中西醫(yī)：慢性鼻淵的診療

中西醫(yī)：慢性鼻淵的診療慢性鼻淵是指急性鼻淵病程遷延，臟腑虛損，邪滯鼻竇所致，以鼻塞，鼻流膿涕，嗅覺減退等為主要表現(xiàn)的慢性鼻病。古代有腦漏、腦崩、腦滲、腦瀉等別稱。本病相當于西醫(yī)慢性化膿性鼻竇炎。古代有關(guān)鼻淵以及腦漏、腦崩、腦滲、腦瀉等文獻資料多指慢性鼻淵。其病機多從虛、實、寒、熱認識。其屬實、屬熱者，如膽移熱于腦，或腦受風熱，或濕熱、火熱上蒸等，見急性鼻淵所論。其病屬虛、屬寒者，如《景岳全書》卷27謂：“其有腦瀉既多，傷其髓海，則氣虛于上，多見頭腦隱痛及眩運不寧等癥。此非補陽不可，宜十全大補湯、補中益氣湯之類主之?！鼻澹愂胯I《辨證錄》卷３說：“夫腦漏者即鼻淵也，原有寒熱二癥，不止膽熱而成也蓋涕臭者熱也，涕清而不臭者寒也。熱屬實熱，寒屬虛寒。茲但流清涕而不腥臭，正虛寒之病也?！鼻澹S克昌《外科證治全書》卷２說：“鼻流濁涕，經(jīng)年累月不止，當別寒熱涕清不臭覺腥者，屬虛寒，用八味地黃丸加川芎、升麻、蒼耳子，所以用腎藥者，腦屬腎也?！钡湃怂摫菧Y因于寒者，有時也可能是指今之鼻鼽。[病因病理]１．肺胃郁熱熏鼻：反復(fù)感受風寒、風熱，致肺與陽明積熱，循經(jīng)上干，蒸腐鼻竇肌膜。２．膽熱熏鼻：邪熱內(nèi)蘊，傳于膽腑，疏泄失常，邪熱循經(jīng)上犯竇竅為病。３．脾虛濕邪滯鼻：脾胃虧虛，清陽不升，濁陰上干，久滯鼻竅為患。４．肺虛邪滯鼻竅：肺氣虧虛，失于清肅，邪毒滯留竇竅。５．陽虛寒凝鼻竅：腎陽不足，督脈虛寒，濕濁不化，寒濕濁邪滯留竇竅。西醫(yī)認為本病主要屬鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥未徹底治愈，病程遷延所致。其病因及致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似，亦與特應(yīng)性體質(zhì)有關(guān)。本病亦可呈慢性起?。ㄈ缪涝葱陨项M竇炎）。本病病理改變可分為水腫浸潤型、浸潤型和浸潤纖維型。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：多有急性鼻淵病史，病程在３個月以上。２．癥狀⑴多涕，呈膿性或粘膿性。前組鼻竇炎者，其涕易從前鼻孔擤出；后組鼻竇炎者，其鼻涕常向后流入鼻咽部經(jīng)口吐出而“多痰”；牙源性上頜竇炎的鼻涕常有腐臭味。⑵不同程度的鼻塞與嗅覺減退。⑶頭痛或有或無，多為鈍痛或悶痛。前組鼻竇炎者，頭痛多在枕部。⑷全身癥狀一般不明顯，或有頭昏、倦怠、嗜睡、失眠、記憶力減退、注意不集中等癥。３．檢查⑴鼻腔檢查可見鼻粘膜充血、腫脹或肥厚，中鼻甲或下鼻甲肥大，甚或呈息肉樣變；中鼻道或嗅裂、鼻腔底有膿性分泌物。必要時可行鼻竇體位引流。檢查時未見鼻道有膿性分泌物或體位引流陰性者，不能排除診斷。⑵X線照片示竇腔模糊、混濁、密度增高，有時可見液平面或息肉陰影。必要時可行鼻竇CT或MRI檢查，對診斷蝶竇炎和鑒別鼻竇占位性病變有重要價值。⑶必要時行上頜竇刺沖洗，無膿液洗出者，不能排除慢性上頜竇炎的診斷。⑸上頜竇和額竇病變者，可行A超檢查，以發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)是否有積膿、息肉或腫瘤等病變。