【兒科學(xué)】腎病綜合征VIP

腎病綜合征

NephroticSyndrome是由多種病因引起的臨床綜合征，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病病理基礎(chǔ)：腎小球基膜通透性增加臨床特徵：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血癥、高度浮腫、低蛋白血癥

定義流行病學(xué)發(fā)病率國(guó)外：報(bào)導(dǎo)16歲以下人口中每年有2-7/10萬(wàn)新病例發(fā)生我國(guó):無(wú)類似報(bào)導(dǎo)，1982年105所醫(yī)院住院病人中占21%，1992年為31%發(fā)病年齡：發(fā)病高峰在3－5歲性別：男:女為3.7:1病因分類原發(fā)性：占90%以上繼發(fā)性感染後疾?。杭毙枣湼嗅崮I炎、乙肝相關(guān)性腎炎等系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎腫瘤：惡性淋巴瘤藥物：青黴胺中毒、過(guò)敏：鋰、汞等中毒代謝性疾?。禾悄虿∠忍煨裕喝绶姨m型腎病綜合征等腎小球?yàn)V過(guò)膜及孔徑屏障、電荷屏障電荷屏障內(nèi)皮、上皮細(xì)胞含唾液酸蛋白基底膜內(nèi)外疏鬆層含硫酸類肝素人類PH7.4時(shí)，唾液酸蛋白、硫酸類肝素帶負(fù)電孔徑屏障有孔的內(nèi)皮細(xì)胞:內(nèi)皮窗孔:70-100nm基底膜:可變凝膠上皮細(xì)胞裂孔:40nm病因和發(fā)病機(jī)制研究已證實(shí):腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電荷變化機(jī)理目前尚未明確微小病變型：

T細(xì)胞功能紊亂引起濾過(guò)膜靜電屏障損傷非微小病變型：為免疫複合物損傷濾過(guò)膜孔徑屏障

足細(xì)胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,α-actinin-4等是NS發(fā)生蛋白尿的關(guān)鍵分子近年發(fā)現(xiàn)其發(fā)病具有遺傳基礎(chǔ)國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)糖皮質(zhì)激素敏感的NS患兒HLA—DR7抗原頻率高達(dá)38%，頻復(fù)發(fā)則與HLA—DR9相關(guān)家族性表現(xiàn)：同胞患病發(fā)病與人種和環(huán)境有關(guān)發(fā)病機(jī)制最基本靜電屏障受損孔徑屏障受損腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高血漿白蛋白漏出大量蛋白尿massproteinuria腎小球系膜硬化、間質(zhì)改變腎功能不全持續(xù)大量蛋白尿病理生理是病生變化中關(guān)鍵一環(huán)腎小管分解蛋白亢進(jìn)低蛋白血癥甲狀腺球蛋白下降抗凝物質(zhì)減少I(mǎi)gG、B因數(shù)、補(bǔ)體下降大量蛋白尿胃腸道丟失少量蛋白質(zhì)TRF、銅蘭蛋白、鋅結(jié)合蛋白鈣結(jié)合蛋白、VitD結(jié)合蛋白病理生理低蛋白血癥hypoalbuminemia病理生理水腫edema形成的機(jī)理有爭(zhēng)議“充盈不足”學(xué)說(shuō)

Underfillmechanism“過(guò)度充盈”學(xué)說(shuō)

Overfillmechanism血漿膠體滲透壓下降有效迴圈容量不足RAA系統(tǒng)啟動(dòng)及ADH釋放遠(yuǎn)端腎小管重吸收鈉水增加

鈉水瀦留

水腫低蛋白血癥

心鈉素減少

近端腎小管鈉吸收增加交感神經(jīng)興奮性增高病理生理充盈不足學(xué)說(shuō)Intravascular

volumeexpansionedemaPrimaryNaretention

*Transcapillarymovementoffluid*可能與腎病病人集合管Na+-k+-ATP酶、ENaC活性增加、對(duì)心房肽鈉作用抵抗有關(guān)病理生理充盈過(guò)度學(xué)說(shuō)高脂血癥低蛋白血癥肝臟合成脂蛋白增加腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化高凝狀態(tài)動(dòng)脈硬化高脂血癥hyperlipidemia病理生理蛋白尿免疫球蛋白丟失鈣結(jié)合蛋白丟失微量元素丟失血清白蛋白減少腎小管分解蛋白亢進(jìn)水腫

腎小球通透性增加

腎小球硬化動(dòng)脈硬化腎間質(zhì)纖維化抗凝物質(zhì)減少

靜脈血凝固血小板聚集

脂蛋白合成增加高脂血癥病理生理

常見(jiàn)的病理類型大約有5種微小病變（MCD）非微小病變局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（MsPGN）膜性腎?。∕GN）膜增生性腎炎（MPGN）病理

