創(chuàng)傷處置原則

顱腦創(chuàng)傷解決原則一、顱腦創(chuàng)傷的解決環(huán)節(jié)和辦法理解重點(diǎn)傷情，系統(tǒng)、簡(jiǎn)要地檢查傷者全身狀況，立刻解決危及生命的病癥，快速脫離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)送醫(yī)院。對(duì)嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者來(lái)講，傷后一小時(shí)是急救治療的黃金時(shí)段。因此，顱腦損傷患者現(xiàn)場(chǎng)急救與否及時(shí)對(duì)的，是急救成敗的核心。（一）首先解決窒息和出血對(duì)于傷后立刻昏迷、意識(shí)不清的患者，要注意兩點(diǎn)：1．保持呼吸道暢通2．快速解決活動(dòng)性出血（二）急診室神經(jīng)外科的專(zhuān)科解決腦是神經(jīng)中樞，腦組織最脆弱，難再生修復(fù)。顱腦損傷易造成傷員死亡、留下殘疾。顱腦損傷死亡因素重要是：顱內(nèi)出血、腦挫裂傷，這兩者互有關(guān)聯(lián)，均會(huì)發(fā)展形成腦疝。腦疝形成2～3小時(shí)則可造成傷員致殘，時(shí)間越長(zhǎng)，急救成功的機(jī)會(huì)越少，腦疝超出6小時(shí)的，救活的機(jī)會(huì)渺茫。腦出血的療效優(yōu)于腦挫裂傷，而腦出血中的硬膜外血腫療效最佳，急救及時(shí)可完全恢復(fù)。醫(yī)院急診室的醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)果斷地解決病情，嚴(yán)密觀察病人的神志、瞳孔等生命體征的變化并給患者做頭顱CT檢查，以擬定顱腦受傷的狀況，同時(shí)立刻與神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療護(hù)理，最大程度地確保腦功效恢復(fù)。對(duì)于顱腦損傷治療越及時(shí)，患者預(yù)后越抱負(fù)。醫(yī)生在治療顱腦外傷的同時(shí)，要注意檢查患者全身的傷勢(shì)狀況，綜合解決先聯(lián)系做頭顱CT掃描，出現(xiàn)腦疝的要立刻在急診室做術(shù)前準(zhǔn)備。有實(shí)力的醫(yī)院可在急診科設(shè)立手術(shù)室，顱腦損傷手術(shù)做完后，然后再將傷員送回神經(jīng)外科做進(jìn)一步的治療。治療原則（一）病人的分類(lèi)解決1．傷情分類(lèi)根據(jù)傷情和就診時(shí)的狀況，可按傷情分為下列四種狀況分別解決：（1）緊急急救傷情急重的閉合性頭傷，持續(xù)昏迷或曾蘇醒再昏迷，GCS3～5分，顱內(nèi)壓增高，一側(cè)瞳孔散大或?qū)?cè)也開(kāi)始擴(kuò)大，生命體征變化明顯，狀況危急來(lái)不及作進(jìn)一步檢查，應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)理和臨床特點(diǎn)定位，直接鉆孔探查，行開(kāi)顱手術(shù)急救；若屬腦干原發(fā)損傷、去腦強(qiáng)直、瞳孔時(shí)大時(shí)小、高熱、生命體征紊亂，但無(wú)顱內(nèi)高壓時(shí)，則應(yīng)行氣管插管或切開(kāi)、冬眠降溫、過(guò)分換氣、脫水、激素及顱壓監(jiān)護(hù)等非手術(shù)解決。（2）準(zhǔn)備手術(shù)傷情嚴(yán)重，昏迷超出6小時(shí)或再昏迷，GCS6～8分，生命體征提示有顱內(nèi)壓增高變化，應(yīng)立刻行必要的輔助檢查，如CT掃描等，明擬定位，安排急癥手術(shù)；若經(jīng)輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，則予以非手術(shù)治療，放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及12～24小時(shí)定時(shí)復(fù)查CT；若屬開(kāi)放性顱腦損傷則應(yīng)在糾正血容量局限性的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)清創(chuàng)。（3）住院觀察傷情較重，昏迷時(shí)間20分鐘至6小時(shí)之間，GCS9～12分，有陽(yáng)性或可疑的神經(jīng)系統(tǒng)體征，生命體征輕度變化，輔助檢查有局限性腦挫傷未見(jiàn)血腫，應(yīng)收入院觀察，必要時(shí)復(fù)查CT，或有顱內(nèi)壓升高體現(xiàn)時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。（4）急診室觀察傷情較輕，昏迷時(shí)間在20分鐘以?xún)?nèi)，GCS13～15分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，生命體征基本穩(wěn)定，輔助檢查亦無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)留急癥室觀察4～6小時(shí)；若病情加重即收入院作進(jìn)一步檢查或觀察；若病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，則可囑其返家休息，但如有下列狀況之一者，應(yīng)即遵囑返院復(fù)診：①頭疼、嘔吐加劇。②意識(shí)再障礙。③躁動(dòng)不安。④瞳孔不等大。⑤呼吸克制。⑥緩脈。⑦肢體出現(xiàn)癱瘓。⑧失語(yǔ)。⑨癲癇發(fā)作。⑩精神異常。三、手術(shù)治療手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功效，減少死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)重要針對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引發(fā)的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個(gè)治療中的一種環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而無(wú)視非手術(shù)治療和護(hù)理工作。