骨缺血壞死影像診療講義

骨缺血壞死影像診療概念發(fā)生于骨骺或軟骨下骨的壞死稱骨缺血性壞死。好發(fā)于股骨頭、舟狀骨、月狀骨、肱骨頭、距骨。發(fā)生于干骺端或骨干的壞死則稱為骨梗死。多數(shù)作者認(rèn)為骨骼局部血供缺乏是導(dǎo)致骨壞死的直接原因。形成血供缺乏的發(fā)病機(jī)理或直接起因主要有三種情況:①血管壁的完整性受損(外傷、脈管炎等);②骨內(nèi)血管壁受壓(由于骨髓的容積或/和壓力增加);③骨內(nèi)血管內(nèi)阻閉(血栓、栓子、巨分子蛋白淤滯)。以上三種情況最后均使骨內(nèi)微循環(huán)停滯，繼而發(fā)生水腫，后者致骨髓壓力(BMP)上升，BMP上升更增加了血流的阻力，特別是靜脈回流障礙，致缺血更為嚴(yán)重，形成“惡性循環(huán)”。在此種惡性循環(huán)影響下，骨骼的形態(tài)改變最早發(fā)生于負(fù)重部位的軟骨下骨，在壓力下致密變硬，再壓迫其下方較松的骨，逐步依次壞死和塌陷。正常的股骨頭

膨大呈球形，表面光滑，股骨頭稍下方有一淺凹，即股骨頭凹，為股骨頭韌帶的附著部，除股骨頭凹外，均覆蓋有一層光滑的關(guān)節(jié)軟骨。股骨頭骨小梁的排列有一定方向。抗壓力骨小梁和抗張力骨小梁交叉成60度。病因

