ACOG臨床指南子癇前期和子癇的診斷和處理

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1ACOG臨床指南_子癇前期和子癇的診療和解決ACOG臨床指南——子癇前期與子癇的診療與解決在美國，妊娠高血壓發(fā)病率約12-22%，它也是%孕產(chǎn)婦死亡的因素。但是這些疾病的命名和分類不明確。這份公示僅提供妊娠期高血壓?。ㄗ影B前期與子癇）及多個有關并發(fā)癥診療與管理的指南。慢性高血壓已另外討論。背景定義全國高血壓項目工作組(下面稱工作組)建議用“妊娠期高血壓病”替代“妊娠引發(fā)的高血壓”來描述妊娠20周后血壓升高不伴尿蛋白升高，且產(chǎn)后血壓正常的病例。根據(jù)工作組設定的原則，血壓正常的女性孕20周后收縮壓不不大于等于140mmHg，舒張壓不不大于等于90mmHg定義為妊娠期高血壓。15%妊娠期高血壓將進展為子癇前期或子癇。

子癇前期是高血壓、蛋白尿，并可能隨著多個其它體征、癥狀，如水腫，視覺障礙，頭痛及上腹部疼痛的綜合征。實驗室異常涉及，溶血、肝酶升高和血小板數(shù)減少(HELLP綜合征)。HELLP綜合征患者伴或不伴蛋白尿。蛋白尿定義為24小時尿蛋白不不大于等于，相稱于隨機尿蛋白(+)?？騼?nèi)是子癇前期的診療原則。(診療子癇前期的原則：妊娠20周后初次出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥24h。子癇前期是妊娠特有的綜合征，普通發(fā)生在孕20周后；數(shù)據(jù)來自全國高血壓教育項目工作組有關妊娠期高血壓的報告)。盡管未經(jīng)研究證明且存在其它定義，但是諸多醫(yī)生普通使用這些原則診療子癇前期。實驗設計也頻繁地使用這些診療原則?？騼?nèi)是重度子癇前期的定義(下列原則最少一條符合可診療為重度子癇前期：臥床休息患者間隔6小時兩次收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg；蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白；少尿：24小時尿量＜500ml；大腦或視覺障礙；肺水腫或發(fā)紺；上腹部或右上腹疼痛；肝功效受損；血小板減少；胎兒生長受限)。

