1急性ST段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

101ST〔STEMI〕患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、搶救車轉(zhuǎn)運流程〔一〕目標。展急診冠狀動脈介入治療〔PCI〕的醫(yī)院；進展院前急救處理；傳遞院前信息〔包括心電圖〕給目標醫(yī)院?！捕臣夹g(shù)要點。ST〔STEMI〕急救要求的搶救車；指導患者自救，搶救車盡快到達；評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；10維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護、開放靜脈、硝酸甘油等；對持續(xù)胸痛＞15ST300mg300mg；PCI醫(yī)院；撥打醫(yī)院專用，聯(lián)系進展確認，轉(zhuǎn)運患者至急診科；如條件允許，將患者直接送至導管室，續(xù)接流程五〔搶救車轉(zhuǎn)運直達導管室流程〕；完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認?！踩晨己艘c?；颊吆艚兄良本认到y(tǒng)接聽的時間；急救系統(tǒng)接聽呼叫至派出搶救車輛的時間；搶救車組收到出車指令至動身的時間?；颊吆艚兄翐尵溶嚨竭_時間；院前心電圖完成的比例0傳送心電圖等資料到目標醫(yī)院的比例；PCIPCI〔一〕目標。建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；確認/ST〔STEMI〕診斷；及早啟動早期再灌注治療和完善前期預(yù)備?！捕臣夹g(shù)要點。1.完成交接，妥當記錄保管搶救車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進展心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；STEMI300mg75-600mg180mg，具體劑量依據(jù)早期再灌注治療方式確定；吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；方案；PCI術(shù)及住院手續(xù)同時辦理；保守治療患者送至重癥監(jiān)護室?！踩晨己艘c。STEMI10STEMI/抗凝治療比例；心血管內(nèi)科會診到達時間；急診科救治時間。平均啟動再灌注治療的時間。PCI〔一〕目標。建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；確認/STEMIPCIPCI預(yù)備?！捕臣夹g(shù)要點。1.完成交接，妥當記錄保管搶救車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進展心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；STEMI300mg75-600mg180mg，具體劑量依據(jù)早期再灌注治療方式確定；吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；PCI〔FMC〕PCI≤120PCIFMCPCI120預(yù)案轉(zhuǎn)運患者至重癥醫(yī)學科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；PCIPCI?！踩晨己艘c。STEMI入院到首份心電圖時間，及首份心電圖<10有適應(yīng)癥患者溶栓治療的比例；PCI到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時間〕小于0PCI〔一〕目標。PCI改善再灌注治療效果?！捕臣痹\PCI類型及適應(yīng)癥：急診PCI包括直接PCIPCI，及溶PCIPCI3-24PCIPCI12STEMI患者，不用考慮時間延誤；發(fā)病12-24〔或〕心電圖進展性缺血證據(jù)的患者。轉(zhuǎn)運PCI。STEMI患者首診于不行行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉(zhuǎn)至可行PCIFMCPCI≤120PCIFMCPCI管開通的時間延遲>120分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；合并心源性休克或嚴峻心力衰竭的患者應(yīng)馬上轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的PCI無需考慮時間延誤。PCI血管再通的間接推斷標準：符合下述任意2項〔①+③除外〕支持溶栓成功，包括：①開頭溶栓后60-90分鐘，抬高的ST50%；②cTn12CK-MB14小時內(nèi)；③開頭溶栓后22-3PCI〔TIMI〕23TIMI3閉塞〔TIMI0～1〕。處理原則。對溶栓失敗者盡早實施補救性PCI3-24PCI〔三〕考核指標PCISTEMIPCI到達醫(yī)院至球囊擴張時間〔D2B〕90首次醫(yī)療接觸時間至器械時間〔FMC2D〕120患者總?cè)毖獣r間。五、搶救車轉(zhuǎn)運直達導管室流程〔一〕目標：在具備條件的狀況下，由搶救車直接送達可行PCI醫(yī)院的導管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r間?！捕臣夹g(shù)要點。STEMIST≥0.1mv；院前信息〔包括心電圖〕可傳至目標醫(yī)院；與目標醫(yī)院確認可收治患者；目標醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點接收患者；PCI如可能，提前賜予抗血小板藥物或確認至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；轉(zhuǎn)運過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定?！踩晨己酥笜?。院前心電圖傳輸比例；直達導管室患者的比例；STEMI六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認流程〔一〕STEMIPCIFMC2D>120STEMI適宜溶栓治療；PCIFMC2D>120DIDO>30STEMI〔二〕技術(shù)要點。依據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計溶栓治療篩查表；備溶栓指征；依據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；溶栓適應(yīng)癥，包括：發(fā)病≤3STEMI患者，在不能行PCI先考慮溶栓；發(fā)病12小時以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無急診PCI12-24小時仍有進展性缺血2ST>0.1mV，或血流淌力學不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。