無創(chuàng)通氣的應用與管理（演示文稿）

無創(chuàng)通氣的應用與管理目錄/Contents01020304無創(chuàng)呼吸機的概括呼吸機及面罩的選擇模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)監(jiān)測及評估01無創(chuàng)呼吸機的概括NPPV的優(yōu)缺點NPPV的臨床應用NPPV的禁忌癥無創(chuàng)通氣的優(yōu)點無創(chuàng)通氣的缺點NPPV的優(yōu)缺點無需建立人工氣道(避免相應的并發(fā)癥)避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少生理性咳嗽正常的吞咽，飲食使用方便需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開，通氣效果不十分確切弱次強無創(chuàng)通氣的臨床應用COPD急性發(fā)作急性心源性肺水腫免疫抑制患者COPD患者撤機哮喘囊性纖維化術(shù)后呼吸衰竭避免拔管失敗DNI（Do-Not-Intubate）患者上呼吸道阻塞ARDS外傷阻塞性睡眠呼吸暫停，肥胖性低通氣禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷合并其它臟器功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病等）近期氣道或食道術(shù)后面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作氣道分泌物多/排痰障礙嚴重感染嚴重低氧血癥/嚴重酸中毒(pH≤7.20)近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者）誤吸可能性高上氣道機械性阻塞呼吸機的選擇無創(chuàng)呼吸機重癥監(jiān)護呼吸機轉(zhuǎn)運呼吸機便攜容量呼吸機（常作為家用呼吸機）75%50%75%95%65%面罩類型：鼻罩（NasalMask）口鼻罩（OronasalMask）全臉面罩（TotalFaceMask）鼻塞（一般用于新生兒和小兒）其中鼻罩和口鼻罩是成人應用最多的面罩類型。無創(chuàng)通氣的面罩選擇02面罩VS口鼻罩

優(yōu)點

缺點鼻罩吸入性危險較低易清除分泌物較低幽閉恐懼癥容易說話容易固定較小死腔由口漏氣經(jīng)由鼻道阻力較高鼻阻塞者，效能低刺激鼻子.易流鼻水口干口鼻面罩/全面罩對呼吸困難病患提供較好的通氣經(jīng)口漏氣少增加死腔（dead-space）較難維持密閉增加臉部壓瘡危險幽閉恐懼癥較高增加吸入性危險不易說話與進食較難固定呼吸器無功能時有窒息危險面罩佩戴的順序---先佩戴好面罩，再連接呼吸機。適合輕型、害怕或不配合的病人---面罩連接到呼吸機上，呼吸機開啟工作，一人在前固定面罩在患者面部適當?shù)奈恢茫硪蝗斯潭^帶。適合較重、配合或比較緊急的病人常見的通氣模式BiPAP雙水平氣道正壓S/T：自主呼吸/時間控制PCV：壓力控制模式AVAPS:平均容量保證壓力支持持續(xù)氣道正壓CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式

