后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)護理指南

后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的護理作者單位：400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)第一醫(yī)院泌尿中心B區(qū)【摘要】手術(shù)是現(xiàn)在治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的唯一有效的辦法，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展在臨床上越來越廣泛的應(yīng)用。在后腹腔鏡下手術(shù)是一種腔內(nèi)新技術(shù),是腎上腺嗜鉻細胞瘤抱負手術(shù)辦法,該手術(shù)不用剖腹，手術(shù)時間短,術(shù)中出血少,患者痛苦小、損傷小、瘢痕小、并發(fā)癥少術(shù)后恢復(fù)快、容易被患者所接受的手術(shù).術(shù)前耐心解說術(shù)式及優(yōu)越性,做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理護理,術(shù)后加強生命體征監(jiān)測及引流管的護理,能提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)死亡率?！竞诵脑~】后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤護理手術(shù)是現(xiàn)在治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的唯一有效的辦法，在后腹腔鏡下手術(shù)是一種腔內(nèi)新技術(shù),是腎上腺嗜鉻細胞瘤抱負手術(shù)辦法，但仍具危險性。為此，做好術(shù)前術(shù)后的治療與護理對提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥和死亡率極為重要。1術(shù)前護理搞好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的核心，90%的嗜鉻細胞瘤是良性腫瘤，手術(shù)效果好，但風(fēng)險大。有學(xué)者報道，明確診療的患者手術(shù)死亡率達25%。近年來，隨著圍術(shù)期治療和護理儀器的使用及技術(shù)的不停改善，使手術(shù)死亡率降至5%～10%，可見術(shù)前準(zhǔn)備的重要性［1］。1.1心理護理腎上腺嗜鉻細胞瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其它疾病術(shù)前的心態(tài)并不完全相似，除了手術(shù)給患者帶來不同程度的憂慮，恐懼之外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒始終處在高度緊張狀態(tài)，因此輕微刺激即可造成血壓升高。（1）護士應(yīng)保持本身的儀表、行為、語言、態(tài)度讓患者滿意，增加患者對護士的信任，使患者感到家普通的親切。（2）保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，做到“三無”即：無異味，無喧鬧，無糾紛。嚴禁患者翻閱刺激性書刊及觀看刺激性的電視節(jié)目，并獲得家眷的配合。（3）護士應(yīng)經(jīng)常與患者交談，理解患者的心理需求。耐心為患者解說疾病的有關(guān)知識，手術(shù)的重要性及必要性，簡要介紹后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的辦法，消除術(shù)前顧慮，穩(wěn)定情緒。（4）夜間睡眠差的患者，必要時可根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥品協(xié)助睡眠，如睡前口服安定5mg。（5）術(shù)前囑患者家眷準(zhǔn)備充足的手術(shù)費用，以消除患者對手術(shù)費用的顧慮。1.2血壓升高和血容量局限性由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，血管處在收縮狀態(tài)使血壓升高而出現(xiàn)血容量局限性。因此要充足認識腎上腺嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點。（1）監(jiān)測生命體征，特別是血壓的變化，并做好統(tǒng)計方便于醫(yī)師掌握血壓波動利于合理使用降壓藥品。