臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：感染性心內(nèi)膜炎輔檢

臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：感染性心內(nèi)膜炎輔檢（一）血培育

約有75%～85%患者血培育陽性。陽性血培育是診斷本病的最直接的證據(jù)，而且還可以隨訪菌血癥是否持續(xù)。病原體從贅生物不斷地播散到血中，且是連續(xù)性的，數(shù)量也不一，急性患者應(yīng)在應(yīng)用抗生素前1～2h內(nèi)抽取2～3個血標(biāo)本，亞急性者在應(yīng)用抗生素前24h采集3～4個血標(biāo)本。從前應(yīng)用過抗生素的患者應(yīng)至少每天抽取血培育共3d，以期提高血培育的陽性率。取血時間以寒戰(zhàn)或體溫驟升時為佳，每次取血應(yīng)用更換靜脈穿刺的局部，皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒。每次取血10～15ml，在應(yīng)用過抗生素治療的患者，取血量不宜過多，培育液與血液之比至少在10：1左右。由于血液中過多的抗生素不能被培育基稀釋，影響細(xì)菌的生長。常規(guī)應(yīng)作需氧和厭氧菌培育，在人造瓣膜置換，較長時間留置靜脈插管、導(dǎo)尿管或有藥癮者，應(yīng)加做真菌培育。觀看時間至少2周，當(dāng)培育結(jié)果陰性時應(yīng)保持到3周，確診必需2次以上血培育陽性。一般作靜脈血培育，動脈血培育陽性率并不高于靜脈血。罕見狀況下，血培育陰性患者，骨髓培育可陽性。培育陽性者應(yīng)作各種抗生素單獨或聯(lián)合的藥物敏感試驗，以便指導(dǎo)治療。

（二）一般化驗檢查

紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，后者大都在6%～10g%左右。偶可有溶血現(xiàn)象。白細(xì)胞計數(shù)在無并發(fā)癥的患者可正?；蜉p度增高，有時可見到左移。紅細(xì)胞沉降率大多增快。半數(shù)以上患者可消失蛋白尿和鏡下血尿。在并發(fā)急性腎小球腎炎，間質(zhì)性腎炎或大的腎堵塞時，可消失肉眼血尿，膿尿以及血尿素氮和肌酐的增高。腸球菌性心內(nèi)膜炎?？蓪?dǎo)致腸球菌菌尿，金葡菌性心內(nèi)膜炎亦然，因此作尿培育也有助于診斷。

（三）心電圖檢查

一般無特異性。在并發(fā)栓塞性心肌堵塞、心包炎時可顯示特征性轉(zhuǎn)變。在伴有室間隔膿腫或瓣環(huán)膿腫時可消失不全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或束支傳導(dǎo)阻滯和室性早搏。顱內(nèi)菌性動脈瘤裂開，可消失“神經(jīng)源性”的T波轉(zhuǎn)變。

（四）放射影像學(xué)檢查

胸部X線檢查僅對并發(fā)癥如心力衰竭、肺堵塞的診斷有幫忙，當(dāng)置換人造瓣膜患者發(fā)覺瓣膜有特別搖動或移位時，提示可能合并感染性心內(nèi)膜炎。

計算機(jī)化X線斷層顯像（CT）或螺旋CT對疑心有較大的主動脈瓣周膿腫時有肯定的診斷作用。但人造瓣膜的假影及心臟的搏動影響了其對瓣膜形態(tài)的估價，且依靠于造影劑和有限的橫斷面使其臨床應(yīng)用受限。磁共振顯像（MRI）因不受人造瓣膜假影的影響，當(dāng)二維超聲心動圖不能除外主動脈根部膿腫時，可起幫助作用，然而費用較貴。

（五）超聲心動圖檢查

瓣膜上的贅生物可由超聲心動圖探得，尤在血培育陽性的感染性心內(nèi)膜炎中起著特殊重要的作用，能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)。經(jīng)胸壁二維超聲心動圖對早期診斷生物瓣P(guān)VE很有價值，對機(jī)械瓣P(guān)VE則略差。由于它能將前者的瓣膜形態(tài)很好顯示出來，易于檢誕生物瓣上的贅生物（尤其豬瓣），而對機(jī)械瓣的贅生物則因其超聲回聲表現(xiàn)為多條且多變反射而難以確定。且漢有檢出直徑小于2～3mm的贅生物。對瓣膜上稀松的鈣化或假性贅生物有時較難鑒別。

近來進(jìn)展的經(jīng)食道二維超聲心動圖顯著地優(yōu)于經(jīng)胸壁二維超聲心動圖。90%的病例可發(fā)覺贅生物，能檢出更小的直徑在1～1.5mm的贅生物。不受機(jī)械瓣造成的回聲的影響，更適用于肺氣腫、肥胖、胸廓畸形。大大地提高了診斷率。還能探測瓣膜破壞的程度或穿孔，腱索的斷裂，連枷的二尖瓣或三尖瓣，感染性的主動脈瘤和因感染的主動脈瓣返流引起二尖瓣前葉心室面內(nèi)膜損害所致的二尖瓣瘤，以及各種化膿性心內(nèi)并發(fā)癥，發(fā)主動脈根部或瓣環(huán)膿腫、室間隔膿腫、心肌膿腫、化膿性心包炎等。并有助于判定原來的心臟病變，對瓣膜返流的嚴(yán)峻程度和左室功能的評估，可作為推斷預(yù)后和確定是否需要手術(shù)的參考。

（六）心導(dǎo)管檢查和心血管造影

對診斷原有的心臟病變尤其是合并有冠心病很有壽命外，尚可估價瓣膜的功能。有人通過心導(dǎo)管在瓣膜的近、遠(yuǎn)端取血標(biāo)本，測定細(xì)菌計數(shù)的差異，認(rèn)為可確定本病感染的部位。但心導(dǎo)管檢查和心血管造影可能使贅生物脫落引起栓塞，或引起嚴(yán)峻的心律失常，加重心力衰竭，須慎重考慮，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

（七）放射性核素67Ga（稼）心臟掃描

對心內(nèi)膜炎的炎癥部位和心肌膿腫的診斷有幫忙，但需72h后才能顯示陽性，且敏感性特別性明顯差于二維超聲心動圖，且有較多的假陰性，故臨床應(yīng)用價值不大。

（八）血清免疫學(xué)檢查

亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程長達(dá)6周者，50%類風(fēng)濕因子呈陽性，經(jīng)抗生素治療后，其效價可快速下降。有時可消失高γ球蛋白血癥或低補(bǔ)體血癥，常見于并發(fā)腎小球腎炎的患者，其下降水尋常與腎功能不良保持全都。約有90%患者的循環(huán)免疫復(fù)合物CIC陽性，且常在100μg/ml以上，比無心內(nèi)膜炎的敗血癥患者高，具有鑒別診斷的價值，血培育陰性者尤然。