非ST段抬高性心肌梗塞

非ST段抬高性心肌梗塞非ST段抬高性心肌梗塞（NSTEMI）一概述由動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)，臨床體現(xiàn)為突發(fā)性胸痛但不伴有ST段抬高，心電圖體現(xiàn)為持續(xù)性或短暫ST段壓低或者T波倒置，多數(shù)伴有血漿肌鈣蛋白水平升高。二流行病學與自然病程發(fā)病率高于ST段抬高性心肌梗塞，住院期間ISTEMI病死率高于NSTEMI（7%VS5%），出院6個月病死率相稱（12%VS13%），4年隨訪INSTEMI病死率高于ISTEMI的2倍。三病理生理由不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)，伴或不伴有血管收縮，隨即血小板血栓附著于血管壁，引發(fā)冠脈血流量急劇下降。也可能由于外傷、大動脈夾層、動脈炎、栓子栓塞、先天性異常、異常操作并發(fā)癥所致。四臨床體現(xiàn)（一）癥狀1、長時間的靜息心絞痛（20min）；2、新發(fā)的嚴重心絞痛（加拿大分級Ⅲ級）；3、近期穩(wěn)定型心絞痛加重（加拿大分級Ⅲ級以上）；4、心肌梗塞后心絞痛。胸痛體現(xiàn)為胸骨后壓榨樣疼痛，伴向左肩、頸部以及下腭放射，也有部分體現(xiàn)為上腹痛、新出現(xiàn)的消化不良、胸部刺痛、肋軟骨炎樣痛或者進行性呼吸困難，這種不典型癥狀見于24－40歲和不不大于75歲、女性及合并糖尿病、慢性腎衰或癡呆的患者。臨床有80%體現(xiàn)胸痛時間延長，20%心絞痛癥狀加重。加拿大心臟學會的勞力型心絞痛分級原則分級特點Ⅰ級普通日?；顒尤缱呗贰⑸蠘翘莶灰l(fā)心絞痛，發(fā)生在激烈、快速或長時間的體力活動或運動時Ⅱ級日常活動輕度受限；心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后及冷空氣中或逆風靡走、情緒波動后活動Ⅲ級日?；顒用黠@受限；心絞痛發(fā)生在平路普通速度行走時Ⅳ級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動，但是休息時無心絞痛發(fā)作（二）體征無特異性體征，部分由于心衰或血液動力學不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)肺部啰音、心率增快。啰音的出現(xiàn)和范疇、killip分級對預后有影響。收縮壓100mmHg、心率100次/分和呼吸窘迫提示心源性休克的可能；新出現(xiàn)在二尖瓣關(guān)閉不全雜音、原有雜音增強提示乳頭肌或者二尖瓣缺血性功效失調(diào)；第三或第四心音或左心室擴大提示缺血范疇較大。急性心肌梗塞后的killip分級級別臨床特點Ⅰ級沒有心力衰竭的證據(jù)Ⅱ級第三心音、頸靜脈壓升高、肺部啰音不大于1/2肺野Ⅲ級明顯的肺水腫Ⅳ級心源性休克五輔助檢查（一）心電圖ST段壓低性動態(tài)變化是INSTEMI特性性心電圖變化。相鄰2個或以上導聯(lián)壓低0.05mV提示可能NSTEMI，部分可能正常。發(fā)作時出現(xiàn)短暫ST段變化（0.05mV），癥狀緩和后消失，提示嚴重冠脈疾??；胸導聯(lián)有對稱的倒置T波（0.2mV），提示左前降支或左主干急性缺血；aVR上ST段抬高，提示左主干或三支病變；ST段壓低伴一過性ST段抬高，提示短暫的血管閉塞性血栓形成、冠脈痙攣、血管閉塞后側(cè)支循環(huán)快速形成，很容易進展為STEMI。（二）實驗室檢查檢測CK－MB、肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I、全血細胞計數(shù)、全身代謝狀況、甲狀腺功效等。發(fā)病后48－72小時肌鈣蛋白會升高。入院24小時內(nèi)檢查血脂；腦鈉肽判斷心功效受損狀況，C－反映蛋白反映血管病變的炎性狀態(tài)，利于評定預后。