[辨證論治]１．肺胃郁熱熏鼻證主證：鼻涕黃粘，鼻塞，鼻粘膜暗紅，并見咳嗽少痰，口微干，小便黃，大便或干結(jié)。舌質(zhì)略紅，苔微黃，脈洪緩有力或滑略數(shù)。治法：清瀉肺胃，化濁通竅。方藥：清肺通竅湯[294]加減。加減：涕難出者，酌加皂剌、穿山甲排膿；口微干者，酌加花粉或葛根清熱生津；大便干結(jié)者，少佐生大黃，入煎劑湯中泡服。２．膽熱熏鼻證主證：鼻涕黃綠粘稠如膿，味或帶臭，鼻塞，檢查見鼻粘膜紅腫帶暗。伴頭痛頭昏，口苦咽干，煩躁易怒，小便黃，大便或干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)或弦滑略數(shù)。治法：清膽瀉熱，化濁通竅。方藥：奇授藿香丸[171]加柴胡、黃芩、膽草、茵陳、辛夷、木通之類。３．脾虛邪滯鼻竅證主證：鼻涕粘白量多，鼻塞重，嗅覺減退，鼻粘膜暗淡，鼻甲腫脹，或中鼻甲息肉樣變。伴倦怠乏力，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細緩或細滑。治法：健脾益氣，化濁通竅。方藥：補中益氣湯[154]加減。加減：加白芷、蒼耳子、辛夷、石菖蒲、川芎；頭痛加草烏；納差加神曲、麥芽之類。納差腹脹，苔膩，濁涕量多，加蒼術(shù)、薏苡仁、砂仁之類。４．肺虛邪滯鼻竅證主證：鼻涕粘白量多，嗅覺減退，鼻塞時輕時重，鼻粘膜暗淡腫脹，遇風寒則癥狀加重。伴面色不華，惡風，咳嗽痰稀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。治法：溫補肺氣，祛風散寒。方藥：溫肺止流丹[327]合蒼耳子散[144]加減。加減：容易感冒，加玉屏風散[67]以助益氣固表。備選方：通宣益氣丸[257]。５．陽虛寒凝鼻竅證主證：頭痛，鼻塞，濁涕粘白，嗅覺減退，伴形寒肢涼，精神萎糜，常感腰背冷痛，或有背寒如掌大，小便清長，夜尿多。舌淡苔白，脈沉細弱。治法：溫腎壯陽，散寒通竅。方藥：麻黃附子細辛湯[286]合蒼耳子散[144]加減。備選方：附桂八味湯[159]加川芎、升麻、蒼耳子；或用陽和湯[137]加蒼耳子、川芎之類。以上各證，如見頭痛或局部疼痛者，均可加露蜂房2～3g，制草烏3g，并加白芍、生甘草。[外治]1.滴鼻：以收縮血管劑與抗菌消炎劑，或中藥清熱解毒、通利鼻竅制劑為主，與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的，可于滴鼻劑中加入類固醇皮質(zhì)激素。亦可于滴劑中加入ATP、溶菌酶等，以保護和促進鼻粘膜纖毛功能。2.吹鼻、塞鼻：參急性鼻淵。3.上頜竇穿刺沖洗：每周１～２次，沖洗后向竇內(nèi)注入抗生素、類固醇激素混合液。方法：①表面麻醉：先用１％麻黃堿棉片收縮下鼻甲和中鼻甲粘膜，然后用浸有１～２％地卡因（內(nèi)加少許0.01%腎上腺素）的棉片置入下鼻道外側(cè)壁，在距下鼻甲前端約1～1.5cm的下鼻甲附著處稍下的穿刺部位約10～15min。②穿刺：在前鼻鏡窺視下，將上頜竇穿刺針（帶有針蕊）尖端引入下鼻道外側(cè)壁的穿刺部位，針尖斜面朝鼻中隔，并固定。