外科課件：膽道疾病完整版

膽道疾病BiliaryTractDisease大綱要求掌握膽石癥的各種臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則掌握急性化膿梗阻性膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則第一節(jié)解剖和生理

AnatomyandPhysiology

膽道系統(tǒng)構(gòu)成肝內(nèi)膽管肝外膽管左右肝管和肝總管膽總管膽囊和膽囊管肝內(nèi)膽管啟程：毛細(xì)膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管肝內(nèi)部分的左右肝管Glisson鞘膽管分級(jí)Ⅰ級(jí)膽管：左右肝管Ⅱ級(jí)膽管：肝葉膽管：左內(nèi)、左外、右前、右后葉膽管Ⅲ級(jí)膽管：肝段膽管（8段）肝外膽道左右肝管和肝總管左肝管細(xì)長(zhǎng)(2.5-4cm)，90右肝管粗短(1-3cm)，150肝總管(3cm)，0.4-0.6cm膽總管膽囊和膽囊管

膽總管膽總管(CommonBileDuct，CBD)：肝總管與膽囊管匯合成膽總管。長(zhǎng)7～9cm，直徑0.6～0.8cm。直徑大于1cm為異常分四段：十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段80%-90%的膽總管和主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合，形成共同通道，末端膨大形成膽胰壺腹(Vater壺腹),周圍有oddi括約肌，作用控制、調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，并防止反流膽囊和膽囊管膽囊：形狀，大小，Hartmann袋膽囊管：直徑0.2-0.4cm，長(zhǎng)2-3cm，Heister瓣及作用，膽囊管和肝總管匯合的變異膽囊三角膽囊三角（Calottriangle）：由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈，肝右動(dòng)脈，副肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的生成、分泌分泌：800～1200ml（肝細(xì)胞3/4,膽管細(xì)胞1/4）成分：水，膽汁酸(鹽)，膽固醇，膽色素，磷脂酰膽堿生理功能1.乳化脂肪2.抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)和分泌毒素3.刺激腸蠕動(dòng)4.中和胃酸膽汁分泌的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮：增加交感神經(jīng)興奮：減少體液調(diào)節(jié)

促胰液素、胃泌素、胰高糖素，腸血管活性肽：促進(jìn)分泌生長(zhǎng)抑素、胰多肽：抑制分泌其他：食物、藥物膽汁的代謝膽固醇的溶解膽鹽-磷脂微膠粒膽固醇磷脂泡腸肝循環(huán)（EnterohepaticCirculation）膽鹽腸肝循環(huán)：進(jìn)食時(shí)，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%膽鹽能被腸道（主要是回腸）吸收如肝膽色素的腸肝循環(huán)：膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，結(jié)合膽紅素為可溶性，隨膽汁排入腸道后不被重吸收，僅約10%～20%的膽素原可被腸道粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝膽囊的生理功能濃縮儲(chǔ)存膽汁：排出膽汁：分泌功能：20ml粘蛋白

白膽汁：膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌黏液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，臨床上稱為“白膽汁”第二節(jié)膽道疾病檢查方法

Examinationmethodsforbiliarysystemdisease

超聲首選方法，無創(chuàng)傷診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確率

肝內(nèi)90%，上段80%，下段70%>2mm,95%特征性顯像圖根據(jù)膽總管直徑鑒別黃疸協(xié)助診斷其它膽道疾病放射學(xué)檢查腹部平片口服膽囊造影靜脈膽道造影膽道特殊檢查–X線檢查腹部平片膽道特殊檢查–X線檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影CT僅次于B超的次選方法顯示膽總管下端病變優(yōu)越性對(duì)肝膽胰占位病變判斷準(zhǔn)確膽囊結(jié)石膽囊癌膽囊息肉膽管癌MRI經(jīng)皮肝穿刺膽道造影