（2）指導(dǎo)患者合理，對的及準(zhǔn)時服用降壓藥品。在服用降壓藥品期間嚴密觀察血壓、心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師解決。囑患者不可隨意下床活動或外出，以免漏測血壓和發(fā)生直立性低血壓。（3）前根據(jù)醫(yī)囑輸血，靜脈滴注低分子右旋糖苷及平衡液以補充血容量。1.3術(shù)前營養(yǎng)支持年老體弱營養(yǎng)不良患者可予以營養(yǎng)支持治療，多食富含維生素、蛋白質(zhì)類食物，以提高機體抗病能力。1.4后腹腔鏡手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備（1）術(shù)前留置尿管導(dǎo)尿前用石蠟油將尿管充足濕潤，動作輕柔，純熟，同時注意無菌操作，加強會陰護理。（2）術(shù)前置胃管行胃腸減壓置胃管動作應(yīng)輕柔，避免重復(fù)插管引發(fā)患者不適。操作前應(yīng)做好解釋工作，以獲得患者的配合，以免插管失敗。（3）術(shù)前一天晚用甘油灌腸劑110ml灌腸一次，囑患者術(shù)前一天20∶00起禁食，22∶00起禁水。2術(shù)后護理由于手術(shù)前的充足準(zhǔn)備和手術(shù)中的對的治療，多數(shù)患者回室后狀態(tài)較平穩(wěn)，但有一部分患者血壓仍處在波動狀態(tài)，因此必須親密觀察，必要時應(yīng)轉(zhuǎn)入術(shù)后icu，待狀態(tài)平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回科室。2.1普通護理患者回室后取平臥位，全麻患者要去枕平臥頭偏向一側(cè)。立刻予以持續(xù)低流量吸氧、并行血氧、血壓和綜合心電監(jiān)護，親密觀察各項生命體征，特別是血壓的變化。為患者營造舒適安靜的休息環(huán)境，減少對患者的搬動，減少外界的探訪，避免不良刺激對患者造成的影響。2.2手術(shù)后并發(fā)癥的防止與護理2.2.1低血容量休克瘤體切除后，患者血液中的兒茶酚胺含量驟降，使長久處在收縮狀態(tài)的周邊血管開放，有效循環(huán)血量相對局限性，血壓下降，尿量減少。（1）最少保持2條靜脈通路，嚴密監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓的值來調(diào)節(jié)輸液的速度和量。（2）精確統(tǒng)計24h尿量，為醫(yī)生提供有力的補液根據(jù)。2.2.2腎上腺危象腎上腺危象即急性腎上腺皮質(zhì)功效不全癥，多發(fā)生在手術(shù)后8～72h內(nèi)，其因素可能與手術(shù)后內(nèi)源性激素減量過快有關(guān)。體現(xiàn)為不同程度的胸悶、心慌、呼吸急促（5～34次/min）、心動過速、全身出冷汗、血壓下降、高熱等癥狀，是嗜鉻細胞瘤較為危險的并發(fā)癥。護理方法，遵醫(yī)囑予以糖250ml加入氫化可的松200mg靜脈滴注，立刻予以氧氣吸入，2h后患者癥狀減輕，持續(xù)應(yīng)用3天，患者癥狀完全消失。2.2.3低血糖腫瘤切除后，原來受克制的胰島素大量釋放，可引發(fā)低血糖的發(fā)生。患者體現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，伴有頭暈、心悸、周身乏力、大汗等癥狀。如出現(xiàn)嚴重低血糖狀況可根據(jù)醫(yī)囑，立刻予以靜脈推注高糖，患者癥狀很快消失。對于有糖尿病病史的患者，應(yīng)定時檢查血糖和尿糖，應(yīng)用胰島素和口服降糖藥品劑量精確，特別在飯前30min用藥后，更應(yīng)親密觀察有無低血糖的發(fā)生。2.3舒適的變化術(shù)后由于引流管的刺激，手術(shù)創(chuàng)傷，后腹腔鏡氣腹因素使患者角色強化，可體現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，留置導(dǎo)尿管使尿道口疼痛，負壓引流影響患者翻身，護理人員除要做好耐心細致解釋工作外，還要貫徹好多個護理方法。（1）負壓引流要保持適宜長度，固定好有助于患者翻身，協(xié)助患者選擇舒適臥位。（2）保持床單位整潔及時為患者更換被污染的床單和衣褲，加強皮膚護理、口腔護理和會陰護理。（3）激勵患者早期下床活動使呼吸加深，有助于氣管分泌物的排出和肺擴張；可增進血液循環(huán)，避免血栓形成；使腸蠕動早日恢復(fù)，減少腹脹和便秘，增加食欲。（4）腎上腺嗜鉻細胞瘤切除后，護士應(yīng)重視疼痛的護理，由于疼痛可誘發(fā)高血壓，因此應(yīng)注意觀察疼痛的發(fā)生，及時予以止痛藥品。另外對于血壓的評定，除了疼痛因素以外，還應(yīng)考慮因補液不當(dāng)造成的超負荷、體溫過低、膀胱過分充盈、通氣局限性、空氣溫度濕度不適宜等狀況，以免影響血壓真實狀況的判斷，延誤病情。