一般在穿左上頜竇時，用右手固定患者頭部，左手拇食指和中指持針，掌心頂住針之尾端。針之方向?qū)ο蛲瑐?cè)耳廓上緣稍用力鉆動即可穿通骨壁進入竇腔，此時有一落空感。③沖洗：進入竇腔后，拔出針蕊，接上注射器回抽檢查，如抽出空氣或膿液，說明針尖端確在竇內(nèi)（抽出之膿液可送培養(yǎng)和藥物敏感試驗），撤下注射器，用一根橡皮管連接于穿刺針和注射器之間，再徐徐注入溫生理鹽水以沖洗。如上頜竇內(nèi)積膿，即可隨生理鹽水一并沖出，并用沖洗盤于頦下盛接。如此連續(xù)沖洗，直至膿液沖凈為止。必要時可在沖凈膿液后注入具有消炎或解毒作用的中藥或西藥。沖洗完畢，按逆進方向退出穿刺針，用棉片壓迫止血。每次沖洗應(yīng)記錄膿液之性質(zhì)（粘膿性、膿性、蛋花樣或米湯樣）、顏色、氣味和膿量。如一次不能治愈可根據(jù)病情每周１～２次重復(fù)穿刺沖洗。亦可經(jīng)穿刺針腔引入硅橡膠管置留竇腔，一端固定于鼻孔外，以便連續(xù)沖洗。4.置換療法：用負壓吸引法使藥液進入鼻竇。適用于同側(cè)全組鼻竇炎。方法：①先用１％麻黃堿生理鹽水收縮鼻粘膜，以利竇口開放，并擤凈鼻涕。②取仰臥位，墊肩或頭低垂位，使下頜頦部－耳道口連線垂直于水平線（即床平面）。③將以0.5%麻黃堿生理鹽水為主，并加入了適當抗生素、類固醇激素和糜蛋白酶的混合液約2～3ml注入治療側(cè)鼻腔。④用連接吸引器（負壓不超過240KPa）的橄欖頭塞入治療側(cè)鼻孔勿使漏氣，同時用手指壓住另一側(cè)鼻翼以封閉該側(cè)鼻孔，并令患者連續(xù)發(fā)斷續(xù)的“開、開、開”音，同步開動吸引器，持續(xù)約1～2s即停，如此重復(fù)6～8次。5.輔助性手術(shù)：經(jīng)保守治療無效者，可采用手術(shù)治療。①鼻竇根治術(shù)。原則是切除患竇不可逆性病變粘膜，并建立鼻腔和鼻竇間長期穩(wěn)定的通氣和引流。如徹底切除竇內(nèi)粘膜后，行上頜竇內(nèi)側(cè)壁和鼻腔下鼻道開窗，開放額竇鼻額管和額竇口等。②功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。原則是解除鼻腔和鼻竇口的通氣和引流障礙，清除以中鼻道為中心及其附近區(qū)域的病變，特別是前組篩竇的病變，無需行廣泛的鼻竇粘膜切除。即通過小范圍或局部性手術(shù)解除廣泛的鼻竇病變，如鉤突切除術(shù)、前組篩竇切除術(shù)，以及上頜竇自然開口、蝶竇開口和額竇開口擴大術(shù)等。[其他治療]1．針灸治療⑴體針法：肺胃郁熱熏鼻證迎香、印堂、列缺、合谷、尺澤；膽熱熏鼻證迎香、印堂、太沖、風池，瀉法；肺虛邪滯證取迎香、上星、太白、足三里、肺俞；脾虛邪滯證加刺三陰交，陽虛寒凝證取命門、太溪、迎香、百會；平補平瀉法，每天１次，10次為１療程。⑵耳針法、水針法：參急性鼻淵。⑶灸法：用于虛寒證。背俞穴取肺俞、脾俞、腎俞，頭面部穴取上星、百會、迎香，每次背俞穴與頭面部穴各?。眰€，溫和灸，每次20～30min。2．單方、驗方⑴天羅片[38]，每次５片，日服３次，用于鼻淵涕多黃稠者。⑵久病涕黃綠量多或臭者，可用生黃芪30g白術(shù)12g當歸15g蒼耳子10g白芷10g生苡仁30g敗醬草20g細辛3g黃芩15g