（三）胸X線片判斷心臟形態(tài)和大小，理解肺部狀況，判斷與否有血流動力學不穩(wěn)定或肺水腫，能夠判斷心功效狀況。六鑒別診療1、心源性疾?。盒募⊙住⑿陌?、心肌心包炎、心肌病、瓣膜病、心尖球樣綜合征。2、肺源性疾病：肺栓塞、肺梗死、肺炎、胸膜炎、氣胸。3、血液系統(tǒng)疾病：鐮刀樣細胞貧血。4、血管性疾?。褐鲃用}夾層、主動脈瘤、主動脈窄縮、腦血管疾病。5、胃腸道疾?。菏彻墀d攣、食管炎、消化道潰瘍、胰腺炎、膽囊炎。6、傷骨科疾?。侯i椎病、肋骨骨折、肌肉損傷或炎癥、肋軟骨炎。七診療及危險分層1、診療及短期危險分層需結(jié)合病史、癥狀、心電圖、生化指標及危險評分。2、根據(jù)病情變化動態(tài)評定風險性：（1）入院行12導聯(lián)心電圖，懷疑下壁和右心室心梗，附加V3R，V4R，V7－V9；持續(xù)發(fā)作，6h，12h，以及出院前復查心電圖。（2）60min內(nèi)檢測肌鈣蛋白，如果陰性，6－12h需復查。（3）危險評分（GRACE評分），對早晚期和預后做出風險評定。GRACE評分危險分級危險分級GRACE評分院內(nèi)病死率（%）低危1081中危109－1401-3高危1403危險分級GRACE評分出院后6個月病死率（%）低危883中危89-1183-8高危1188（4）心臟超聲檢查（5）無再發(fā)胸痛、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性患者，出院前行運動負荷實驗，進一步評定心肌缺血風險。3、遠期病死率及心?？赡苄灶A測危險分層（1）臨床狀況：年紀、心率、血壓、killip分級、糖尿病史、既往心?；蚬谛牟∈?。（2）心電圖：ST段持續(xù)壓低狀況。（3）實驗室檢查：肌鈣蛋白、腎小球濾過率/肌酐去除率/半胱氨酸蛋白酶克制藥C、BNP/NT－proBNP、hs-CRP等。（4）影像學：射血分數(shù)、左主干病變、三支病變。（5）危險評分：GRACE危險評分。八治療（一）治療原則1、早期介入：48h內(nèi)冠脈造影及血運重建術(shù)。2、早期保守治療：抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治療。（二）早期保守治療：目的是緩和心絞痛癥狀、穩(wěn)定斑塊、糾正血流動力學不穩(wěn)。1、緩和缺血性疼痛（1）受體阻滯劑：減輕心負荷、快速緩和缺血是治療NSITEMI的基礎(chǔ)。通過削弱心肌收縮力、減少心率和心室壁壓力前負荷而緩和缺血。無禁忌時靜滴，隨即口服。首選心臟選擇性藥品。正在疼痛或高/中危者初次靜脈給藥；高度AVB、心源性休克和氣道高反映性疾病患者，不建議使用，此時考慮予非二氫吡啶類鈣離子阻滯劑。（2）硝酸酯類：通過靜脈舒張減輕心臟負荷，明顯緩和急性胸痛。最初予舌下含服，能夠利于快速吸取，如未能緩和，且沒有低血壓，應(yīng)予靜脈給藥。禁忌癥：過去24小服用磷酸二酯酶克制藥，肥厚型心肌病和懷疑右心室心梗、嚴重主動脈瓣狹窄慎用。2、抗血小板治療是最基本的治療手段。慣用的有三種：環(huán)氧化酶－1克制藥（阿司匹林）、ADP克制藥（噻氯匹定及氯吡格雷）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯藥（阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班）。（1）阿司匹林:為環(huán)氧化酶－1克制藥，初次300mg負荷量嚼服。后75－100mg/d維持。過敏者可予氯吡格雷替代。（2）氯吡格雷：ADP受體阻滯藥，初次300mg，如授受介入，應(yīng)予以600mg，后以75mg/d。沒有禁忌癥，均聯(lián)合阿可匹林和氯吡格雷。ACC/AHA建議NSITEMI持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷最少9個月；介入后，雙重抗血小板治療尤為重要；入院后決定34－48小時行診療性血管造影。造影前先不應(yīng)用氯吡格雷。