手術(shù)目的在于去除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，避免腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)涉及：硬膜外血腫去除術(shù)，急、慢性硬膜下血腫去除術(shù)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫尿激酶溶解引流術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。應(yīng)注意：1.確診后快速手術(shù)。CT掃描對(duì)的選擇手術(shù)開(kāi)瓣的部位。2.術(shù)前應(yīng)作好骨瓣開(kāi)顱設(shè)計(jì)，方便血腫去除和止血。3.注意多發(fā)血腫存在的可能，力求勿遺留血腫。4.減壓術(shù)：對(duì)腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行減壓術(shù)。(一)急性硬膜外血腫的外科治療1.手術(shù)適應(yīng)證不管患者的GCS評(píng)分如何,只要急性硬膜外血腫量超出30mm3,就應(yīng)手術(shù)去除血腫。血腫量少于30mm3、血腫厚度薄于15mm且中線移位不大于5mm的患者,若GCS評(píng)分高于8分,沒(méi)有局灶性功效缺失,則可在動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察和神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下,予非手術(shù)治療。2.手術(shù)時(shí)機(jī)強(qiáng)力建議出現(xiàn)昏迷(GCS評(píng)分不大于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫去除術(shù)。3.術(shù)式尚無(wú)充足證據(jù)支持哪一種術(shù)式效果更加好。然而,開(kāi)顱手術(shù)能更徹底地去除血腫。（二）急性硬膜下血腫的外科治療1．手術(shù)適應(yīng)證不管急性硬膜下血腫患者的GCS評(píng)分如何,只要CT掃描顯示血腫厚度超出10mm或中線移位超出5mm,就應(yīng)手術(shù)去除血腫。全部處在昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分不大于9分)的急性硬膜下血腫患者,均應(yīng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。血腫厚度薄于10mm、中線移位不大于5mm且處在昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分不大于9分)的急性硬膜下血腫患者,若出現(xiàn)入院時(shí)的GCS評(píng)分比受傷時(shí)下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)顱內(nèi)壓超出20mmHg,則應(yīng)手術(shù)去除血腫。2．手術(shù)時(shí)機(jī)有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫患者,應(yīng)盡早行外科血腫去除術(shù)。3．術(shù)式含有手術(shù)指征的急性硬膜下血腫的昏迷患者(GCS評(píng)分<9分),應(yīng)當(dāng)采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開(kāi)顱手術(shù)。（三）外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療1．手術(shù)適應(yīng)證腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、進(jìn)行性神經(jīng)功效減退、難治性顱內(nèi)高壓以及CT顯示占位效應(yīng)的患者應(yīng)接受手術(shù)治療。GCS評(píng)分為6-8分，且CT掃描顯示其額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超出20cm3、中線移位≥5mm和(或)腦池受壓的患者,以及任一部位的血腫量超出50cm3者,都應(yīng)接受手術(shù)治療。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫患者若沒(méi)有神經(jīng)損害征象,且控制了顱內(nèi)壓,CT掃描也未顯示明顯占位效應(yīng),則可在親密監(jiān)護(hù)以及動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下予以非手術(shù)治療。2．手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式局限性血腫患者和符合上述手術(shù)適應(yīng)證的患者,推薦行開(kāi)顱血腫去除術(shù)。傷后48h內(nèi)實(shí)施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性、難治性腦水腫及其造成的顱內(nèi)高壓患者的一種治療選擇。對(duì)于難治性顱內(nèi)高壓和彌漫性腦實(shí)質(zhì)損傷且有即將形成小腦幕切跡疝的臨床和放射學(xué)證據(jù)的患者,減壓手術(shù)(涉及顳肌下減壓、顳葉切除和半球開(kāi)顱減壓)是其治療選擇。（四）后顱窩血腫的外科治療1．手術(shù)適應(yīng)證CT掃描顯示占位效應(yīng),或出現(xiàn)神經(jīng)功效障礙或減退的患者,應(yīng)接受手術(shù)治療。