PercutanecousTranshepaticCholangiography，PTC經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)較復(fù)雜的內(nèi)鏡技術(shù)直觀十二指腸乳頭清晰的“膽道樹”圖像，發(fā)現(xiàn)病變。進(jìn)一步拓展應(yīng)用，ENBD、ERPD、ERBD、EST副作用術(shù)中術(shù)后膽管造影術(shù)中術(shù)后膽道鏡膽道特殊檢查—核素掃描99m锝-二乙基亞氨二醋酸iV肝細(xì)胞清除分泌隨膽汁排泄動(dòng)態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像膽石病Cholelithiasis我國(guó)膽石病發(fā)病情況五十年代以前膽色素膽管結(jié)石為主(>50%)第一次全國(guó)調(diào)查(1983~1985)

膽囊結(jié)石:膽管結(jié)石1.5:1膽固醇結(jié)石：膽色素結(jié)石1.4:1第二次全國(guó)調(diào)查1992.1~1992.12

膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石7.36：1

膽固醇結(jié)石：膽色素結(jié)石3.4:1

膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石總膽管結(jié)石CommonBileDuctStone肝內(nèi)膽管結(jié)石IntrahepaticDuctStone膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)：靜止性膽囊結(jié)石(SilentStone20-40%)有癥狀膽囊結(jié)石：

1.膽絞痛

2.上腹隱痛3.Mirizzi綜合癥

4.膽囊積液

5.其它：繼發(fā)性膽管結(jié)石；膽源性胰腺炎；內(nèi)瘺；膽囊癌Mirrizi綜合征（Mirizzi，1948）

膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓及反復(fù)炎癥引起肝總管狹窄、梗阻。體征右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽(yáng)性肋緣下捫及腫大的膽囊輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：肝功能：膽管結(jié)石阻塞時(shí)，ALT、AST、GGT、AKP、TBIL增高B超：最主要檢查手段CTMRI(MRCP)治療膽囊切除術(shù)(OC,LC，小切口)適應(yīng)癥有癥狀者下例無癥狀者（有爭(zhēng)議）1.多發(fā)膽囊結(jié)石及結(jié)石直徑≧2～3.0cm2.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊3.伴膽囊息肉>1.0cm4.膽囊壁增厚>3mm即有慢性膽囊炎5.兒童膽囊結(jié)石：無癥狀不手術(shù)手術(shù)中膽總管切開指征術(shù)前：病史、臨床表現(xiàn)或者影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管梗阻，包括梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎、胰腺炎術(shù)中：證實(shí)膽管有病變，如術(shù)中捫及或膽道造影證實(shí)膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲；膽總管直徑大于1.0cm，管壁增厚；發(fā)現(xiàn)胰腺炎或者胰頭腫物；膽管穿刺出膿性、血性、泥沙樣膽汁膽囊結(jié)石細(xì)小，有可能進(jìn)入膽總管肝外膽管結(jié)石、膽管炎病理機(jī)制結(jié)石阻塞膽管膽管內(nèi)高壓+細(xì)菌感染急性膽管炎嚴(yán)重時(shí)急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC

肝細(xì)胞損害

膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)急性膽管炎Charcot三聯(lián)癥腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性化膿性膽管炎R(shí)eynold五聯(lián)癥Charcot+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù)后AOSC死亡率(4.5~43.5%)輔助診斷血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原增加肝功能：ALT、AST、GGT、AKP、TBIL,D-BIL比例增高B超：膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石MRCP經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療非手術(shù)治療：爭(zhēng)取在膽道感染控制后行擇期手術(shù)1.抗感染2.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持4.護(hù)肝及糾正凝血功能異常5.解痙6.利膽治療手術(shù)治療原則盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻去除結(jié)石部位和感染病灶建立通暢引流，預(yù)防復(fù)發(fā)常用手術(shù)方式膽總管切開取石加T管引流術(shù)T管1.膽汁量和性狀2.試夾管：術(shù)后10天嘗試夾管第1天：餐前、餐后隔1/2h

