精神障礙診療規(guī)范發(fā)育性言語或語言障礙

精神障礙診療規(guī)范（年版）-發(fā)育性言語或語言障礙一、概述發(fā)育性言語或語言障礙是一組非特殊因素造成的沒有明顯腦損害的言語和語言障礙，其非言語智商水平往往在正常范疇內(nèi)，重要體現(xiàn)為說話延遲，言語理解和（或）體現(xiàn)困難，語音不清晰，或者言語流暢性障礙。臨床上分為發(fā)育性語音障礙、發(fā)育性言語流暢性障礙、發(fā)育性語言障礙，后者又分為體現(xiàn)性語言障礙、理解和體現(xiàn)混合性語言障礙、實(shí)用性語言障礙三種類型。發(fā)育性言語或語言障礙是最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，美國報(bào)道2～3.5歲小朋友語言發(fā)育緩慢的患病率為13.5%～17.5%；4～7歲小朋友語言障礙患病率為7.4%～9.4%。國內(nèi)報(bào)道，語言發(fā)育緩慢在24～29個月男童、女童中的檢出率分別為16.2%和15.2%，30～35個月男童、女童中的檢出率分別為8.3%和2.6%；4～6歲小朋友發(fā)育性語音障礙患病率為2.14%；4～6歲小朋友口吃患病率為0.63%，7～9歲小朋友為1.19%。部分重度的語言障礙往往造成小朋友學(xué)齡期后發(fā)生學(xué)習(xí)障礙，甚至影響終身的語言能力。二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)育性言語或語言障礙的病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在仍不清晰，普通認(rèn)為是由生物學(xué)因素引發(fā)，涉及遺傳和圍生期損害等因素。即使現(xiàn)在未發(fā)現(xiàn)患者大腦有明顯的構(gòu)造異常，但是某些證據(jù)支持患兒存在腦發(fā)育障礙，如腦電圖異常率高于正常小朋友，言語任務(wù)的腦誘發(fā)電位檢查顯示與語言有關(guān)的中樞存在功效障礙，部分患兒的聽覺誘發(fā)電位檢測存在輕度異常，高頻范疇聽力可能受損?；颊叽嬖谘哉Z與語言障礙的家族史，圍生期高危因素也明顯多于普通小朋友。因此，該類障礙被認(rèn)為與遺傳因素和造成腦損害的圍生期高危因素引發(fā)聽覺傳入、記憶、整合、理解的功效局限性有關(guān)。后天語言環(huán)境不良、當(dāng)代電子產(chǎn)品占據(jù)小朋友語言交流的時(shí)間也可能對語言障礙的發(fā)展起到部分增進(jìn)作用。三、臨床特性與評定（一）臨床特性發(fā)育性言語或語言障礙重要體現(xiàn)為下列幾方面的臨床體現(xiàn)。1.發(fā)音障礙說話時(shí)發(fā)音錯誤，涉及語音錯誤、替代、遺漏或不清晰，并且與年紀(jì)、語言水平不相符，造成別人難以聽懂其說話。言語流暢性障礙說話時(shí)出現(xiàn)持續(xù)、頻繁的語言節(jié)奏異常，涉及言語中斷，詞或音節(jié)重復(fù)、拖拉延長。語言體現(xiàn)障礙自幼語言體現(xiàn)落后，涉及開口說話延遲，語言體現(xiàn)發(fā)展緩慢，詞匯量少，語言簡短，語言體現(xiàn)邏輯錯誤，語言敘述能力低下，造成溝通困難。語言理解障礙自幼語言理解落后，從最開始的對詞匯、短語、句子的理解困難，到后期對交流對話、敘述事件和故事的理解出現(xiàn)困難。實(shí)用性語言障礙在社會環(huán)境中對語言的理解和使用存在持續(xù)的、明顯的困難，如推理、理解言語幽默和辨析模棱兩可的意義。這些困難出現(xiàn)在發(fā)育時(shí)期，特別是在小朋友早期，并造成個人溝通能力的明顯限制。伴發(fā)的情緒與行為問題由于語言理解與體現(xiàn)障礙及溝通交流困難，患兒經(jīng)常隨著焦慮、發(fā)脾氣及攻擊性行為等。（二）臨床評定具體完整的病史資料收集完整的體格檢查精神狀況檢查與行為觀察發(fā)育水平與智力評定評定涉及篩查和診療評定。慣用的篩查量表涉及DDST、圖片詞匯測驗(yàn)（PPVT）、瑞文漸進(jìn)模型測驗(yàn)（RPM）。慣用診療評預(yù)計(jì)表涉及貝利嬰兒發(fā)展量表（BSID）、格塞爾發(fā)展診療量表（GDDS）、0～6歲小朋友發(fā)育行為評預(yù)計(jì)表（兒心量表）、格里菲斯發(fā)育診療量表（GMDS）、韋氏學(xué)前小朋友智力測驗(yàn)（WPPSI）和韋氏小朋友智力量表（WISC）。語言能力評定現(xiàn)在國內(nèi)能夠應(yīng)用的語言發(fā)育篩查量表涉及DDST、PPVT、早期語言發(fā)育進(jìn)程量表（上海原則化版）。語言診療評定測驗(yàn)涉及漢語溝通發(fā)展量表（CDI）、語言發(fā)育緩慢檢查法（S-S法）及DREAM-C夢想語言原則化評定。聽力評定以排除聽力障礙。7.腦電圖檢查以除外癲癇所致語言障礙。四、診療與鑒別診療（一）診療要點(diǎn)重要根據(jù)ICD-11進(jìn)行診療和分型，各類型發(fā)育性言語和語言障礙的診療要點(diǎn)以下。