CT掃描所示占位效應(yīng)定義為第四腦室變形、移位或消失,基底池受壓或消失,或出現(xiàn)梗阻性腦積水。CT掃描未示占位效應(yīng)且未出現(xiàn)神經(jīng)功效障礙的患者,能夠在嚴(yán)密觀察下和動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下予以非手術(shù)治療。2．手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于有手術(shù)指征的患者,應(yīng)盡早行血腫去除術(shù),因素在于這些患者的病情可快速惡化,并最后造成預(yù)后不良。3．術(shù)式枕下開(kāi)顱術(shù)是去除后顱窩血腫的重要辦法。（五）凹陷性顱骨骨折的外科治療1．手術(shù)適應(yīng)證：開(kāi)放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折患者,若凹陷程度不不大于顱骨厚度,則應(yīng)接受手術(shù)治療,以免感染。開(kāi)放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折患者,若沒(méi)有硬腦膜破裂、明顯顱內(nèi)血腫、凹陷程度>1cm、額竇破裂、嚴(yán)重的容貌毀損、傷口感染、氣顱或嚴(yán)重傷口污染的臨床或影像學(xué)證據(jù),則可予非手術(shù)治療。閉合性(單純性)凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術(shù)治療。1．手術(shù)時(shí)機(jī)倡導(dǎo)早期手術(shù),以減少感染危險(xiǎn)。2．手術(shù)辦法推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)辦法。若不存在傷口感染,則原骨折片的復(fù)原是一種外科治療選擇。開(kāi)放性(復(fù)合性)顱骨凹陷性骨折患者,應(yīng)予以抗生素治療。手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功效，減少死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)重要針對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引發(fā)的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個(gè)治療中的一種環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而無(wú)視非手術(shù)治療和護(hù)理工作。四、非手術(shù)治療顱腦損傷病人需要手術(shù)治療的只有15％左右，事實(shí)上絕大部分的輕、中型及重型中的一部分多以非手術(shù)治療為主。即使是手術(shù)病人，術(shù)后也還需進(jìn)行較之手術(shù)更為復(fù)雜的非手術(shù)治療，才干使整個(gè)治療得以成功。（一）保持呼吸道暢通病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引發(fā)呼吸道機(jī)械阻塞，應(yīng)及時(shí)去除呼吸道分泌物，對(duì)預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)，以確保呼吸道暢通。（二）嚴(yán)密觀察病情傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無(wú)新癥狀和體征出現(xiàn)。（三）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療1．除休克者外頭高位2．限制入量每24小時(shí)輸液量為1500～毫升，保持24小時(shí)內(nèi)尿量最少在600毫升以上，在靜脈輸給5～10％葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并予以足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營(yíng)養(yǎng)。（四）脫水治療現(xiàn)在慣用的脫水藥有滲入性脫水藥和利尿藥兩類(lèi)。慣用供口服的藥品有：1.雙氫氯噻嗪25～50mg，日3次；2.乙酰唑胺250mg，日3次；3.氨苯喋啶50mg，日3次；4.速尿20～40mg，日3次；5.50％甘油鹽水溶液60ml，日2～4次。慣用供靜脈注射的制劑有：1.20％甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次；2.30％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；3.速尿20～40mg，肌肉或靜脈注射，日1～2次，另外，也可用濃縮2倍的血漿100～200ml靜脈注射；20％人血清白蛋白20～40ml靜脈注射，對(duì)消除腦水腫，減少顱內(nèi)壓有效。（五）持續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。（六）冬眠低溫療法體表降溫，有助于減少腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，避免腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對(duì)減少顱內(nèi)壓亦起一定作用。（七）巴比妥治療大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可減少腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，減少顱內(nèi)壓。初次劑量為3～5mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥品濃度測(cè)定。