工程技術研究中心認定申請書

———承諾書經(jīng)核實，本認定申請書中所填數(shù)據(jù)和情況描述準確無誤，填報單位承諾對所填寫的各種數(shù)據(jù)和情況描述的真實性負責。中心主任（簽字）：日期：中心依托單位負責人（簽字）：日期：中心依托單位（蓋章）：

一、依托單位、共建單位及中心基本情況表1-1基本情況表中心名稱依托單位名稱依托單位性質(zhì)¨企業(yè)（含轉制科研院所）¨科研院所¨高等學校¨其他依托單位職工總數(shù)工程中心是否有獨立法人資格¨是¨否中心所在技術領域¨電子信息¨裝備制造¨食品飲料¨先進材料¨能源化工¨數(shù)字經(jīng)濟¨現(xiàn)代農(nóng)業(yè)¨生態(tài)環(huán)境¨生物醫(yī)藥中心主任姓名職務手機座機中心聯(lián)系人姓名職務手機座機中心通訊地址是否發(fā)生重大安全、重大質(zhì)量事故和嚴重環(huán)境違法、科研嚴重失信行為，是否被列入經(jīng)營異常名錄和嚴重違法失信名單¨是¨否其它研發(fā)機構建設情況市工程技術研究中心是¨批復時間否¨省重點實驗室是¨批復時間否¨省級企業(yè)技術中心是¨批復時間否¨其他聯(lián)合共建單位序號單位名稱單位性質(zhì)12表2-1上一年度經(jīng)濟效益（僅依托企業(yè)組建填寫）單位：萬元項目單位數(shù)額全年總產(chǎn)值萬元其中：新產(chǎn)品產(chǎn)值萬元營業(yè)收入萬元其中：產(chǎn)品銷售收入萬元對外技術服務收入萬元投資性收入萬元全年總出口額萬美元表2-2上一年度研究開發(fā)經(jīng)費情況（僅依托企業(yè)組建填寫）單位：萬元研究開發(fā)經(jīng)費投入合計萬元其中資本化支出萬元費用化支出萬元研發(fā)經(jīng)費占營業(yè)收入比重%經(jīng)費來源企業(yè)稅前從銷售額中提取萬元財政經(jīng)費萬元橫向合作萬元其他萬元研究開發(fā)經(jīng)費支出合計萬元經(jīng)費支出儀器設備購置費（計算設備原值）萬元材料費萬元測試化驗加工外協(xié)費萬元人員費萬元知識產(chǎn)權費萬元差旅費萬元會議費萬元委托研究開發(fā)費用萬元其他萬元表2-3上一年度成果轉化情況（僅依托高校、科研院所組建填寫）單位：萬元/項序號交易成果名稱交易單位協(xié)議簽訂時間到賬金額到賬時間三、研發(fā)條件及儀器設備情況表3-1基建條件固定資產(chǎn)原值（萬元）研發(fā)場地面積（m2）已有研發(fā)場地計劃新建已有研發(fā)場地中工程試驗用房（m2）辦公用房（m2）儀器設備總數(shù)（臺）儀器設備原值（萬元）表3-2大型儀器設備情況單位：臺/套序號名稱型號購置/租賃日期設備原值類型（進口/國產(chǎn)）所屬單位注：該表填寫需是設備原值10萬元及以上的設備四、工程技術研發(fā)能力和水平表4-1近三年獲得的自主知識產(chǎn)權數(shù)單位：項知識產(chǎn)權總數(shù)其中發(fā)明專利軟件著作權集成電路布圖設計專有權植物新品種農(nóng)作物新品種國家一級中藥保護品種國家新藥證書其它已授權的知識產(chǎn)權表4-2制修訂標準情況單位：項標準總數(shù)其中國際標準國家標準地方標準行業(yè)標準企業(yè)標準主持制訂參與制修訂表4-3承擔省級及以上科研項目情況序號項目名稱項目類別項目周期項目第一承擔單位注：由工程技術研究中心固定人員主持或參與表4-4獲獎情況單位：項成果名稱完成單位授獎單位獲獎類別等級獲獎年度五、運行管理與開放服務情況表5-1依托單位團隊規(guī)模與結構層次單位：人研發(fā)人員數(shù)量人其中：固定研發(fā)人員人其中：職稱結構高級職稱人中級職稱人初級職稱人其它人其中：學歷結構博士人碩士人本科人大專人其它人表5-2工程中心管理團隊及主要研發(fā)人員姓名性別年齡職稱職務學歷現(xiàn)從事專業(yè)在中心擔任的職務所在單位表5-3開展產(chǎn)學研合作情況序號合作內(nèi)容合作單位合作時間完成情況12注：產(chǎn)學研合作主要包括橫向委托和與其他單位合作的項目。表5-4對外交流情況單位：次、人、項、萬元會議名稱（行業(yè)會議/培訓會議）級別（國家級/省級/行業(yè)）參與形式（主辦/承辦/協(xié)辦）時間會議人數(shù)表5-5承擔技術服務情況單位：次、人、項、萬元服務內(nèi)容/名稱合作單位時間完成情況表5-6設施設備開放共享情況是否建立科研設施設備與儀器在行業(yè)內(nèi)共享機制¨是¨否大型科學儀器設備是否納入科研設施與儀器開放服務網(wǎng)絡平臺管理¨是¨否序號開放服務情況服務對象服務內(nèi)容12

依托單位意見法人代表：單位蓋章:年月日縣（區(qū)）級科技主管部門意見單位負責人：市(縣、區(qū))級科技主管部門蓋章年月日市（州）科技主管或省直主管部門意見單位負責人：市(州)級科技主管部門蓋章年月日相關證明及附件材料清單（一）依托單位為企業(yè)的提供營業(yè)執(zhí)照；依托單位為高校、科研院所的提供單位法人證書。（二）依托單位為企業(yè)的提供經(jīng)具有資質(zhì)的會計師事務所或稅務師事務所出具的上一年度年度審計報告、企業(yè)研究開發(fā)費用專項審計報告、上一年度企業(yè)所得稅納稅申報表（加蓋企業(yè)公章）；依托單位為高校、科研院的提供科技成果轉化合同、收款憑據(jù)及發(fā)票（與建設申請表中填寫項目一致）。（三）共建協(xié)議及共建基礎（包括項目合作、技術合作、人才培養(yǎng)等）證明材料（四）已成立的研發(fā)機構的批復文件。（五）研發(fā)條件及儀器設備證明材料：單位平面圖或現(xiàn)場照片，房屋產(chǎn)權證書或租賃協(xié)議，科研儀器設備清單及對應購買合同、發(fā)票或租賃協(xié)議。（六）工程技術研發(fā)能力及知識產(chǎn)權證明材料：近三年授權知識產(chǎn)權關鍵頁，主持制定、參與制修訂的標準關鍵頁，承擔省級及