弓部及頭臂動脈，不會增加腦梗概率，術后右側上肢及顏面會暫時性水腫。2.弓部術中支架血管型號選擇急診夾層一般為24*100mm，慢性夾層、弓及弓降部擴張明顯選用更大型號支架血管。新型支架近端人工血管可拉長至6cm。如慢性夾層弓及降部真腔小，支架置入困難，可剪除足夠長內(nèi)膜后置入支架。如勉強置入支架膨脹不良，上下肢存在壓差超過40mmHg、無尿或下肢缺血，可做腋股轉(zhuǎn)流等。3.遠端吻合口最好全層縫合，可將外膜往遠端翻折少許雙層外膜縫合，在小彎側縫合時加氈片，常規(guī)建立瘤壁-右房分流(fēnliú)。4.頭臂三支血管吻合時外套殘余細的人工血管與人工血管出瘤壁包繞處吻合，遠端超越吻合口，縫合或銀夾固定，止血更容易。5.TEVAR術后擬行剝離的A型夾層，鋼絲剪剪斷近端裸漏的裸支架部分，再向遠端置入支架血管。對于擔心支架誤入假腔以及降主遠端仍需置入支架的，可于股動脈真腔逆行置入導絲至弓部，沿導絲置入支架血管，復跳后造影，需要時即可在支架血管遠端置入覆膜支架。術中篇：弓部處理(chǔlǐ)：術中要點第四十四頁，共77頁。1.游離要充分，這點非常重要；2.遠端可以考慮雙腔供血；3.正確的腦保護策略：腋動脈±左頸總；4.注意遠端破口，避免(bìmiǎn)支架誤入假腔；5.慢性夾層降主擴張嚴重，真腔細小，植入支架要慎重。術中篇：弓部處理(chǔlǐ)：術中要點第四十五頁，共77頁。體外循環(huán)按深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注設置。游離腋動脈，弓部及頭臂血管。降溫過程中先做左頸總-左鎖骨下轉(zhuǎn)流。左頸總和左鎖骨下動脈之間斜形切開主動脈弓前壁，降主夾層(jiācéng)真腔置入支架血管，選擇標準：術前CTA左頸總對側弓部直徑稍小一型號。4-0全層縫合，尤其在弓頂部、小彎側容易內(nèi)漏，需要加氈墊片縫合。遠端及近端排氣，復跳，輔助循環(huán)，停機，中和，止血（可于弓部吻合口周圍縫合心包片一圈包裹），關胸。術中篇：術中支架(zhījià)：胸降主動脈直視術中支架(zhījià)植入術第四十六頁，共77頁。術前檢查入路血管有無狹窄扭曲，病變部位及累及范圍，瘤頸大小及長短，支架原則要封閉破口。股動脈穿刺，經(jīng)左腋動脈至左鎖骨下置入導絲定位。支架型號選擇為左鎖骨下動脈開口近端處主動脈弓直徑(zhíjìng)相符，最多超10%。支架近端一般至左鎖骨下開口遠端主動脈，如病變較長，可于支架遠端再植入支架。壁間血腫及潰瘍根據(jù)破口選擇位置。如近端鎖骨下受累，可支架封閉、轉(zhuǎn)流、開窗或應用煙囪技術。術中篇(zhōnɡpiān)：TEVAR第四十七頁，共77頁。雙腔氣管插管。右側臥位，S形體位。體外循環(huán)：1.低于30min，常溫阻斷。2.大于30min，股動脈股靜脈轉(zhuǎn)流或左心轉(zhuǎn)流，股動脈輸血。3.深低溫停循環(huán)（近端無法阻斷的）。第4-6肋間進胸（具體根據(jù)動脈瘤位置），在主動脈正常位置阻斷降主動脈，切開，縫閉上四對肋間動脈，清除(qīngchú)血栓，端端吻合人工血管與胸主近端，阻斷鉗移至人工血管，檢查近端吻合口是否出血，尤其是后壁。下端肋間動脈島狀吻合重建，人工血管與遠端胸主吻合，人工血管修剪時稍長，避免張力大造成出血。