過去預示可能發(fā)生子癇前期的高血壓定義為患者血壓較基礎血壓升高30/15mmHg；然而它不是預測妊娠結局的良好指標。所謂的“30-15規(guī)則”不是工作組設定的子癇前期診療原則的一部分。然而據(jù)工作組所述，孕婦血壓較基礎升高30/15mmHg，需親密監(jiān)測。子癇定義為子癇前期孕婦新發(fā)抽搐。除了子癇其它抽搐的因素涉及，動靜脈畸形出血、動脈瘤破裂、特發(fā)性癲癇。產(chǎn)后48-72小時后來新發(fā)抽搐病例其它因素的可能性更大。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期的診療原則涉及，孕20周前高血壓女性新發(fā)蛋白尿，早孕期蛋白尿忽然增加，血壓迅忽然升高，或進展為HELLP綜合征。慢性高血壓女性出現(xiàn)頭痛，scotomata，或者上腹部痛也可能是慢性高血壓合并子癇前期。流行病學和高危因素子癇前期確切的發(fā)病率未知，但是有報道大概5-8%。子癇前期是初產(chǎn)婦的重要疾病。其它危險因素涉及，多胎妊娠，子癇前期病史，慢性高血壓，妊娠期糖尿病，血管結締組織疾病，腎病，抗磷脂抗體綜合征，肥胖，35歲以上，非裔美國人。盡管數(shù)據(jù)提示子癇前期發(fā)病傾向有基礎，但基因和環(huán)境因素對子癇前期的風險和發(fā)生率的影響不確切。血栓傾向的女性也可能有子癇前期的遺傳易感性。病理生理學盡管諸多文獻集中在胎盤滋養(yǎng)層侵入程度，但子癇前期的病因仍不明。子癇前期胎盤滋養(yǎng)層侵入不完全。并且，高血壓的程度可能與滋養(yǎng)層侵入程度有關。子癇前期也可能與免疫反映明顯變化有關。血管變化除了高血壓，血液濃縮是重要的血管變化，由于子癇前期-子癇孕婦不會出現(xiàn)正常妊娠期容量過多的狀態(tài)。血管反映性變化可能是前列腺素介導的。多個血管活性因子互相作用，如前列環(huán)素(血管舒張劑)，血栓素A2(血管收縮蛋白)，內(nèi)皮素(血管收縮蛋白)，氮氧化物(血管收縮蛋白)造成子癇前期另一病理生理變化：血管強烈痙攣。血管痙攣和隨即的血液濃縮相伴發(fā)生血管內(nèi)的空間收縮。由于毛細血管滲漏和膠體滲入壓減少普通與這種綜合征有關，主動補液治療擴張血管內(nèi)容量可能造成肺毛細血管楔壓升高甚至肺水腫。有創(chuàng)血流動力監(jiān)測子癇前期孕婦的研究發(fā)現(xiàn)主動靜脈補液治療前肌力過分的心室功效和低肺毛細血管鍥壓。然而，主動補液治療后肺毛細血管楔壓明顯升高超出正常水平。血液變化子癇前期孕婦，特別當重度子癇前期時，可能出現(xiàn)多個血液變化。盡管病因不明，但是血小板減少和溶血可能成為HEELLP綜合征的一部分同時發(fā)生。解讀重度子癇前期時紅細胞壓積應當考慮溶血或血液濃縮或兩者同時發(fā)生。這樣，紅細胞壓積水平可能由于溶血非常低，或者繼發(fā)于無溶血的血液濃縮非常高。紅細胞高度濃縮時出現(xiàn)乳酸脫氫酶。血清乳酸脫氫酶不成比例升高是溶血的征兆。肝臟變化重度子癇前期孕婦肝功效可能明顯變化。丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶可能升高。特別出現(xiàn)溶血時，可能發(fā)生高膽紅素血癥。肝臟出血普通體現(xiàn)為包膜下血腫，特別是子癇前期孕婦出現(xiàn)上腹痛時。病死率高的肝破裂非常罕見。HELLP綜合征重度子癇前期孕婦累及肝可能發(fā)展為HELLP綜合征。在一項研究中重度子癇前期孕婦HELLP綜合征發(fā)生率約20%。重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征則不良妊娠結局的風險增加，如胎盤早剝，腎臟衰竭，肝包膜下血腫，重復子癇前期，早產(chǎn)，甚至胎兒或孕婦死亡。神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)子癇造成孕產(chǎn)婦死亡普通與顱內(nèi)出血有關。即使不常見，但是短暫失明(持續(xù)數(shù)小時至1周)也可能隨著重度子癇前期和子癇。其它神經(jīng)系統(tǒng)異常涉及頭痛，視物含糊，scotomata，和反射亢進。腎臟變化子癇前期，特別是病情嚴重的孕婦，由于血管痙攣不會出現(xiàn)正常妊娠對應的腎小球濾過率、腎血流量增多和血清肌酐減少。少尿，普通(盡管武斷)定義為24小時尿少于500ml，也可能繼發(fā)于血液濃縮和腎血流量減少。很罕見，持續(xù)尿少可能反映急性腎小管壞死，并可能造成急性腎臟衰竭。胎兒變化由于子宮胎盤血流損傷或者胎盤梗塞，子癇前期異常也可能發(fā)生在胎兒胎盤面。這些涉及胎兒宮內(nèi)生長受限，羊水過少，胎盤早剝和不可靠分娩前監(jiān)護。臨床考慮和建議存在有效的辦法識別有子癇前期風險的孕婦嗎

沒有單獨、可靠、經(jīng)濟的子癇前期的篩查實驗。尿酸是最慣用的實驗之一，但是陽性預測值只有33%，且預測子癇前期的作用未經(jīng)證明。多普勒子宮動脈流速測定不是篩查低危子癇前期女性的實驗。如何測量血壓？

據(jù)工作組述，收縮壓是聲音消失時的血壓(Korotkoff階段V)。為了減少不精確的讀數(shù)，應當使用適宜大小的袖帶(長度是上臂周長倍或者氣囊袖帶包繞上臂80%及以上)?；颊邞斝菹?0分鐘以上后直立位測量血壓。住院患者能夠坐位或左側臥位，上臂位于心臟水平測量血壓。患者測量前30分鐘內(nèi)不能吸煙或飲用咖啡。盡管能夠使用通過校準的電子儀器，但是由于水銀血壓計是最精確的儀器因此更加好。子癇前期的最佳解決辦法

