《癌痛三階梯止痛》

癌癥三階梯止痛2021級(jí)學(xué)術(shù)二班邵和一1整理課件疼痛的定義

——國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)〔IASP〕疼痛：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷?？偺弁础瞭otalpain〕：是各種因素所致疼痛的總稱，其中包括軀體因素、心理因素、精神因素、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)因素等。2整理課件疼痛的分類3整理課件疼痛的評(píng)估〔1〕數(shù)字分級(jí)法〔NRS法〕〔2〕根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法〔VRS法〕〔3〕目測(cè)模擬法〔VAS劃線法〕4整理課件根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法〔VRS法〕0級(jí)：無疼痛Ⅰ級(jí)〔輕度〕：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(jí)〔中度〕：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)〔重度〕：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。5整理課件癌癥疼痛的治療原那么綜合治療：癌痛綜合治療是指根據(jù)癌痛患者的機(jī)體狀況，疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，合理的、有方案的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。從無創(chuàng)性和低危險(xiǎn)性方法開始，然后再考慮有創(chuàng)性和高危險(xiǎn)性方法。6整理課件治療目的對(duì)于早期、正接受積極抗癌治療的患者，治療目的是充分緩解癌痛，使患者能耐受抗癌治療所必需的診治措施，從而提高抗癌治療效果；對(duì)于晚期患者，目的是充分緩解癌痛、改善其生活質(zhì)量，并到達(dá)相對(duì)無痛苦的死亡。最初以疼痛不影響睡眠〔增加無痛睡眠時(shí)間〕為目標(biāo)；其次以在白天安靜時(shí)無疼痛〔解除休息時(shí)疼痛〕為目標(biāo)；最后以站立、活動(dòng)時(shí)無疼痛〔解除站立或活動(dòng)時(shí)疼痛〕為目標(biāo)。7整理課件癌痛的藥物治療

——三階梯鎮(zhèn)痛療法1982年WHO提出三階梯止痛原那么：根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)和原因，單獨(dú)和〔或〕聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥〔NSAID〕、弱阿片類藥物、強(qiáng)阿片類藥物，配合其他必要的輔助藥?？诜o藥按階梯給藥按時(shí)給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)8整理課件I：非阿片類＋輔助藥II：非阿片類＋弱阿片類＋輔助藥III：非阿片類＋強(qiáng)阿片類＋輔助藥IV：侵襲性治療〔局部麻醉等〕9整理課件常用非甾體〔NSAID〕止痛藥品簡(jiǎn)表藥品半衰期(h)常用劑量(mg/4~6h)用藥途徑主要不良反應(yīng)最大劑量(mg/d)阿司匹林2~3250~1000口服過敏、胃腸反應(yīng)、血小板功能障礙4000撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）2~3500~1000口服肝腎毒性4000布洛芬2200~400口服胃腸道反應(yīng)、血小板減少1600消炎痛2~325~50口服直腸消化道反應(yīng)、頭痛、頭昏粒細(xì)胞、血小板減少、過敏200100意施丁25~75/12h口服胃腸道反應(yīng)20010整理課件弱阿片類止痛藥物簡(jiǎn)表藥品半衰期(h)常用劑量(mg/4~6h)作用持續(xù)時(shí)間(h)給藥途徑主要副作用可待因2.5~439起始304口服肌注輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈路蓋克(撲熱息痛+雙氫可待因)1~2片口服輕度胃腸道反應(yīng)、肝功異常強(qiáng)痛定（布桂嗪）30~6050~100口服肌注偶有惡心眩暈、困倦曲馬多(奇曼丁)50~10050~1004~5口服肌注頭暈、惡心嘔吐、出汗、嗜睡、排尿困難少見皮疹、血壓下降11整理課件強(qiáng)阿片類藥物簡(jiǎn)表藥物半衰期(h)常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時(shí)間（h）主要副作用鹽酸嗎啡2.55~30mg/q4h~q6h10mg/q4h~q6h口服肌注.皮下4~5便秘.嘔吐惡心.嗜睡排尿困難呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片(美施康定片)10~30mg/q12h口服8~12同上鹽酸嗎啡控釋片(美菲康)10~30mg/q12h口服8~12同上芬太尼透皮貼劑25~75ug/h透皮給藥、貼劑72與嗎啡相似，但程度輕12整理課件阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道:口服=1:1.2嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5芬太透皮貼劑25ug/h(透皮)芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量=1/2*口服嗎啡mg/d劑量羥考酮15～20mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）＝1:0.513整理課件輔助用藥簡(jiǎn)表藥物常用劑量（mg）途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類地塞米松16~36/d2~4/d靜注口服腦轉(zhuǎn)移,脊髓壓迫,脈管阻塞性疼痛改善食欲和心情體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、情緒不穩(wěn)定抗驚厥藥卡馬西平300~600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭昏、困倦、視力模糊、復(fù)視、平衡障礙、脊髓抑制、肝損害、皮疹抗抑郁藥

