內(nèi)科護(hù)理學(xué)第七章第三節(jié)甲狀腺功能減退癥的護(hù)理

第七章第三節(jié)

甲狀腺功能減退癥病人的護(hù)理1案例導(dǎo)入患者女性，42歲，納差，乏力伴毛發(fā)脫落3年，胸悶、憋氣1月，平時(shí)怕冷、少言，記憶力減退，便秘，近1月出現(xiàn)胸悶、憋氣漸加重。自發(fā)病以來，精神弱，食欲減退，體重?zé)o變化。查體：Bp90/60mmHg，T35、6OC，聲音嘶啞，皮膚干燥，瞼結(jié)膜蒼白，舌體肥大，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，結(jié)節(jié)樣改變，血管雜音（－），雙肺呼吸音粗，心音低鈍，心率55次/分，律齊，雙乳房發(fā)育正常，觸發(fā)泌乳（＋），腹軟，雙下肢水腫。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖：少量心包積液。甲狀腺功能T3↓，T4↓，TSH↑。提問1、請(qǐng)寫出護(hù)理診斷。2、應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？定義甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是指甲狀腺激素合成、分泌不足或靶器官對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)低下引起的一組全身低代謝性疾病。甲減分類--病因分類1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥3.甲狀腺激素抵抗甲減分類—年齡分類1.呆小?。喊l(fā)病始于胎兒及新生兒期2.幼年型甲減：病程起于兒童階段3.成年型甲減：病變發(fā)病于成年以后甲減分類—程度分類1.臨床甲減：由于甲狀腺激素合成和生理效應(yīng)不足引起的全身性疾病2.亞臨床甲減：血清甲狀腺激素（T4、T3、FT4、FT3）正常而促甲狀腺激素升高的情況稱為亞臨床甲減發(fā)病機(jī)制原發(fā)性甲狀腺功能減退癥TH抵抗機(jī)體產(chǎn)生TH效應(yīng)少TSH分泌不足TH合成減少繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥護(hù)理評(píng)估--病因分析甲狀腺本身疾病－自身免疫損傷：自身免疫性甲狀腺炎最常見－甲狀腺破壞：手術(shù)、放射性碘治療－碘過量－抗甲狀腺藥物下丘腦或垂體疾病甲狀腺受體缺陷護(hù)理評(píng)估—臨床表現(xiàn)甲狀腺本身疾?。陨砻庖邠p傷：自身免疫性甲狀腺炎最常見－甲狀腺破壞：手術(shù)、放射性碘治療－碘過量－抗甲狀腺藥物下丘腦或垂體疾病甲狀腺受體缺陷低代謝征候群怕冷、少汗、體溫偏低乏力、厭食血總膽固醇增高體重增加蛋白分解減少脂肪分解減少合成增多

糖吸收利用減少糖原分解減少產(chǎn)熱減少散熱減少臨床表現(xiàn)—全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—多系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)—特殊表現(xiàn)亞臨床甲減：無明顯臨床表現(xiàn)－血TH正常，TSH升高甲減危象：又稱粘液性水腫昏迷－表現(xiàn)為嗜睡，體溫＜35℃，呼吸緩慢，心動(dòng)過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛、反射減弱或消失。臨床表現(xiàn)—特殊表現(xiàn)粘液性水腫：黏蛋白及酸性黏多糖浸潤而腫脹非凹陷性提問：甲亢與甲減引起的粘液性水腫有何區(qū)別參考資料甲亢（病因不明，多考慮與自身免疫相關(guān)）

局限性粘液性水腫：局限性黏液性水腫是毒性充斥性甲狀腺腫特有的皮膚癥狀，這也是比擬常見的甲亢的皮膚癥狀。其發(fā)生概率約占甲亢5%，因其發(fā)生在脛骨下端前部，故又稱脛前區(qū)黏液水腫。此征多見于小脛前下端，有時(shí)能夠延及足背和膝部偶見于手背及腹部起病前期病變部位皮膚表面不平，呈棕紅色。暗紅色或紅褐色斑塊皮損，直徑約5-30毫米，連成片時(shí)可達(dá)數(shù)厘米，繼之增厚變韌，構(gòu)成自膝部以下腫脹而粗大的表面，有如橡皮腿，后期皮膚毛囊顯明增大呈樹皮樣改換。