（3）GPⅡb/Ⅲa受體阻滯藥：克制纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的互相作用，對介入治療的缺血并發(fā)癥有防止作用，推薦早期介入治療患者使用。決定保守治療時再次發(fā)生缺血、生化指標陽性或者有其它高危特性的患者，ACC/AHA推薦持續(xù)靜脈輸入替羅非班和依替巴肽。具體：①阿昔單抗：0.25mg/kg靜脈負荷，后0.125g/(kgmin)維持量持續(xù)12－24h(最大量10g/min)。②依替巴肽：180g/kg靜脈負荷（PCI術(shù)后10min再次負荷）。后2.0g/(kgmin)維持量持續(xù)72－96h。③替羅非班：30min內(nèi)以0.4g/(kgmin)靜脈負荷，后以0.1g/(kgmin)持續(xù)48－96h。3、抗凝治療如沒有活動性出血或者肝素引發(fā)的血小板減少或者過敏反映，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)加上普通肝素或低分子肝素對全部患者有益。ACC/AHA指南指出伊諾肝素優(yōu)于普通肝素，低分子肝素優(yōu)點涉及不用檢測血液指標、減少肝素誘發(fā)的血小板減少癥和可能改善成果。低分子肝素在腎功效衰竭患者慎用，如12h內(nèi)行冠脈造影，應(yīng)考慮用普通肝素。4、溶栓治療溶栓治療沒有益處，可能會增加心肌梗死的危險，由于溶栓劑可激活血小板，增進血栓形成。5、主動脈內(nèi)球囊反搏上述治療無效，持續(xù)低血壓或冠脈造影時有高危閉塞性病變（明顯左主干或左前降支近端病變）時，可考慮主動脈內(nèi)球囊反搏，增加冠脈灌注壓。禁忌癥：重度外周血管病變；重度主動脈瓣關(guān)閉不全；嚴重髂總動脈疾病，涉及腹主動脈瘤。（三）早期介入治療－冠脈造影和血管重建術(shù)ACC/AHA建議對新出現(xiàn)的ST段壓低、肌鈣蛋白升高、藥品治療下仍重復發(fā)作的胸痛、左心室功效不全及伴有其它高危因素者，應(yīng)行冠脈造影。ESC指南對冠脈造影和血管重建術(shù)建議以下：（1）合并有動態(tài)ST段變化、心衰、危及生命的心律失常和血流動力學紊亂的頑固性和重復發(fā)作的心絞痛，行緊急冠脈造影（證據(jù)Ⅰ－C）。（2）中高危的建議行早期（72h）冠脈造影和血運重建術(shù)（PCI或CABA）(證據(jù)Ⅰ－A)。（3）非中高危的不建議行早期（72h）冠脈造影（證據(jù)Ⅲ－C），但是建議行能夠誘發(fā)缺血癥狀的無創(chuàng)性檢查（證據(jù)Ⅰ－C）。（4）不建議對冠脈造影顯示非嚴重病變行PCI術(shù)（證據(jù)Ⅲ－C）。（5）短期內(nèi)需行非心臟的外科手術(shù)而必須停用抗小板藥，PCI術(shù)選用裸金屬支架；對較長時間才行外科手術(shù)，可選用藥品洗脫支架（證據(jù)Ⅰ－C）。九并發(fā)癥及解決1、出血ESC指南對出血及解決建議：（1）治療前謹慎評定出血風險，增加出血風險因素有：過量或過分使用抗血栓藥品、不同抗凝藥品交替使用、年紀、女性、低體重、腎功效下降、基礎(chǔ)血紅蛋白水平低以及介入治療等（證據(jù)Ⅰ－B）。（2）選擇治療方案要考慮出血風險，高出血風險的多選用藥品治療。選用介入治療時，優(yōu)先考慮橈動脈途徑（證據(jù)Ⅰ－B）。（3）輕微出血不影響正常治療（證據(jù)Ⅰ－C）。（4）嚴重出血的應(yīng)停用或（和）中和抗凝及抗小板藥?；虿捎锰厥庵寡k法控制出血（證據(jù)Ⅰ－C）。（5）輸血對預后有不良影響，紅細胞比容25%，血紅蛋白8g/L，，且血流動力學穩(wěn)定的出血不考慮輸血（證據(jù)Ⅰ－C）。（二）血小板減少癥肝素及GPⅡb/Ⅲa受體阻滯藥可能會發(fā)生血小板減少癥。ESC指南的解決原則：1、對使用肝素（UFH或LMWH）和（或）GPⅡb/Ⅲa受體阻滯藥者，一旦出現(xiàn)血小板明顯減少（100*109/L或下降50%）,