開放時會一過性低血壓，應加以補液及預防。止血，關胸。術中篇(zhōnɡpiān)：胸主動脈替換第四十八頁，共77頁。術中篇(zhōnɡpiān)：胸主動脈替換第四十九頁，共77頁。1.動脈瘤與肺部粘連不予分離，除非局部需要切開操作，肺部破裂將污染人工(réngōng)血管。結扎修補肺部損傷，局部消毒。2.慢性胸主動脈瘤局部血栓形成，肋間動脈回血良好，肋間動脈可不予重建。原則上8-12肋間動脈需要重建。3.主動脈縮窄要分離結扎降主側支，近端要切除狹窄環(huán)，將左鎖骨下稍微剪開斜口使近端吻合口更大，避免造成術后上下肢殘留壓差。4.吻合口在原來連續(xù)縫合基礎上可間斷褥式縫合一層有助于止血。術中篇：胸主動脈替換(tìhuàn)：術中要點第五十頁，共77頁。雙腔氣管插管，監(jiān)測上下肢血壓，腦脊液引流。胸腹聯(lián)合切口，4肋間+7肋間。股動靜脈轉(zhuǎn)流/左心轉(zhuǎn)流/深停。游離弓部、降主，上至左鎖骨下與左頸總之間弓部，下至左右髂總動脈。在左頸總與左鎖骨下動脈之間阻斷主動脈，阻斷左鎖骨下，胸主阻斷，四分支(fēnzhī)人工血管倒置與弓降部吻合。移動阻斷鉗至胸主人工血管。1.四分支(fēnzhī)人工血管：在膈肌水平或腹腔干近端阻斷主動脈，切開胸主，取出血栓，縫閉肋間動脈，下4對肋間動脈和2對腰動脈與四分支(fēnzhī)人工血管島狀吻合，或應用單分支(fēnzhī)血管與其吻合。阻斷腹主遠端，切開，縫閉腰動脈，腹腔干、腸系膜上、右腎動脈島狀吻合，左腎動脈用四分支(fēnzhī)單個分支(fēnzhī)吻合，余分支(fēnzhī)縫閉結扎，也可逐支吻合，但應注意避免分支(fēnzhī)血管過長及打折。阻斷左右髂動脈，腹主動脈遠端與四分支(fēnzhī)人工血管主干吻合。2.經(jīng)典方法：用直人工血管，胸腹相應動脈開口位置島狀吻合，遠端替換至左右髂開口前，能在一定程度上減少分支(fēnzhī)血管閉塞造成的臟器血供障礙。術中篇(zhōnɡpiān)：胸腹主動脈置換第五十一頁，共77頁。術中篇(zhōnɡpiān)：胸腹主動脈置換

第五十二頁，共77頁。升主動脈-三支頭臂動脈轉(zhuǎn)流：弓部去分支化。腋-腋轉(zhuǎn)流：左鎖骨下或無名動脈近端封閉。在常溫胸腹主動脈置換中，將四分支人工血管倒置，先于左髂動脈吻合建立旁路，分段阻斷后重建肋間及腹腔(fùqiāng)動脈。巨大胸降主動脈瘤、重度主動脈縮窄，行升主動脈至胸主、腹主、雙髂動脈轉(zhuǎn)流。雙側腋股轉(zhuǎn)流，腹主動脈曠置。術中篇：人工血管(xuèguǎn)轉(zhuǎn)流第五十三頁，共77頁。適應癥：腎下型腹主動脈瘤。術前注意檢查入路血管，常規(guī)支架或定制人字形支架。建立雙側股動脈軌道。放置支架，球囊擴張。造影觀察夾層、夾層動脈瘤閉合(bìhé)情況。術中篇(zhōnɡpiān)：EVAR第五十四頁，共77頁。插管方式選擇：1.股動靜脈插管。2.股動脈插管，右側胸膜外右房縫合包插腔房二級管，但應確認右房局部心包粘連沒有局部分層。左心引流管于右側胸膜外右上肺靜脈縫荷包插管。3.如心包腔粘連不明顯，常規(guī)位置插靜脈管及左心管。體外除顫貼膜，二氧化碳充填，擺動據(jù)開胸。心包外分離（打開(dǎkāi)右側胸腔，弓部游離血管在心包外），少分離夠用即可，升主分離能下阻斷鉗。