輪狀病毒腸炎患兒的治療和護(hù)理

第十五講輪狀病毒腸炎患兒的治療和護(hù)理福建省立醫(yī)院南院陳麗霞輪狀病毒腸炎，好發(fā)于秋冬季節(jié)，起病急、傳染性強(qiáng)，因此又被稱為秋季腹瀉或秋泄。主要由輪狀病毒(rotavirus,RV)感染引起急性腸胃炎，進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉癥狀。而RV也是導(dǎo)致嬰幼兒急性腹瀉病的最常見病原體。一、病因及流行病學(xué)RV屬于呼腸病毒科輪狀病毒屬，無包膜雙鏈核糖核酸RNA病毒。根據(jù)內(nèi)層衣殼蛋白VP6的血清型，將RV分為A?J群。目前已知A、B、C和H群RV可導(dǎo)致人類腹瀉的發(fā)生。其中A群RV是5歲以下兒童急性腹瀉最為常見的病原體。RV主要通過糞-□傳播、接觸傳播，也可通過呼吸道傳播，人是唯一的傳染源，病毒僅隨糞便排出體外。從發(fā)生腹瀉前2天已開始通過糞便排出大量病毒，在出現(xiàn)癥狀后10天仍可持續(xù)排毒。輪狀病毒“很堅(jiān)強(qiáng)”，其對外界環(huán)境抵抗力比較強(qiáng)，耐熱，室溫下能存活7個(gè)月，5CTC加熱1小時(shí)，病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)無變化，在-2CTC的環(huán)境中亦可以長期存活，加之它很難被胃酸破壞，所以易引起傳播。5歲以下兒童為易感人群，6?24月齡患兒為重癥輪狀病毒腸炎的發(fā)病高峰人群。因此，5歲以下，尤其是2歲以下兒童要注意RV感染的預(yù)防。隨著輪狀病毒疫苗的接種，目前輪狀病毒感染的發(fā)病率已經(jīng)大大降低了。二、發(fā)病機(jī)制病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞上復(fù)制,使小腸絨毛細(xì)胞受損，受累的腸粘膜上皮細(xì)胞脫落而遺留不規(guī)則的裸露病變，導(dǎo)致小腸黏膜和重吸收水、電解質(zhì)能力下降，腸液在腸腔內(nèi)大量聚集而引起腹瀉；同時(shí)，發(fā)生病變的腸粘膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足且活性低，是腸腔內(nèi)的糖類消化不完全并被腸道內(nèi)細(xì)菌分解成小分子的短鏈有機(jī)酸，使腸腔的滲透壓增高；微絨毛破壞亦造成載體減少，上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，進(jìn)一步造成水和電解質(zhì)的喪失，從而加重腹瀉。三、臨床表現(xiàn)輪狀病毒腸炎的潛伏期為1?3天。起病急，首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為惡心、嘔吐，可伴有發(fā)熱（多為中低熱），少數(shù)患兒體溫會超過39℃O隨后出現(xiàn)腹瀉，為水樣便或蛋花樣便，大便偶有黏液，無腥臭味，每天數(shù)次至數(shù)十次不等。嘔吐和發(fā)熱癥狀可持續(xù)1?3天。病程一般為3?8天。若繼發(fā)雙糖酶缺乏（主要是乳糖酶），腹瀉時(shí)間可延長。免疫功能低下患兒感染后可發(fā)生慢性輪狀病毒腸炎，嚴(yán)重者可發(fā)展為全身感染。并發(fā)癥主要包括脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒、心肌炎、肺炎、驚厥。嚴(yán)重嘔吐和腹瀉的患兒因脫水出現(xiàn)尿量減少、哭泣時(shí)沒有眼淚、口舌干燥、眼窩凹陷、囪門下陷、皮膚張力降低、精神萎靡、嗜睡、軟弱無力等表現(xiàn)，從而引起代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，有導(dǎo)致患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。、診斷嬰幼兒秋冬季出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐及水樣便腹瀉等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合糞便RV抗原檢測陽性即可明確診斷。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)和分類多正常。糞便常規(guī)可見大便稀水狀，偶可見少許白細(xì)胞。五、治療目前尚無特效的抗RV治療措施。治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。1.根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，以口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（1）ORS：適用于預(yù)防脫水或糾正輕、中度脫水。