2.4潛在的并發(fā)癥―感染，可體現(xiàn)為術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃；傷口有紅腫熱痛，有血性滲出物；引流管周邊皮膚發(fā)紅發(fā)腫，引流管不暢，引流液顏色異常，尿道口疼痛。（1）臥位的選擇：普通狀況下6h后可予以半臥位，可減少腹部傷口的張力，減輕疼痛，有助于傷口愈合；同時橫膈下降，有助于呼吸運動；還可使感染局限化，有助于負壓引流。（2）注意傷口敷料的顏色：如有潮濕和紅顏色應(yīng)及時更換。同時觀察傷口旁邊的皮膚，注意有無紅腫熱痛。囑患者若有咳嗽打噴嚏時，應(yīng)按壓住傷口，避免傷口受到激烈震動而影響愈合。（3）向患者介紹引流管的目的性和重要性：對的護理引流管，妥善固定，避免扭曲，脫落。準(zhǔn)時擠壓引流管，并觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，每日更換引流袋，引流袋不應(yīng)超出腹部平面。（4）術(shù)后親密觀察生命體征的變化：出現(xiàn)發(fā)熱，若體溫＞39℃應(yīng)每4h測量1次，＜39℃應(yīng)每天測量4次，直到正常，做好高熱護理。（5）手術(shù)后可用糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松霧化吸入每日2次，每次30min，并指導(dǎo)和激勵患者對的咳嗽、有效排痰，避免肺感染的發(fā)生。3小結(jié)后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)是腎上腺嗜鉻細胞瘤抱負手術(shù)辦法,該手術(shù)不用剖腹，手術(shù)時間短,術(shù)中出血少,患者痛苦小、損傷小、瘢痕小、并發(fā)癥少術(shù)后恢復(fù)快、容易被患者所接受的手術(shù)，但除了靠醫(yī)師明確診療、成功實施手術(shù)外，手術(shù)前后細致、科學(xué)的護理也是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)?？茖W(xué)的護理和到位的服務(wù)與手術(shù)處在同等重要的地位，對于治療腎上腺嗜鉻細胞瘤這一頑疾有著重要的意義?！緟⒖嘉墨I】1趙丹，聶歲豐.蒙鳳蘭嗜鉻細胞瘤圍手術(shù)期的觀察與護理.中華護理雜志，1999，34（4）：209-211.腎上腺嗜鉻細胞瘤圍手術(shù)期護理體會推薦到首頁□《中國民康醫(yī)學(xué)》第04期作者單位：解放軍第252醫(yī)院泌尿外科，河北保定071000【核心詞】細胞瘤嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻性組織內(nèi)生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。臨床體現(xiàn)為兒茶酚氨增多癥狀，如陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂等。手術(shù)切除是唯一有效的治療辦法，但危險性大，加強圍手術(shù)期護理對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥含有重要意義［1～3］。我院于1月收冶1例腎上腺嗜鉻細胞瘤，現(xiàn)將有關(guān)護理報告以下：1病例介紹

患者，男，58歲，高血壓3級，間歇性血壓增高伴腹痛7天，伴頭部脹痛等癥狀。術(shù)前治療：予以酚芐明10mg,1次/8小時，口服，血壓控制在正常范圍，飲食及藥品控制血糖。全麻下行右側(cè)腎上腺腫瘤探查術(shù)，術(shù)中擠壓瘤體組織時，血壓明顯升高，分離結(jié)扎右腎上腺中央靜脈血管后血壓明顯下降，應(yīng)用升壓藥后血壓逐步平穩(wěn)。術(shù)后病理：嗜鉻細胞瘤。術(shù)后血壓穩(wěn)定、正常，第20天痊愈出院。隨訪至今血壓保持正常，腫瘤未見復(fù)發(fā)。2護理2.1術(shù)前護理2.1.1普通護理嗜鉻細胞瘤病人的心理狀態(tài)有別于其它疾病病人，除手術(shù)帶來不同程度的恐懼、憂慮等外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使病人的情緒始終處在高度緊張狀態(tài)，輕微的剌激即可造成血壓升高。