模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)03S(Spontaneous）自主呼吸病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人流速切換（吸氣相時間不可調(diào)節(jié)）壓力時間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式T(Timed）時間控制病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、RR、Ti（吸氣相時間可控）相當于PCV時間切換S/T(自主呼吸與時間控制自動切換模式)當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當于PSV+PEEP/PCV使用最普遍，用于各種病人主要特點：允許自主呼吸觸發(fā)有后備頻率，有最低的通氣保證可增加潮氣量流速切換+時間切換CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)特點：在自主呼吸條件下,整個呼吸周期內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道保持正壓患者完成全部的呼吸功tP自主的呼吸CPAP01020304作用：增加FRC，防止肺泡塌陷改善肺的靜態(tài)順應性降低氣道阻力等CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)優(yōu)點：無需人機同步，漏氣時不干擾呼吸機的工作和不會導致人機不同步特點：IPAP=EPAP=CPAP，不增加通氣舒適性好一般適用于（自主呼吸穩(wěn)定的“輕癥”患者）：I型呼衰OSAS肺水腫PCV(壓力控制模式)特點：由呼吸機（時控）或患者（自主）觸發(fā)的輸送壓力控制的強制呼吸IPAP設(shè)置確定了用于所有呼吸的應用壓力頻率和吸氣時間確定了用于所有呼吸的呼吸時控用戶無需設(shè)置任何觸發(fā)或切換閾值：呼吸機的自動跟蹤靈敏度算法根據(jù)患者作用自動確定何時進行觸發(fā)和切換通氣模式的選擇1型呼衰換氣功能障礙動力正常、肺泡順應性下降改善肺泡的順應性增加功能殘氣量CPAP2型呼衰通氣功能障礙動力不足、氣道阻力增加增加動力降低阻力CPAPS/T、AVAPS、PCVS/TVPPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感01PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感02PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感03PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感0405PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記干給你創(chuàng)意和靈感06NPPV常用的參數(shù)吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸氣時間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）吸氣時間/吸氣時間比（Ti）無創(chuàng)通氣中常見的兩種情況PaCO2降低不明顯PaO2持續(xù)不升高PPT菜鳥逆襲記給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記2PPT菜鳥逆襲記給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記給你創(chuàng)意和靈感PPT菜鳥逆襲記4NPPV應用中的PaO2持續(xù)不升面罩或管路存在嚴重漏氣---解決管道漏氣觀察監(jiān)測的潮氣量大小和胸廓運動幅度，如有通氣不足---適當增加EPAP（I型呼吸衰竭）或同步增加IPAP/EPAP，VT達到6-8ml/Kg觀察分鐘通氣量是否足夠---是否觸發(fā)敏感度設(shè)置過高（不易觸發(fā)）或其他原因致中樞驅(qū)動下降，呼吸頻率下降氧濃度低---提高吸氧濃度適應癥選擇不當---及時更換為有創(chuàng)通氣CO2潴留改善不明顯EPAP過低（低于4cmH2O），使得呼氣相流速不夠，管路和面罩CO2沖刷不盡---EPAP至少達到4cmH2O，適當提高EPAP（同時相應提高IPAP，否則潮氣量會有減少），抵消PEEPi分泌物多，通氣不暢---提高呼氣靈敏度（降低吸氣時間）原發(fā)?。ǜ腥?、哮喘等）控制不佳或惡化IPAP過低，使得監(jiān)測到的潮氣量過低---增大壓差（增加IPAP)，增加潮氣量呼吸頻率低，分鐘通氣量低---可能中樞驅(qū)動下降、動態(tài)過度充氣或觸發(fā)敏感度設(shè)置不敏感（不容易觸發(fā)），部分自主呼吸被忽略---如果呼吸頻率相對較慢（與CO2水平比較），應調(diào)整觸發(fā)敏感度和應用藥物增加中樞驅(qū)動，加快呼吸頻率和分鐘通氣量生命特征監(jiān)測無創(chuàng)通氣監(jiān)測患者監(jiān)測無創(chuàng)通氣的監(jiān)測04血氧、血壓、心電、RR、呼未二氧化碳壓力-時間波形、流速-時間波形、漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量主觀反應、舒適性、呼吸節(jié)律、深度監(jiān)測漏氣：漏氣監(jiān)測是無創(chuàng)呼吸機監(jiān)測的重要部分。無創(chuàng)呼吸機允許漏氣，但過多的漏氣往往提示無創(chuàng)通氣效果不佳和人-機配合不良。一般無創(chuàng)呼吸機允許60L以下的漏氣量，如漏氣過多，需要調(diào)整無創(chuàng)界面或選擇更合適的尺寸濕化：濕化不良將導致氣道分泌物干結(jié)，增加氣道阻力，影響通氣效果。由于無創(chuàng)通氣時氣流量較有創(chuàng)通氣高得多，濕化顯得更重要，更難實現(xiàn)?；颊卟涣挤磻谋O(jiān)測，如有無壓傷、反流誤吸、胃脹氣等。NPPV的療效判斷NPPV屬于呼吸支持，而不是病因的治療。1.起始治療時的評估：起始治療后1~2h時評價NPPV是否起到輔助通氣的作用：

(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2，pH和PaO2改善。2.最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病死率。NPPV的治療時間NPPV不是強制性或持續(xù)性的，可以暫時停止而接受其他治療，例如霧化吸入或進食。NPPV在初始24h內(nèi)實施的時間（4~20h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間3～6h/次，1～3次/天。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療>4h/d，2個月后作療效評價。如果有效者，可以長期應用。NPPV的撤離目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定或改善。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時間（先減少晝間通氣時間，再減少夜間通氣時間）；（3）以上兩者聯(lián)合使用。

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關(guān)鍵詞應用無創(chuàng)通氣成功的指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機1-2小時后，PaCO2改善

01病人煩躁不安、呼