甲減（代謝減低導(dǎo)致黏蛋白沉積所致）

甲狀腺激素缺乏對(duì)全身所有組織均產(chǎn)生影響，所以癥狀是多方面的。甲狀腺激素缺乏引起的最主要病理生理改變是在全身各組織間隙中含有大量細(xì)胞外黏液性物質(zhì)，該物質(zhì)是由酸性黏多糖(透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素)與蛋白質(zhì)組合而成的黏蛋白。這種黏蛋白親水力極強(qiáng)，吸聚大量水分，沉積在各組織間隙中。表現(xiàn)在皮膚上，逐漸被黏蛋白及酸性黏多糖浸潤而腫脹，皮膚表面角化、萎縮、毛囊內(nèi)及汗腺管有角化栓塞呈特異性的“黏液性水腫”。護(hù)理評(píng)估—輔助檢查血液檢查－血常規(guī)：輕、中度貧血，為正細(xì)胞正色素性貧血。血脂：膽固醇及甘油三酯增高。甲狀腺功能檢查－TT4或FT4均降低，血清TSH增高（是最敏感的診斷指標(biāo)）。甲狀腺I131攝取率－甲狀腺I131攝取率同樣會(huì)降低。甲狀腺自身抗體－行甲狀腺自身抗體檢測，可見自身抗體呈陽性。護(hù)理評(píng)估—輔助檢查X線檢查

－多表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，可有心包積液、胸腔積液。TRH興奮試驗(yàn)－可鑒別病變部位。靜脈注射TRH后，血清TSH不增高為垂體性甲減，延遲增高為下丘腦性甲減，在增高的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增高為原發(fā)性甲減。其他檢查－影像學(xué)檢查亦有助于病變部位的鑒別：頭顱CT/MRI，甲狀腺彩超等。護(hù)理評(píng)估—心理評(píng)估評(píng)估患者對(duì)疾病的心理狀態(tài)評(píng)估黏液性水腫導(dǎo)致的形象改變對(duì)患者心理產(chǎn)生的不利影響治療原則病因治療－原發(fā)性甲減一般不能治愈，需要終身替代治療－繼發(fā)性甲減，因積極尋找致病原發(fā)疾病，針對(duì)病因進(jìn)行治療。替代治療－各種類型的甲減，均需用甲狀腺激素替代甲減危象－靜脈注射甲狀腺激素（首選左旋T3），清醒后改為口服。－保暖、吸氧、保持呼吸道通暢。－氫化可的松持續(xù)靜滴，待病人病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。－根據(jù)需要補(bǔ)液。－控制感染，搶救休克、昏迷。

護(hù)理診斷自我形象紊亂

與甲減引起黏液性水腫面容有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

機(jī)體代謝減低，攝入量大于機(jī)體需要量，出現(xiàn)高血脂，體重增加?；顒?dòng)無耐力

與甲減后心臟病排血量降低及肌無力等有關(guān)。排便異常：便秘

與腸道蠕動(dòng)減弱及黏液性水腫有關(guān)。體溫過低

與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。皮膚完整受損的危險(xiǎn)

與粘多糖在皮下堆積有關(guān)。潛在并發(fā)癥：黏液性水腫昏迷等。知識(shí)缺乏

缺乏藥物的使用及正確的飲食方法等知識(shí)。社交障礙

與患者患病后心理反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)身體外形改變逐漸恢復(fù)正常；或病人能接受疾病的現(xiàn)實(shí)，正確對(duì)待身體外形的改變。排便情況逐漸恢復(fù)正常。維持體溫正常。無甲減危象發(fā)生。護(hù)理措施—病情觀察觀察病人的身高、體重、毛發(fā)及其改變，以及有無其他身體外形的變化觀察病人的排便次數(shù)、糞便性狀及有無腹脹等不適表現(xiàn)監(jiān)測生命體征及病情變化，注意有無甲減危象的誘發(fā)因素護(hù)理措施—一般護(hù)理飲食及休息

－指導(dǎo)病人合理休息及合理飲食，以改善身體外形的改變排便護(hù)理

－鼓勵(lì)病人進(jìn)食多纖維素食物，適度的運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成有規(guī)律排便的習(xí)慣環(huán)境護(hù)理

－應(yīng)注意保溫，必要時(shí)使用空調(diào)，使室溫在22～23℃范圍護(hù)理措施—對(duì)癥護(hù)理自我形象紊亂的護(hù)理－指導(dǎo)病人以恰當(dāng)?shù)男揎椄纳谱晕倚蜗蟊忝氐淖o(hù)理－指導(dǎo)病人適當(dāng)按摩腹部以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。甲減危象的護(hù)理－指導(dǎo)病人避免受寒等誘發(fā)因素，保持環(huán)境溫暖、舒適－指導(dǎo)病人適時(shí)增加衣服、被褥－如已經(jīng)出現(xiàn)危象，應(yīng)立即監(jiān)測患者生命體征，補(bǔ)充甲狀腺素，同時(shí)保持呼吸道通暢，吸氧護(hù)理措施—用藥護(hù)理甲狀腺制劑從小劑量開始，逐漸增加，注意用藥的準(zhǔn)確性。用藥前后分別觀察脈搏、體重及水腫情況。便秘較嚴(yán)重，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑治療。危象時(shí)備好藥品及搶救物品，及時(shí)準(zhǔn)確的使用甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等藥物，配合對(duì)癥、支持治療。護(hù)理措施—心理護(hù)理加強(qiáng)與病人及家屬之間的心