該病人術(shù)前有不同程度的恐懼、精神緊張和情緒不穩(wěn)定，心理負擔(dān)重，夜間不能入睡，血壓隨情緒波動較大，應(yīng)根據(jù)病人的心理狀態(tài)予以下列護理：①增加病人對疾病的理解，重復(fù)耐心地解說使其對疾病有充足理解，使病人明白本病多屬能夠治愈的良性腫瘤，并且手術(shù)是唯一的治療手段，并簡要介紹手術(shù)辦法、麻醉方式，打消病人的顧慮，穩(wěn)定病人的情緒；②提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，注意語言、行為、儀表等；③保持病房安靜、整潔，為病人發(fā)明一個舒適的環(huán)境，并獲得家眷主動配合；④情緒不穩(wěn)定者，夜間難以入睡，適宜予以鎮(zhèn)靜治療，睡前口服地西泮等；⑤闡明體位變化、情緒激動、吸煙、便秘等可誘發(fā)高血壓，指導(dǎo)病人穩(wěn)定情緒，避免激動，使心理達成最佳狀態(tài)，主動配合治療，順利接受手術(shù)。2.1.2充足減壓、擴容由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，外周血管處在收縮狀態(tài)，使血壓升高而血容量局限性。因此，要充足認識嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理特點。術(shù)前的降壓、擴容是治療的重點。①降壓慣用α受體阻滯劑。應(yīng)用鹽酸酚芐明10mg，1次/8h，口服，②擴容是術(shù)前準(zhǔn)備十分重要的方法。由于血管強烈收縮、組織缺氧、毛細血管通透性增加、血容量減少，加之，應(yīng)用α阻滯劑后血管擴張，更使血容量局限性。因此，術(shù)前在控制血壓的前提下預(yù)先補充一定的血容量，可使術(shù)中血壓下降緩慢，術(shù)后血壓恢復(fù)快而穩(wěn)定。普通手術(shù)前可適宜輸血400ml，補液1000ml。2.1.3心律失常的護理高濃度的兒茶酚胺使心肌供血、營養(yǎng)發(fā)生變化，患者常伴有心律不齊、心肌缺氧和缺血變化。糾正心律失常的慣用藥品是普奈洛爾。用藥期間嚴密觀察脈搏、心率、心律變化，必要時進行心電監(jiān)護。術(shù)前禁用阿托品，以免誘發(fā)心動過速。2.1.4飲食護理大量兒茶酚胺可引發(fā)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝紊亂，基礎(chǔ)代謝率增加。應(yīng)囑患者注意休息，低鹽、低脂飲食，多食新鮮水果、蔬菜，避免便秘，同時注意血糖及電解質(zhì)變化。2.2術(shù)后護理術(shù)后送icu后取平臥位，24h專人監(jiān)護，盡量減少體位搬動，嚴密觀察生命體征。持續(xù)加壓給氧，24小時心電監(jiān)護。加強生活護理，避免并發(fā)癥發(fā)生。2.2.1血容量的觀察及護理嗜鉻細胞瘤兒茶酚胺分泌較多，周邊血管長久處在痙攣狀態(tài)。當(dāng)腫瘤摘除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，周邊血管擴張，血容量相對局限性，回心血量及心輸出量減少，造成術(shù)后低血壓。術(shù)后護理要點：①保持2條靜脈通路，一條用微泵調(diào)節(jié)藥液達成控制血壓的目的；另一條用來補充血容量，監(jiān)測循環(huán)功效。②嚴格監(jiān)測中心靜脈血壓，根據(jù)中心靜脈血壓來調(diào)節(jié)輸液的速度和量。③術(shù)后24小時嚴密監(jiān)測血壓。④具體統(tǒng)計24小時尿量，觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補液參考。⑤注意防止水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑監(jiān)測各項生化指標(biāo)。⑥觀察心率、心律、體溫的變化。2.2.2腎上腺危象的觀察與護理術(shù)后腎上腺皮質(zhì)有不同程度的缺血、損傷，造成腎上腺功效局限性而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，術(shù)后24小時體現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。術(shù)后常規(guī)使用氫化可的松100mg靜滴，連用3天后來減半改為50mg，連用2d，可有效防止腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。2.2.3血壓監(jiān)測嗜鉻細胞瘤患者手術(shù)后仍有20％存在高血壓?？赡芤蛩兀孩袤w內(nèi)多發(fā)性腫瘤未切除干凈。②腫瘤惡變有轉(zhuǎn)移灶。③長久高血壓造成腎血管病變造成腎性高血壓。④腎上腺髓質(zhì)增生，對手術(shù)后高血壓造成腎血管病變產(chǎn)生腎性高血壓。⑤腎上腺髓質(zhì)增生。常在術(shù)后兩周復(fù)查血和尿中兒茶胺含量，鑒別高血壓患者與否對兒茶酚胺有