股骨頭缺血壞死病因很多，分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性主要見于骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位；非創(chuàng)傷性常見的病因有：激素、酗酒、自身免疫性疾病、凝血病、放療、高壓損傷、懷孕、HIV感染等，而長(zhǎng)期服用激素及酗酒被認(rèn)為是股骨頭缺血壞死的主要原因。此外，有相當(dāng)部分患者找不到明確原因，稱為特發(fā)性股骨頭壞死患者。病理當(dāng)血供受損(包括動(dòng)脈血供中斷、靜脈竇淤滯)，骨髓生血細(xì)胞死亡，脂肪細(xì)胞增大并融合成片，引起骨髓內(nèi)水腫并出現(xiàn)散在性出血。約在血供中斷72小時(shí)，修復(fù)和壞死同時(shí)進(jìn)行。早期的修復(fù)為炎癥反應(yīng)，骨髓充血、出血灶被吞噬細(xì)胞慢慢清除，纖維肉芽組織長(zhǎng)入，方向是從股骨頸向股骨頭，血管逐漸長(zhǎng)入。此時(shí)骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，由于負(fù)重等原因，部分骨小梁碎裂。但隨著血管肉芽組織長(zhǎng)入，在壞死骨小梁周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨開始，此為沉積性修復(fù)，使骨小梁增粗，影像上表現(xiàn)為點(diǎn)狀或片狀硬化。根據(jù)研究，不僅是股骨頭，包括全身諸多骨如肱骨頭、月骨、舟狀骨等處骨壞死時(shí)，其病理改變是相同的。激素及酒精性骨壞死血管長(zhǎng)入能力有限，Jones認(rèn)為約為10--15mm，而此時(shí)增生的纖維組織生長(zhǎng)速度超過血管，因而形成纖維組織硬化帶，此又進(jìn)一步阻礙血管向股骨頭近端特別是軟骨下骨長(zhǎng)入，血管在硬化帶下扭曲成團(tuán)，而遺留下軟骨下骨區(qū)壞死骨不能修復(fù)而產(chǎn)生微骨折，此時(shí)影像上出現(xiàn)的新月征。由于靜脈淤滯，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)積液。此為關(guān)節(jié)早期疼痛的原因。凡是關(guān)節(jié)疼痛較重者，關(guān)節(jié)內(nèi)均有較多的積液(30~60mL)，且有增生肥厚的滑膜。由于修復(fù)能力、壞死面積、潛在疾病等多因素的不同，其病理結(jié)局也不同。有的股骨頭很快出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷且軟骨面完全剝離，有的僅部分塌陷，有的壞死面積小且以硬化為主(修復(fù)好)的可不出現(xiàn)塌陷。IIIIII期Ficat分期分期與病理對(duì)照X線影像表現(xiàn)0期、I期顯示正常，中晚期平片示骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏或正常，斑片狀骨質(zhì)硬化區(qū)或囊狀透亮區(qū)，股骨頭變形、邊緣塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨質(zhì)增生，髖關(guān)節(jié)半脫位。女性，15歲，SLE1年，右髖痛15天男性，22歲，再障（右側(cè)FicatII期，左側(cè)FicatIII期）女性，60歲，雙髖痛27年（雙側(cè)FicatIV期）女性，23歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡20072013Ⅰ期骨小梁星芒結(jié)構(gòu)增粗、扭曲變形及出現(xiàn)斑片狀高密度硬化或（和）骨質(zhì)疏松。CT病變影像分期Ⅱ期股骨頭骨小梁星芒狀結(jié)構(gòu)消失，出現(xiàn)斑片狀骨硬化及囊狀透亮區(qū)。Ⅲ期在Ⅱ期基礎(chǔ)上出現(xiàn)“新月征”及輕度骨碎裂和關(guān)節(jié)面微陷。女性，36歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，右髖痛3個(gè)月III期，須采用創(chuàng)傷手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)Ⅳ期明顯骨碎裂及關(guān)節(jié)面塌陷致股骨頭失去完整性。髖臼緣增生及關(guān)節(jié)間隙變窄。MRI表現(xiàn)骨缺血性壞死發(fā)生于骨骺或軟骨下骨，早期臨床癥狀明顯而平片多為陰性，CT可發(fā)現(xiàn)骨小梁變化，MRI的STIR和脂肪抑制T2WI可顯示骨髓水腫即表現(xiàn)為高信號(hào)改變，出現(xiàn)雙線征（在T2WI此低信號(hào)帶靠近壞死側(cè)有一對(duì)應(yīng)高信號(hào)帶，為病灶修復(fù)過程中的增生肉芽組織和軟骨化生組織，此即雙線征，是早期股骨頭缺血壞死的特征性MRl表現(xiàn)）、病變進(jìn)展出現(xiàn)新月形壞死區(qū)、股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)病。女性，15歲，SLE1年，右髖痛15天男性，29歲，雙側(cè)股骨頭壞死（右側(cè)FicatI期，左側(cè)FicatII期）左股骨頭鉆孔減壓+病灶清除+自體帶血管蒂腓骨瓣移植術(shù)（備行右股骨頭鉆孔減壓）早期患者（I期和II期）常考慮實(shí)施髓腔內(nèi)中心減壓等保守治療，可減輕癥狀并延緩疾病發(fā)展女性，55歲，左腿痛FicatII期男，41歲，飲酒時(shí)20年，

右側(cè)股骨頭壞死并右髖骨關(guān)節(jié)炎(Ficat

IV期）左側(cè)股骨頭壞死

(Ficat

I期)右側(cè)FicatII期，左側(cè)FicatIII期2010年男性，

左髖痛2010年右側(cè)FicatO期，左側(cè)FicatII期2013年右側(cè)FicatI期，左側(cè)FicatIII期男性，11歲，左髖疼痛、跛行1年余月骨缺血壞死月骨缺血壞死是最常見的腕骨缺血壞死，病因可能與尺骨或月骨覆蓋不全造成月骨受力增加及創(chuàng)傷性骨折、反復(fù)微創(chuàng)傷疲勞性骨折造成的月骨內(nèi)外的血供受損。臨床表現(xiàn)為月骨處壓痛點(diǎn)、腕部僵硬、乏力。手舟骨缺血壞死手舟骨缺血壞死常見原因是骨折，手舟骨血供來自橈動(dòng)脈分支，骨折時(shí)近側(cè)部分的血供明顯減少，是造成手舟骨骨折后壞死的主要原因。距骨缺血性壞死距骨體缺血性壞死多見于距骨的頸部骨折伴距下關(guān)節(jié)撕裂。距骨主要的血供來自跗骨管動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的分支?？捎肧TIR序列和脂肪抑制T2WI掃描作為主要手段來明確有否關(guān)節(jié)下破壞或更典型的彌漫點(diǎn)狀高信號(hào)