圍手術(shù)期處理s課件

圍手術(shù)期處理

Perioperativemanagement

圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)分類急癥手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救病人生命。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備，如各種惡性腫瘤鏟除術(shù)。擇期手術(shù)：應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)、一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓心理準(zhǔn)備向患者解釋病情、實(shí)施手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后以及清醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)因體位造成的不適；向家屬解釋疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反響、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)；術(shù)前預(yù)防感染措施及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶；病人在手術(shù)前不與患感染者接觸；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原那么，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷；預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要置入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊準(zhǔn)備；血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用適宜的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)；對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。心臟病的種類與手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢(shì)-----良好；冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)；心臟病本卷須知長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正；伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量屢次輸血矯正貧血；有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫抖伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；心臟病本卷須知急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù)呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難；哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見的慢性阻塞性肺功能不全疾病；凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；呼吸疾病本卷須知停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；呼吸疾病本卷須知痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)常咳膿痰的病人，術(shù)前3--5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出；麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；呼吸疾病本卷須知重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并防止吸入麻醉；腎功能損害程度的評(píng)價(jià)測(cè)定法輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能；輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)；重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù)糖尿病〔術(shù)前〕控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況；施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素；mmol/L；如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時(shí)一次；糖尿病〔術(shù)中與術(shù)后〕手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，防止發(fā)生酮癥酸中毒；取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中參加胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素；如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；如酮癥酸中毒，那么用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀；術(shù)后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法和治療措施。例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。2.監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征〔T、P、BP、R、每小時(shí)尿量〕，出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP，肺動(dòng)脈楔壓。常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、

器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì)

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。⑶決定何時(shí)拔除引流。引流物處理乳膠片引流胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓引流留置尿管引流臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，防止吸入氣管；珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。臥位顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流；腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力；脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位；休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位；肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。各種不適的處理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留活動(dòng)與起床----早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人飲食與輸液---非腹部手術(shù)一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反響輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；手術(shù)范圍大，全身反響明顯者，需待2—4日前方可進(jìn)食；局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反響者，隨病人要求而給予飲食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食；全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反響消失后近食；飲食與輸液---腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長(zhǎng)，給高價(jià)靜脈營(yíng)養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗?？p線撤除時(shí)間頭、面、頸部在4—5天拆線；下腹部、會(huì)陰部6—7天；胸部、上腹部、背部、臀部7—9日；四肢10—12日；減張縫線14日；青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。切口種類清潔切口〔I類切口〕：縫合的無菌切口；皮膚可能污染切口〔II類切口〕：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者；污染切口〔III類切口〕：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；切口愈合甲級(jí)愈合〔甲〕：愈合優(yōu)良，無不良反響；乙級(jí)愈合〔乙〕：愈合處有炎癥反響如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合〔丙〕：切口化膿，需要作切開引流等處理；術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后出血發(fā)熱與低體溫術(shù)后感染切口裂開術(shù)后出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落；預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必標(biāo)準(zhǔn)牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)。治療：再次手術(shù)止血。術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔----引流管出血超過100ml/h術(shù)后出血指征病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；術(shù)后發(fā)熱與低體溫1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱〔＞39℃〕，如能排除輸血反響，多考慮為鏈球菌或梭菌反響，吸入性肺炎，或已存在的感染。非感染性感染性發(fā)生時(shí)間術(shù)后1.4日術(shù)后2.7日危險(xiǎn)因素體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素

原因手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)輸血，藥物過敏，廣泛組織損傷傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對(duì)癥觀察抗生素低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體或庫(kù)存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫(kù)存

血時(shí)，應(yīng)通過加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽

水反復(fù)灌洗體腔。切口感染預(yù)防嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，防止切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力；肺不張預(yù)防術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后防止限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸腹膜膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢尿路感染原因---尿潴留表現(xiàn)---急性膀胱炎與急性腎盂腎炎預(yù)防---鼓勵(lì)自主排尿，及時(shí)留置尿管，嚴(yán)格無菌術(shù)；治療---有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢；真菌感染長(zhǎng)期應(yīng)用廣普抗生素