子癇前期患者決定終止妊娠時必須權衡孕婦和胎兒的風險。若早產(chǎn)孕婦僅輕度子癇前期能夠繼續(xù)觀察。治療涉及胎兒和孕婦評定。沒有隨機實驗擬定最佳的胎兒評定實驗。工作組推薦每七天無應激實驗，生物物理評分，或兩者同時進行，并根據(jù)孕婦的病情必要時重復?？梢商簩m內(nèi)生長受限或羊水過少推薦每七天兩次。每日評定胎動證明也有效。工作組也推薦每3周超聲檢查評定胎兒生長和羊水量。孕婦評定重要涉及子癇前期加劇時的評定頻率。初步檢查涉及評定血小板，肝酶，腎功效，12或24小時尿蛋白。無進展的輕度子癇前期，可每七天復查。如果可疑病情進展，應盡快復查。最佳在三級醫(yī)院解決足月尚早的重度子癇前期孕婦或者咨詢經(jīng)培訓，有經(jīng)驗，有能力解決高危妊娠的婦產(chǎn)科醫(yī)生，如母胎醫(yī)學亞?？漆t(yī)師。根據(jù)嚴重程度和病情進展狀況有必要每日實驗室評定和胎兒監(jiān)護。沒有大樣本臨床研究比較HELLP綜合征保守和主動解決?？紤]到此并發(fā)癥的嚴重性，不管多大孕周的HRLLP綜合征孕婦終止妊娠都是合理的。32周前HELLP綜合征孕婦只能在三級醫(yī)療中心或在有適宜保護方法和有知情同意的部分隨機臨床實驗中進行期待治療。子癇前期孕婦能夠門診管理嗎

根據(jù)工作組：住院治療是新發(fā)子癇前期孕婦的初步建議。持續(xù)評定孕婦和胎兒狀況后，根據(jù)初步評定繼續(xù)住院，或在日間病房，或在家進行隨即的管理。孕期長久住院能夠快速干預暴發(fā)性進展的高血壓危象，子癇，或胎盤早剝。依從性好的輕度子癇前期孕婦這些并發(fā)癥罕見。通過評定能夠選擇家中動態(tài)管理或者日間病房隨診監(jiān)測足月尚早的輕度妊娠期高血壓或子癇前期。許多觀察性隨機研究建議適宜的孕婦動態(tài)管理。如果選擇日間病房或家中隨診，應當涉及母胎評定頻率和接觸醫(yī)療服務提供者的方式(accessto)。如果實驗室成果，癥狀，臨床體征診療子癇前期加重需要住院治療。依從性困難涉及交通障礙，明顯病情進展的癥狀，或者重度子癇前期的孕婦應當住院。藥品治療對產(chǎn)程中和分娩時子癇前期孕婦有利嗎

產(chǎn)程中和分娩時子癇前期孕婦管理的兩個重要目的是避免抽搐或子癇和控制血壓。盡管防止性使用硫酸鎂避免輕度子癇前期或妊娠期高血壓病孕婦抽搐的意見不一致，但是某些重要的證據(jù)證明硫酸鎂對重度子癇前期和子癇孕婦有效。一項納入822位重度子癇前期孕婦(699評定過)接受靜脈滴注硫酸鎂或安慰劑的隨機對照實驗報告硫酸鎂組345孕婦中1例子癇%)，安慰劑組340孕婦中11例%)，(RR，；95%CI，；P=(45)。一篇有關子癇前期或子癇孕婦硫酸鎂治療的綜述納入19項隨機對照實驗，5項回想性研究，和8項觀察性研究。子癇孕婦的隨機對照實驗中935位接受苯妥英或地西泮的孕婦23%重復抽搐，相比較932位接受硫酸鎂的孕婦只有%。重度子癇前期孕婦隨機實驗，793位降壓治療中%發(fā)生抽搐，相比較硫酸鎂治療孕婦只有%。因此，這些數(shù)據(jù)支持重度子癇前期或子癇孕婦使用硫酸鎂防止抽搐。