溶栓禁忌癥，包括：確定禁忌癥：既往任何時間的腦出血史或不明緣由的卒中；腦血管構(gòu)造內(nèi)急性缺血性卒中〕；可疑嚴峻頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2相對禁忌癥：高齡≥75歲；慢性、嚴峻、沒有得到良好掌握的高血壓〔收縮壓≥180mmHg≥110mmHg〕，需在掌握了血壓的根底上〔收傷或進展過大手術(shù)；4；2穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑[國際標準應(yīng)用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。七、靜脈溶栓流程〔一〕目標：標準靜脈溶栓及關(guān)心抗栓治療的流程?！捕臣夹g(shù)要點。STEMI選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動溶栓治療。90分鐘加速分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注大劑量不超過50mg〕，繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不35mg〕，總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風險90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。尿激酶原:一次用量50mg20mg10ml330mg溶于90ml生理鹽水，30完畢。沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶〔UK〕：150U100ml30靜脈滴注；鏈激酶〔SK〕：150U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注。/抗栓488期間應(yīng)檢測血小板計數(shù)，準時覺察肝素誘導的血小板削減癥。具體用法：①依據(jù)年齡、體重、肌酐去除率賜予依諾肝素：假設(shè)<75歲，則靜脈推注30mg121mg/kg〔2100mg〕；假設(shè)≥120.75mg/kg〔275mg〕；如肌酐去除率<30mL/241mg/kg。4000U，12U/kg/小時〔1000U/小時〕滴APTT1.5-2.0關(guān)心抗血小板治療：核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥狀況，避開用藥過量及重復(fù)。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg>7575mg。PCI樂觀對癥處理；再灌注心律失常等其他對癥處理。PCI〔三〕PCIPCISTEMI溶栓藥物種類及使用比例；到達醫(yī)院至溶栓時間〔D2N〕30PCI〔一〕目標。PCI進一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率?！捕臣夹g(shù)要點。PCIPCI60PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進展轉(zhuǎn)運；人工撥打目標醫(yī)院STEMI急救專用聯(lián)系確認；利用STEMIInternet及患者病情，轉(zhuǎn)運患者至急診/胸痛中心或直接送至導管室/重癥監(jiān)護室；轉(zhuǎn)運途認。就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導管室完成術(shù)前預(yù)備留院處理。假設(shè)導管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運至其他可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運流程見上?！踩晨己酥笜?。PCIPCI3-24PCIPCIPCIPCI〔一〕目標。PCIPCI建立院間轉(zhuǎn)運的標準；進一步提高早期再灌注治療率及成功率。〔二〕技術(shù)要點。PCI3PCISTEMI利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫(yī)院；聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的搶救車轉(zhuǎn)運患者；至導管室、重癥監(jiān)護室；轉(zhuǎn)運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認。〔三〕考核指標。PCIPCIDI-DO30十、確認未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運患者緣由〔一〕目標。分析未行早期再灌注治療的緣由；PCI改進流程以提高早期再灌注治療率?！捕臣夹g(shù)要點。PCI療的緣由；PCIPCI統(tǒng)計分析，覺察問題，針對性改進?！踩晨己酥笜恕CIPCIPCI十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪〔一〕目標。標準冠心病二級預(yù)防;改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量?！捕臣夹g(shù)要點。心肌、左心室功能、和心律失常等狀況制定個體化的治療方案。運動：病情穩(wěn)定患者，建議每日進展30-60min中等強度有氧運動，每周至少5天。藥物治療：〔75-150mgQd75mgQd75-150mgQd90mgBid〕11酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林長期口服75-150mgQd。有禁忌證者，75mg/d〔2〕

24h如無禁忌證，全部患者均應(yīng)賜予個體化的ACEI長期治療。如不能耐ARB長期使用他汀類藥物。對癥治療。肌缺血狀況〔三〕考核指標。未用緣由

受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物的使用比例及血壓、血脂、血糖、吸煙等心血管危急因素達標率發(fā)生率11病癥發(fā)作撥打急救，搶救車轉(zhuǎn)運或自行到達醫(yī)院①可行PCI病癥發(fā)作撥打急救，搶救車轉(zhuǎn)運或自行到達醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院確認未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運患者的緣由⑩急診科②僅限于搶救車轉(zhuǎn)運直達導管室⑤急診PCI延遲≥120分鐘溶栓適應(yīng)癥 ⑥靜脈溶栓⑦溶栓禁忌癥 ⑥溶栓后PCI⑧導管室急診PCI④出院前評估、二級預(yù)防及隨訪141515流程圖注釋：①搶救車轉(zhuǎn)運流程PCIPCIPCI〔PCIPCI〕⑤搶救車轉(zhuǎn)運繞行急診科流程⑥靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認流程⑦靜脈溶栓流程PC