有效血濃度為25～35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時(shí)應(yīng)即增補(bǔ)劑量，可按2～3mg/kg計(jì)算。（八）激素治療地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，日2～3次；氫化可的松100mg靜脈注射，日1～2次；強(qiáng)地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除腦水腫，緩和顱內(nèi)壓增高。（九）輔助過(guò)分換氣目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)預(yù)計(jì)動(dòng)脈血CO2分壓每下降0．13kPa（1mmHg），可使腦血流遞減2％，從而使顱內(nèi)壓對(duì)應(yīng)下降。（十）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥品的應(yīng)用這類(lèi)藥品有：克腦迷、谷氨酸、三磷酸腺苷（ATP）、細(xì)胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿，γ一氨酪酸等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。一種比較多用的合劑是：細(xì)胞色素C15～20mg。輔酶A50μ、三磷酸腺苷20～40mg、正規(guī)胰島素6～10μ、維生素B650～100mg，維生素C1g和氯化鉀1g加入10％葡萄糖溶液500ml中，稱(chēng)為能量合劑作靜脈滴注，每日1～2劑，10～15日為一療程。(十一)避免并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理早期應(yīng)以防止肺部和尿路感染為主，晚期則需確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，避免褥瘡和加強(qiáng)功效訓(xùn)練等。創(chuàng)傷的急救解決原則對(duì)大量出血的患者，宜首先采用止血辦法；對(duì)切割傷、刺傷等小傷口，若能擠出少量血液反而能排出細(xì)菌和塵垢；對(duì)傷口宜用清潔的水洗凈，對(duì)無(wú)法徹底清潔的傷口，須用清潔的布覆蓋其表面，不可直接用棉花、衛(wèi)生紙覆蓋。割傷淺的傷口用溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗拭干后，以碘酊與酒精消毒、止血，或以“好得快”，噴霧劑噴傷口，然后包扎，普通多能較快痊愈。對(duì)較小傷口外用“創(chuàng)可貼”即可。對(duì)較深的傷口，應(yīng)立刻壓迫止血，宜速到醫(yī)院行清創(chuàng)術(shù)，視傷情而縫合修補(bǔ)。刀傷傷口不可涂抹軟膏之類(lèi)的藥品，以利傷口愈合。刺傷宜先將傷口消毒干凈，用經(jīng)滅菌過(guò)的針及鑷子，將異物取出，再消毒后包扎傷口。異物留在體內(nèi)易化膿感染，對(duì)傷口小、出血少者，宜在傷口擠壓出某些血液比較好，指甲的刺傷不易解決，可先將指甲剪成V字型口，將刺拔出或到醫(yī)院解決。若被針、金屬片等刺傷而留于體內(nèi)，應(yīng)到醫(yī)院在X光下取出。深的傷口可能有深部重要組織操作，常并發(fā)感染，可用抗炎藥品治療。不潔物的刺傷要防止破傷風(fēng)的發(fā)生，宜到醫(yī)院肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素。挫傷鈍力打擊所致的皮膚和皮下軟組織損傷，皮膚無(wú)裂口，傷部青紫，皮下閼血，腫脹，壓痛。輕者可用傷濕止痛膏外貼受傷區(qū)。對(duì)胸腹部挫傷及頭部挫傷，應(yīng)考慮有無(wú)深部血腫或內(nèi)臟損傷出血，宜到醫(yī)院觀察診療。扭傷常發(fā)生在踝部、腰部、頸部及手腕等處。普通解決原則是讓患者安定情緒，固定受傷部位，用冷濕布敷蓋患處。手足扭傷者可抬高患部，頸部、腰部扭傷者在搬運(yùn)時(shí)不可移動(dòng)患部。扭傷常伴有關(guān)節(jié)脫位或骨折，宜到醫(yī)院診療。另外，扭傷后無(wú)論輕重，不可即刻洗澡、按摩，須觀察一周后視狀況而定。扭傷慣用的治療辦法有局部封閉〔0.25-0.5％普魯卡因〕、藥品外敷內(nèi)服、理療等。老年人創(chuàng)傷的急救原則是什么?(1)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)應(yīng)盡量快，盡早把傷員送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，注意保護(hù)病人頸椎。(2)保持氣道暢通，注意去除傷員口中假牙等異物，保障氧供。(3)傷員意識(shí)障礙可能由顱腦損傷引發(fā)，也可由基礎(chǔ)疾病或代謝紊亂引發(fā)，要注意鑒別。(4)老年人體溫調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)注意保暖。(5)對(duì)需要手術(shù)治療的創(chuàng)傷要果斷地進(jìn)行手術(shù)，不能因高齡而采用消極的治療態(tài)度。小朋友創(chuàng)傷的急救原則小朋友時(shí)期對(duì)世界的認(rèn)識(shí)如饑似渴，對(duì)任何事情都感到好奇。但是由於小朋友對(duì)周邊環(huán)境缺少認(rèn)識(shí)，缺少克制自己的能力，加上動(dòng)作協(xié)調(diào)性差，容易發(fā)生某些意外創(chuàng)傷，如切割傷、跌傷、刺傷、火器傷以及扭傷等。創(chuàng)傷又分為閉合性創(chuàng)傷和開(kāi)放性創(chuàng)傷兩類(lèi)。前者指受傷部位皮膚與粘膜完整，沒(méi)有開(kāi)放傷口或外出血。重要涉及挫傷及壓砸傷等；后者指受傷部位的皮膚、粘膜破裂而有開(kāi)放傷口及外出血，并伴有較深組織的損傷，重要包活切割傷、刺傷及撕裂傷等。創(chuàng)傷的急救原則是：1、對(duì)大量出血的患兒，應(yīng)首先止血。2、對(duì)