盡管沒有大樣本隨機臨床實驗比較安慰劑治療，普通舒張壓≥105-110mmHg時推薦抗高血壓治療。胼屈嗪和拉貝洛爾是降壓最慣用的兩種試劑。(見框內(nèi))胼屈嗪：每15-20分鐘靜脈給藥5-10mg直到獲得滿意反映。拉貝洛爾：20mg經(jīng)脈快速點滴，若10分鐘內(nèi)無效再予40mg；然后，每10分鐘給藥80mg直到最大劑量220mg。子癇前期孕婦最佳分娩方式

輕度子癇前期，足月陰道分娩最佳。沒有隨機臨床實驗評定重度子癇前期或子癇孕婦的分娩方式。兩項比較尚未足月重度子癇前期引產(chǎn)和剖腹產(chǎn)的回想性研究認為引產(chǎn)更加好并且不影響低體重兒。剖腹產(chǎn)應當遵照個體化原則。子癇前期孕婦產(chǎn)時和分娩時麻醉禁忌癥過去中麻醉技術改善，對產(chǎn)時和分娩中的重度子癇前期和子癇孕婦來說，局部麻醉最佳。再次分析國立小朋友健康和人類發(fā)展的母胎醫(yī)學網(wǎng)絡的低劑量阿司匹林實驗報道剖宮產(chǎn)率增加，肺水腫，腎衰竭和硬膜外麻醉無關。并且，全身麻醉比局部麻醉的風險更大。然而，由于潛在的出血并發(fā)癥，凝血異常是局部麻醉的禁忌癥。如何解決子癇

子癇孕婦需要快速干預。當孕婦子癇發(fā)作時需要藥品鎮(zhèn)靜。首先，靜脈或肌注硫酸鎂控制抽搐和避免重復很重要。協(xié)定之一是4-6g負荷劑量溶解于100ml液體靜脈點滴15-20分鐘后予2g/h靜脈持續(xù)滴注。孕婦血壓≥105-110mmHg應當予降血壓藥。子癇患者應當及時分娩。子癇發(fā)作時常出現(xiàn)胎兒心動過緩；普通，孕婦治療后能緩和，不一定剖宮產(chǎn)。一旦患者平穩(wěn)，分娩方式應部分根據(jù)孕周，胎兒狀況，和骨盆測量成果等因素。需要有創(chuàng)血流動力監(jiān)測嗎

大部分重度子癇前期或子癇孕婦解決不需要有創(chuàng)血流動力監(jiān)測。一篇17例子癇孕婦的綜述報道肺動脈楔壓有助于臨床決策。然而，沒有隨機實驗支持重度子癇前期孕婦需常規(guī)使用。有創(chuàng)血流動力監(jiān)測可能有助于合并嚴重心臟疾病、腎病、頑固性高血壓、尿少、或肺水腫的子癇前期孕婦。子癇前期能防止嗎

過去數(shù)十年中許多產(chǎn)科研究致力于發(fā)現(xiàn)子癇前期和子癇的防止辦法。近來的研究集中在低劑量阿司匹林，鈣劑補充和抗氧化治療。大部分證據(jù)支持低劑量阿司匹林治療oflittle，ifany，有助于防止低危孕婦的子癇前期。盡管存在有關使用鈣劑補充防止子癇前期的爭論，但是大型隨機對照實驗提示有益處。近來證明每天服用1000mg維生素C和400mg維生素E的抗氧化治療能夠防止子癇前期。這些成果需要更大樣本量的隨機實驗證明?？偨Y建議：下列建議基于確實的和一致的循證證據(jù)(A級)：硫酸鎂應當被用來防止和治療抽搐的重度子癇前期或子癇孕婦。如果需要麻醉，應當使用局部麻醉或神經(jīng)軸阻滯麻醉。由于沒有凝血異常的重度子癇前期孕婦的產(chǎn)時解決更有效和安全。低劑量阿司匹林未證明能夠避免低危孕婦子癇前期，因此不推薦。每日鈣劑補充未證明能夠避免子癇前期，因此不推薦。下列建議基于有限的和不一致的循證證據(jù)：最佳在三級醫(yī)院解決足月尚早的重度子癇前期孕婦或者咨詢經(jīng)培訓，有經(jīng)驗，有能力解決高危妊娠的婦產(chǎn)科醫(yī)生，如母胎醫(yī)學亞專科醫(yī)師。醫(yī)師應當意識到解決子癇前期孕婦中盡管多個實驗室檢查都很有用，但