第2天：餐前、餐后隔1h

第3天：餐前、餐后隔2h3.T管造影：連續(xù)夾管2天，無不適癥狀，T管造影后第2天拔出，以凡士林紗球堵塞，2天后換藥（為保險(xiǎn)起見，一般在一個(gè)月左右拔管；年老、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療等適當(dāng)延長(zhǎng)）4.膽道鏡取石，6周，完后24-48h拔管5.防止膽道狹窄：3-6月。常用手術(shù)方式—膽腸吻合術(shù)適應(yīng)癥1.膽管狹窄充分切開整形、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并肝內(nèi)膽管結(jié)石不能取盡2.Oddi括約肌功能喪失，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴(kuò)張，無狹窄3.囊性擴(kuò)張并結(jié)石的膽總管或肝總管切除后4.為建立皮下空腸盲攀，術(shù)后反復(fù)治療膽管結(jié)石及其他膽道疾病者5.膽總管十二指腸吻合后，因腸液或事物反流反復(fù)發(fā)作膽管炎者Roux-en-Y常用手術(shù)方式—肝部分切除術(shù)適應(yīng)癥1.肝區(qū)域性的結(jié)石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽漏2.難以取盡的肝葉、肝段結(jié)石并膽管擴(kuò)張3.不易手術(shù)的高位膽管狹窄伴有近端膽管結(jié)石4.局限一側(cè)的肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張5.局限性的結(jié)石合并膽管出血6.結(jié)石合并癌變的膽管常用手術(shù)方式術(shù)中輔助措施：膽道造影、超聲確定結(jié)石部位、數(shù)量術(shù)中膽道鏡取石、碎石殘留結(jié)石處理（20—40%）術(shù)后膽道鏡震波碎石溶石藥物膽道感染膽囊炎急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎5-10%病因不清：創(chuàng)傷、感染、免疫性疾病、腫瘤易壞疽穿孔一經(jīng)診斷、盡快手術(shù)慢性膽囊炎

治療非手術(shù)治療：亦為手術(shù)做準(zhǔn)備1.禁食2.輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充維生素、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3.抗感染4.解痙止痛、消炎利膽

治療—手術(shù)急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病48-72小時(shí)內(nèi)非手術(shù)治療無效或惡化者膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)化膿性膽管炎、急性胰腺炎手術(shù)方式膽囊切除術(shù)：LC,OC膽囊部分切除術(shù)膽囊造口術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)急性梗阻性化膿性膽管炎

acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC

急性重癥膽管炎

Acutecholangiocarcinomaofseveretype,ACST

病因：結(jié)石、腫瘤致病菌混合感染病理：（梗阻/化膿）梗阻---膽管壓力升高---同時(shí)細(xì)菌侵入繁殖---膽管壁炎癥潰瘍、膽管內(nèi)膿性膽汁、細(xì)菌逆行入肝---肝膿腫---肝內(nèi)到全身體循環(huán)---內(nèi)毒素膿毒癥---全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIR）---多器官功能衰竭診斷Reynolds五聯(lián)征實(shí)驗(yàn)室檢查：(感染性休克)WBC>2.0*10e2N升高中毒顆粒，血小板降低

凝血功能異常

肝腎功能異常直膽比例升高

電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

影像學(xué)檢查膽管梗阻、擴(kuò)張癥狀不典型者：

T>37℃，HR>120bpm，WBC>2.0*10e2治療治療原則：緊急解除膽道梗阻、減壓引流非手術(shù)治療(6h)1.維持有效的輸液通道，盡快恢復(fù)血容量，抗休克

2.聯(lián)合使用足量有效廣譜抗生素3.糾正水電解質(zhì)紊亂4.對(duì)癥治療如降溫、使用維生素、支持治療5.使用血管活性藥物、腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜、對(duì)抗細(xì)菌毒素緊急膽管減壓:1.膽總管切開減壓、T管引流；2.PTCD；3.ENBD后續(xù)治療膽道疾病的常見并發(fā)癥膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎膽道腫瘤膽囊息肉gallbladderpolyps非腫瘤性息肉：炎性、膽固醇性、腺肌增生腫瘤性息肉：腺瘤手術(shù)參考依據(jù)：>1cm、>50y,腺瘤，單發(fā)寬蒂,>逐漸增大，合并膽囊結(jié)石膽道惡性腫瘤

膽囊癌

膽管癌

膽囊癌發(fā)病率惡性腫瘤0.3~6%消化道腫瘤第六位次于胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為1:2病因膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變