無脫水癥狀時(shí)，每次水樣便后補(bǔ)充（<6個(gè)月50ml；6個(gè)月?2歲100ml；2?10歲150ml；>10歲按需補(bǔ)充），直到嘔吐和腹瀉停止;輕、中度脫水推薦0RS劑量二體重（kg）X（50?75）,4h內(nèi)服完。4h后根據(jù)脫水程度再選擇合適的療法。（2）靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水患兒，具體為：1）以2：1等張液靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循環(huán)和腎臟功能，擴(kuò)容后根據(jù)脈搏，灌注和精神狀態(tài)重新評估脫水情況。2）如仍處于休克狀態(tài)，則可重復(fù)使用等張液靜脈推注或快速滴注1?2次，然后根據(jù)脫水性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)姆桨福ǖ葷B性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液）繼續(xù)靜脈滴注補(bǔ)充累積損失量，先補(bǔ)2/3量；一旦患兒可以口服ORS,則即給予口服補(bǔ)液。.對癥治療：高熱時(shí)盡量物理降溫或使用小劑量退熱劑。適當(dāng)選取胃腸黏膜保護(hù)劑以吸附病原體和毒素，增強(qiáng)腸道屏障功能，組織病原體的攻擊，如蒙脫石散，可縮短腹瀉病程，減少排便量，提高治愈率。補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可遵囑補(bǔ)鈣、鎂處理。腹脹明顯者予肛管排氣。.補(bǔ)鋅：世界衛(wèi)生組織（WHO）指出鋅補(bǔ)充劑可以降低腹瀉的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，減少腹瀉的復(fù)發(fā)。在鋅缺乏地區(qū)腹瀉患兒、營養(yǎng)不良患兒需補(bǔ)充鋅，6月齡以下患兒補(bǔ)充鋅元素10mg/d,6月齡及以上20mg/d,療程10?14d。20mg鋅元素相當(dāng)于lOOmg硫酸鋅或140mg葡萄糖酸鋅。六、護(hù)理.一般護(hù)理：消化道隔離至腹瀉緩解，與其他病種患兒分室收治，護(hù)理患兒前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，以預(yù)防交叉感染。.飲食療法：限制飲食過嚴(yán)或禁食過久可造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，造成患兒病情遷延不愈而影響生長發(fā)育，故應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食，滿足生理需要，縮短病程，促進(jìn)康復(fù)。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)該

繼續(xù)哺乳，酌情減少哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時(shí)間，暫停添加新輔食。配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)在補(bǔ)充足夠水分以滿足能量和營養(yǎng)的前提下選擇無乳糖或低乳糖配方奶粉繼續(xù)喂養(yǎng)；嘔吐嚴(yán)重者，可根據(jù)患兒的年齡和飲食習(xí)慣，補(bǔ)液治療后4?6h盡快恢復(fù)飲食，以緩解感染所致胃腸道上皮通透性的改變，縮短疾病病程和改善患兒營養(yǎng)狀況；對于年齡稍長的兒童，飲食可不受限制，包括谷物、肉類、酸奶、水果和蔬菜。但應(yīng)根據(jù)情況從流質(zhì)開始，視腹瀉改善情況，逐步過渡到正常飲食。主要目的是保證足夠的能量攝入。不推薦高濃度單糖飲食，包括碳酸飲料、果凍、罐裝果汁、甜點(diǎn)和其他含糖飲料以及高脂肪食物。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的正常飲食，可每日加餐1次，共2周。.皮膚護(hù)理：嬰幼兒皮膚長期受尿液、糞便刺激、摩擦可導(dǎo)致尿布皮炎，出現(xiàn)皮膚潮紅、斑丘疹或皰疹，甚至破潰糜爛。護(hù)理患兒時(shí)應(yīng)選用吸水性強(qiáng)、透氣性好、柔軟綿質(zhì)紙尿褲，勤更換；每次大便后溫水清潔臀部皮膚并吸干，隨即局部皮膚涂糅酸軟膏或氧化鋅油劑，涂抹厚度以一元硬幣厚度為佳。每日清潔臀部皮膚時(shí)，要注意從前往后擦拭，預(yù)防上行性尿路感染。適當(dāng)暴露臀部皮膚,可予局部日光浴，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。