多慮平

百憂解150~300/d20~40qd口服口服增加阿片類藥效,改善心情同上少見偶見納差、不安失眠NMDA受體拮抗劑

右美沙芬10~20Tid~Qid口服止咳、神經(jīng)痛、增強(qiáng)嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛困倦、納差、便秘14整理課件弱化二階梯止痛藥泰勒寧〔對(duì)乙酰氨基酚500mg＋羥考酮5mg〕1片330mg口服嗎啡15整理課件阿片類臨床應(yīng)用本卷須知出現(xiàn)中度以上疼痛應(yīng)早期應(yīng)用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量。應(yīng)用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)重視對(duì)藥物副作用的預(yù)防。疼痛加劇時(shí)要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。控釋片不可碾碎應(yīng)用。應(yīng)用阿片類藥物治療時(shí)應(yīng)有疼痛強(qiáng)度及劑量滴定的記錄。16整理課件鎮(zhèn)痛藥物的給藥途徑口服給藥經(jīng)皮吸收給藥直腸給藥舌下含服給藥肌肉注射靜脈給藥皮下途徑：自控鎮(zhèn)痛〔PCA〕可選擇的途徑:鼻腔給藥、硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔注射、腦室內(nèi)注射、吸入給藥17整理課件關(guān)于嗎啡的本卷須知嗎啡在世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格不昂貴。研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)，如藥代動(dòng)力學(xué)方面及副作用等。起作用時(shí)間與半衰期相等。可隨時(shí)增加劑量?？山?jīng)多種途徑給藥：1〕口服止痛時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，無效時(shí)可增加劑量。2〕當(dāng)不能口服時(shí)，可選用以下途徑，如經(jīng)直腸、靜脈點(diǎn)滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛網(wǎng)膜腔。18整理課件阿片類藥理影響(1)生理依賴〔身體依賴〕：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)將出現(xiàn)戒斷綜合征。(2)耐受性特點(diǎn)：隨反復(fù)用藥之后，作用下降，作用時(shí)間也縮短，此時(shí)需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果。生理依賴和耐受性乃用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的繼續(xù)使用。(3)心理依賴(精神依賴，亦即所謂“成癮〞)：這是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)，患者不由自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的是為了到達(dá)“欣快感〞。醫(yī)生和患者常因過分擔(dān)憂“成癮〞而不敢用足所需止痛藥劑量.實(shí)際上，多年來國(guó)際經(jīng)驗(yàn)說明，用阿片類藥物治療癌痛，產(chǎn)生心理依賴者實(shí)屬罕見。Porter曾報(bào)告稱，在11882例患者中有4例發(fā)生精神依賴。Perry等10000例中發(fā)生精神依賴者一例也沒有，報(bào)告對(duì)用嗎啡治療癌痛產(chǎn)生精神依賴問題大可不必?fù)?dān)憂。19整理課件哌替啶〔杜冷丁〕的棄用哌替啶的止痛作用為嗎啡的1/8,對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡,它止痛作用時(shí)間可維持2.5~3.5h,嗎啡為4~6h,假設(shè)要得到與每4h注射嗎啡10mg相等的止痛作用,就必須注射哌替啶100~150mg每3h一次。哌替啶在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶,具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半,神經(jīng)毒作用卻是哌替啶的兩倍,因此,大劑量重復(fù)使用或連續(xù)輸注必然造成去甲哌替啶