HTK液。相應手術方式。止血關胸。術中篇(zhōnɡpiān)：二次手術第五十五頁，共77頁。二尖瓣修復成形是熱點，以退行性變的MI成形效果(xiàoguǒ)最理想，其基本技術是用成形環(huán)環(huán)縮瓣環(huán)，其他技術包括人工腱索、瓣葉折疊、矩形切除、緣對緣等。對于風濕性二尖瓣病變的修復效果(xiàoguǒ)不明確。瓣膜病同期房顫射頻消融也逐漸成為常規(guī)，尤其對于陣發(fā)性房顫、心房不大的病人效果(xiàoguǒ)佳。其衍生的技術包括微創(chuàng)的瓣膜修復+射頻消融。術中篇：瓣膜(bànmó)外科：二尖瓣第五十六頁，共77頁。David手術、脫垂交界的懸吊等技術能提高該類病人生存質(zhì)量。對于風心聯(lián)合瓣膜病，尤其是小瓣環(huán)的病人，首選應用環(huán)上瓣，但若必要應用瓣環(huán)擴大(kuòdà)。合并升主動脈臨界病變，應根據(jù)病因、主動脈直徑綜合決定選擇處理方式：替換、成形。術中篇(zhōnɡpiān)：瓣膜外科：主動脈瓣第五十七頁，共77頁。對于左心(zuǒxīn)系統(tǒng)瓣膜病合并三尖瓣瓣環(huán)擴大、肺動脈高壓，應用三尖瓣成形環(huán)行瓣環(huán)成形術是效果最佳的方式，能最大限度規(guī)避中遠期的二次三尖瓣手術。術中篇：瓣膜(bànmó)外科：三尖瓣第五十八頁，共77頁。1.術后及時發(fā)現(xiàn)，及時處理低灌注；2.充分注意異常(yìcháng)值；3.增加監(jiān)測手段，管理精細化。術后篇：術后總體治療(zhìliáo)原則第五十九頁，共77頁。1.開胸干凈，關胸迅速；2.建立固定的、適合自己的止血(zhǐxuè)順序；3.良好的止血(zhǐxuè)是建立在良好的縫合基礎上。術后篇：出血(chūxiě)：止血原則第六十頁，共77頁。1.全層電凝開胸；2.縫合可以多帶周圍組織及血管(xuèguǎn)外膜；3.近端Bentall或升主置換后應用帶血灌注液檢查有無出血，遠端吻合口全身恢復循環(huán)時檢查，如有出血，4-0長針帶氈墊片褥式縫合，建立分流；4.頭臂血管(xuèguǎn)用人工血管(xuèguǎn)包裹；5.結扎出血血管(xuèguǎn)、淋巴管、胸導管、脂肪組織，劍突處小血管(xuèguǎn)縫扎；6.反復小紗布壓迫止血+內(nèi)外反復止血+隔離止血，必要時熱鹽水紗布壓迫止血；7.穿鋼絲時推開縱膈胸膜，檢查鋼絲針眼，必要時貫穿縫合；8.止血材料：生物蛋白膠、纖維蛋白原、凝血酶源復合物、血漿血小板、7因子。9.血栓彈力圖。人工血管(xuèguǎn)選擇Hemashield>Vascular>Intergard；帶瓣管道選擇STJ>Metronic（ATS），滲血少。術后篇：出血：全程(quánchéng)止血法第六十一頁，共77頁。吻合口內(nèi)漏原因：1.急性夾層組織水腫(shuǐzhǒng)；2.縫線未拉緊；3.未全層縫合；4.支架貼覆不好；5.感染。預防及處理：1.術中全層縫合，仔細處理夾層內(nèi)膜，拉緊縫線；2.滲血經(jīng)分流口進入右房，無血流動力學意義者觀察；3.內(nèi)漏原則上需要再次手術。術后篇：內(nèi)漏第六十二頁，共77頁。普通感染：1.無菌操作；2.