適當(dāng)暴露臀部皮膚,可予局部日光浴，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。.病情觀察：（1）監(jiān)測生命體征，予對癥處理，如體溫過高，應(yīng)給患兒多飲水，并遵囑予以降溫。（2）密切觀察大便情況，連續(xù)動態(tài)記錄大便次數(shù)、性狀、量、顏色、氣味，為治療提供可靠依據(jù)。（3）觀察并發(fā)癥情況，如脫水情況、代謝性酸中毒表現(xiàn)、電解質(zhì)情況、驚厥情況等，如有異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)生協(xié)助處理。5.健康指導(dǎo)（1）向家長解釋輪狀病毒腸炎的病因、潛在并發(fā)癥、治療等相關(guān)知識，消除家屬不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助穩(wěn)定患兒情緒。（2）向家長強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生及調(diào)整飲食的重要性，指導(dǎo)家長做好手衛(wèi)生及患兒的飲食調(diào)整。（3）指導(dǎo)家長配置和使用ORS溶液，注意要少量多次飲用。七、預(yù)防患過輪狀病毒后，身體一般會在感染后產(chǎn)生一定的免疫力，但一般免疫力維持時(shí)間不長，可能再次感染，因此依然要注意衛(wèi)生，增強(qiáng)抵抗力，防范再感染。RV疫苗是預(yù)防輪狀病毒腸炎最有效的手段。此外，腹瀉的綜合預(yù)防如母乳喂養(yǎng)、改善衛(wèi)生環(huán)境等也是預(yù)防輪狀病毒腸炎的重要措施。.合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，正確添加輔食，避免在寒冬或夏季斷奶。人工喂養(yǎng)兒要選擇合適的代乳品。.養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，促前、便后流動水洗手，勤剪指甲，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生、乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具等的定期消毒。.適當(dāng)戶外活動，強(qiáng)壯體格，注意根據(jù)氣候情況增減衣物,避免受涼或過熱。.根據(jù)輪狀病毒流行季節(jié)，2個(gè)月至3歲嬰幼兒建議盡早接種輪狀病毒疫苗，以提供保護(hù)。附單項(xiàng)選擇題.下列不是輪狀病毒的傳播途徑的是（D）A.呼吸道傳播 B.接觸傳播C.糞-口傳播 D.蟲媒傳播.下列關(guān)于輪狀病毒的描述，錯(cuò)誤的是（C）A.無包膜雙鏈核糖核酸RNA病毒B.人是唯一的傳染源C.對外界環(huán)境抵抗力弱D.5歲以下兒童為易感人群3.下列關(guān)于輪狀病毒腸炎臨床表現(xiàn)的描述，不正確的是（A）A.起病急，首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為腹瀉。B.腹瀉為水樣便或蛋花樣便。C.大便偶有黏液，無腥臭味。D.病程一般為3?8天。.輪狀病毒腸炎的并發(fā)癥主要包括(D)A.脫水、驚厥 B.電解質(zhì)紊亂和酸中毒C.心肌炎、肺炎 D.以上都是.關(guān)于輪狀病毒腸炎治療原則的描述，錯(cuò)誤的是(C)A.調(diào)整飲食B.預(yù)防和糾正脫水C.合理用藥，積極抗病毒治療D.加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥6.下列關(guān)于輪狀病毒腸炎治療的描述，錯(cuò)誤的是(B)A.靜脈補(bǔ)液適用于中、重度脫水患兒B.ORS僅適用于預(yù)防脫水C.應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液方案D.休克糾正后，一旦患兒可以口服ORS,則即給予口服補(bǔ)液。.下列關(guān)于輪狀病毒腸炎治療的描述，正確的是(D)A.適當(dāng)選取胃腸黏膜保護(hù)劑，如蒙脫石散。B,出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可遵囑補(bǔ)鈣、鎂處理。C.腹脹明顯者予肛管排氣。D.以上都是.下列關(guān)于輪狀病毒腸炎護(hù)理的描述，錯(cuò)誤的是(B)A.消化道隔離至腹瀉緩解。B.尿布皮炎兒局部皮膚涂氧化鋅油劑時(shí)，涂抹宜薄層為佳。C.尿布皮炎患兒每日適當(dāng)暴露臀部皮膚。D.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，以預(yù)防交叉感