發(fā)育性語音障礙以發(fā)音障礙為重要臨床體現(xiàn)。語言能力處在正常范疇，發(fā)音清晰度明顯低于語言發(fā)育水平。排除引發(fā)構(gòu)音障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、聽力障礙或口腔器質(zhì)性疾病。發(fā)育性言語流暢性障礙以言語流暢性障礙為重要臨床體現(xiàn)。語音、語言體現(xiàn)和理解處在正常水平。排除抽動障礙。3.發(fā)育性語言障礙體現(xiàn)型以語言體現(xiàn)障礙為重要臨床體現(xiàn)。語言理解處在正常水平。智力處在正常水平。排除孤單癥譜系障礙、選擇性沉默癥、癲癇獲得性失語、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、失語癥等。發(fā)育性語言障礙混合型以語言體現(xiàn)和理解障礙為重要臨床體現(xiàn)。智力處在正常水平。排除孤單癥譜系障礙、選擇性沉默癥、癲癇獲得性失語。發(fā)育性語言障礙實(shí)用語言受損型在社會環(huán)境中對語言的理解和使用存在持續(xù)的、明顯的困難，實(shí)用語言能力明顯低于個體年紀(jì)和智力功效的預(yù)期水平。接受性語言和體現(xiàn)性語言的其它構(gòu)成部分相對完整。排除孤單癥譜系障礙等其它疾病。（二）鑒別診療發(fā)育性言語和語言障礙要與下列疾病相鑒別。1.選擇性沉默癥語言發(fā)育正常，在家里等熟悉的情境下說話，而在陌生不熟悉的情境下回絕說話。2.聽力障礙有聽力損害的病史，聽力檢測有聽力損害。3.癲癇獲得性語言障礙有癲癇發(fā)作病史，腦電圖檢測有癲癇波。4.智力障礙有智力障礙的臨床體現(xiàn)，智商低于70，適應(yīng)行為評定適應(yīng)商低于70。孤單癥譜系障礙存在明顯的社交互動和社交交流功效的缺點(diǎn)及重復(fù)刻板的行為和單一執(zhí)著的愛好，語言的缺點(diǎn)不是體現(xiàn)為量的發(fā)育延遲，而是質(zhì)的異常和語用的異常，語言缺少溝通功效。腦性癱瘓存在神經(jīng)反射、運(yùn)動功效的異常，多體現(xiàn)為肌肉痙攣，說話吐字不清，言語流暢性問題。五、治療原則與辦法（一）發(fā)育性語音障礙發(fā)育性語音障礙的治療應(yīng)在言語評定的基礎(chǔ)上，根據(jù)發(fā)音錯誤的特性進(jìn)行個體化治療。在小朋友能夠分辨對的和錯誤發(fā)音的基礎(chǔ)上，再循序漸進(jìn)的進(jìn)行音素水平、音節(jié)水平、單詞水平和句子水平的治療。存在口腔運(yùn)動功效問題的小朋友要進(jìn)行口腔運(yùn)動功效訓(xùn)練，改善食物的質(zhì)地，提高口腔的本體感覺，提高構(gòu)音器官的運(yùn)動協(xié)調(diào)性。3歲以前的小朋友普通不要進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練。（二）發(fā)育性言語流暢性障礙年幼小朋友和輕度小朋友普通不需要特殊矯正和治療，但要特別注意減輕家長的焦慮水平，避免對孩子打罵、批評和過分糾正；與孩子交流時(shí)應(yīng)放慢說話節(jié)奏，耐心傾聽，避免孩子緊張。年長而程度較重、影響溝通的小朋友，要由言語治療師進(jìn)行口吃矯正訓(xùn)練。（三）發(fā)育性語言障礙根據(jù)語言評定成果制訂個體化的治療計(jì)劃，制訂短期、長久和功效性結(jié)局目的，采用語言增進(jìn)技術(shù)來增進(jìn)小朋友語言行為的變化。處在前語言階段的小朋友，干預(yù)目的是運(yùn)用小朋友所含有的非言語溝通技能如手勢、姿勢等，建立有效的溝通循環(huán)，糾正不良的溝通方式，隨著非言語技能的發(fā)展，最大程度地增進(jìn)其體現(xiàn)性語言的發(fā)展。家長/治療師在小朋友采用非言語形式體現(xiàn)的同時(shí)用簡樸的語言“配音”，既協(xié)助小朋友溝通成功，又讓小朋友聆聽到想體現(xiàn)的語言。對已有語言，但內(nèi)容少、形式簡樸的小朋友，激勵其模仿家長/治療師說話，誘導(dǎo)其自發(fā)的體現(xiàn)，并應(yīng)用在生活中。干預(yù)以小朋友為中心，以游戲活動的方式，發(fā)明不同的生活場景，制造多個機(jī)會與小朋友對話，激勵其模仿、學(xué)習(xí)、交流。六、疾病管理在3歲之前小朋友，語言發(fā)育緩慢的比例可能高達(dá)10%～20%，其中最少半數(shù)在3歲時(shí)能夠達(dá)成正常水平。為了增進(jìn)小朋友的語言發(fā)展，需要醫(yī)生或言語治療師及心理治療師對家長進(jìn)行養(yǎng)育指導(dǎo)，涉及溝通和語言增進(jìn)指導(dǎo)，存在口腔運(yùn)動功效異常者還需要進(jìn)食指導(dǎo)和口腔運(yùn)動功效訓(xùn)練指導(dǎo)。3歲后來語言功效仍然落后者將發(fā)展為特定言語或語言障礙，合并情緒問題、