盡早拔除各類插管導管；3.病原學培養(yǎng)，敏感抗生素應用。人工血管或支架感染：1.術中污染：加強無菌原則和觀念；2.血培養(yǎng)，敏感抗生素應用；3.做血管轉(zhuǎn)流，盡量去除感染灶，徹底清創(chuàng)，通暢引流，盡量不做原位血管置換。其他方法：人工血管抗生素（利福平）浸泡或銀離子涂層(túcénɡ)人工血管、同種異體血管置換，大網(wǎng)膜包裹。術后篇：感染(gǎnrǎn)第六十三頁，共77頁。激素、甘露醇應用至清醒。譫妄適度鎮(zhèn)靜，術后可應用抗焦慮等藥物。昏迷及時(jíshí)CT評估：腦出血or腦梗塞。截癱：腦脊液引流（3-7d，10mmHg）；激素及營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物應用；抗凝減慢降主假腔血栓形成。術后篇：神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)并發(fā)癥第六十四頁，共77頁。原因(yuányīn)：肥胖病人；夾層炎癥；深低溫停循環(huán)；術后肺炎。處理：1.術中超濾；2.應用烏司他丁、甲強龍等抗炎治療；3.必要時無創(chuàng)呼吸機應用；4.加強肺炎控制，呼吸功能訓練。術后篇：低氧血癥第六十五頁，共77頁。切口愈合不良：發(fā)生率2%--10%不等。原因：大體重、肥胖、手術時間(shíjiān)長、術后短暫營養(yǎng)差、連續(xù)縫合、腹股溝易污染。臨床表現(xiàn)：切口脂肪液化居多，有胸骨哆開，縱膈感染，股動脈有淋巴漏。預防及處理：1.縫合方法：原則：縫合嚴密，不留殘腔，減少異物。兩層間斷縫合：肌肉+部分脂肪間斷縫合，注意帶骨膜；皮層+脂肪層深挖間斷縫合。2.股動脈切口局部淋巴結及淋巴管結扎。3.及時發(fā)現(xiàn)通暢引流。4.剪除愈合不良組織，用負壓吸引裝置。5.清創(chuàng)縫合。6.加強營養(yǎng)，打緊胸帶。術后篇：切口(qiēkǒu)處理第六十六頁，共77頁。1.術前腎臟基礎疾?。耗I囊腫多囊腫，慢性腎功能衰竭，術后CRRT，出院后定期血濾，腎功能沒有(méiyǒu)可復性。2.術前腎臟假腔供血，術后腎衰，CTA或腎臟超聲了解腎臟灌注，必要時介入支架開通腎動脈是挽救腎臟功能的一個手段，如血供尚可，多次CRRT后預后尚好。3.腎臟真腔供血，低灌注、缺血缺氧、藥物因素引起急性腎功能不全，腎小球上皮細胞壞死，CRRT等待4周，預后好，大部分可復。術后篇：腎功能衰竭(shuāijié)第六十七頁，共77頁。病因：1.既往胃炎胃潰瘍病史(bìnɡshǐ)；2.胃腸道缺血缺氧；3.應激潰瘍。治療：1.禁食水，胃內(nèi)冰鹽水及止血藥物；2.PPI，生長抑素；3.胃鏡下止血及超選擇性胃腸動脈栓塞，對于明確潰瘍蝕破動脈的效果好，對于彌漫性出血效果差。術后篇：消化道出血(chūxiě)第六十八頁，共77頁。頭臂血管：癥狀：頭暈腦部缺血。原因：殘余夾層。治療：可用8mm人工血管做腋-頸轉(zhuǎn)流。頭臂血管放支架理論可行，但實施困難。腹腔臟器(zānɡqì)：癥狀：腹脹、便血。原因：夾層內(nèi)膜片飄擺、假腔供血、局部血栓等。治療：支架、內(nèi)膜開窗等。髂動脈：股股轉(zhuǎn)流。術后篇：灌注(guànzhù)不良