兒童以MCD最常見(jiàn)，其次為FSGS、MsPGN，MGN、MPGN少見(jiàn)

腎病可有不同程度的腎小管和間質(zhì)的改變，這些病變反映了疾病的嚴(yán)重程度，並有判斷預(yù)後的作用MCDFSGSMsPGNLossofFootprocessesMCD病理

FSGS病理

MsPGN病理

水腫最常見(jiàn)，最早，呈凹陷性始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身可出現(xiàn)漿膜腔積液，會(huì)陰或陰囊水腫嚴(yán)重者可見(jiàn)皮膚白紋或紫紋蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良精神疲乏、胃腸道癥狀

少數(shù)伴肉眼血尿或高血壓等臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的併發(fā)癥腎病復(fù)發(fā)和/或加重最常見(jiàn)的誘因呼吸道感染最常見(jiàn)，其次為皮膚感染原發(fā)性腹膜炎少見(jiàn)可影響激素的療效感染並發(fā)癥體液免疫功能低下常伴有細(xì)胞免疫功能和補(bǔ)體系統(tǒng)功能不足蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、水腫致局部迴圈障礙應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑易發(fā)生感染原因低鈉血癥：Na+＜130mmol/L低鉀血癥：K+＜3.5mmol/L低鈣血癥：Ca+＜2.1mmol/L低血容量水電解質(zhì)紊亂並發(fā)癥凝血因數(shù)增加抗凝物質(zhì)丟失血液濃縮高脂血癥血栓形成靜脈血栓：如腎靜脈血栓動(dòng)脈血栓：較靜脈血栓少見(jiàn)血栓、栓塞性併發(fā)癥並發(fā)癥原有的腎小球基礎(chǔ)病變微小病變發(fā)生率5%大量蛋白尿重吸收腎臟原有病理改變加重腎前性腎小管壞死藥物性腎靜脈血栓形成特發(fā)性並發(fā)癥急性腎功能衰竭腎小管功能障礙

尿液檢查

尿常規(guī)

：尿蛋白定性+++及以上

24小時(shí)尿蛋白定量：＞50mg/(kg.d)

隨機(jī)尿蛋白/肌酐（mg/mg）：≥3.0

尿沉渣鏡檢：透明管型、顆粒管型輔助檢查

血液檢查

血清蛋白：總蛋白＜45～50g/L、白蛋白＜30g/L（或≤25g/L）

IgG、IgA↓，IgE、IgM有時(shí)↑血清膽固醇：明顯增高腎功能：多正常，腎炎型可有氮質(zhì)血癥血沉：增快補(bǔ)體：正?；蚪档洼o助檢查

其他檢查

鏈球菌、乙肝病毒感染依據(jù)，及抗核抗體系列高凝狀態(tài)，血小板增多，血漿纖維蛋白原增加,

尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物增高，懷疑血栓形成，B超，

DSA輔助檢查治療前<6月起病(6-12月?)伴肉眼血尿/持續(xù)鏡下血尿＋高血壓/腎功能衰竭低C3治療後激素耐藥頻復(fù)發(fā)((?腎活檢指征

輔助檢查大量蛋白尿

24小時(shí)尿蛋白＞50mg/kg.d，隨機(jī)尿蛋白/肌酐≥3.0

低白蛋白血癥

小於30g/L（≤25g/L）

高膽固醇血癥

大於5.7mmol/L

高度水腫低白蛋白血癥必備條件大量蛋白尿+診斷診斷原發(fā)性腎病前，必須排除繼發(fā)性或先天性腎病病因診斷原發(fā)性腎病繼發(fā)性腎病先天性腎病診斷單純性腎病三高一低腎炎性腎病+三高一低以下一項(xiàng)：血尿（肉眼或鏡下）腎功能不全高血壓補(bǔ)體下降原發(fā)性腎病臨床分型一般治療

休息：高度水腫、感染、高血壓者飲食：限鹽、限水、適量蛋白飲食補(bǔ)充鈣劑、維生素D

對(duì)癥處理：利尿消腫防治感染對(duì)家屬的教育治療

製劑：潑尼松

開(kāi)始劑量：2.0mg/kg·d，最大劑量為

60mg/d，分次口服

療程：短程：8周

中程：6月

長(zhǎng)程：9月治療糖皮質(zhì)激素

激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，水腫消退激素耐藥：治療滿8周，尿蛋白在++以上激素依賴：敏感但停藥或減量2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥後緩解並重複2次以上復(fù)發(fā)和反復(fù)：尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，或1年內(nèi)≥3次治療激素療效判斷治療激素副作用對(duì)代謝影響:包括脂肪、蛋白質(zhì)、糖、水電解質(zhì)代謝對(duì)系統(tǒng)影響:包括消化、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等其他:白內(nèi)障、生長(zhǎng)發(fā)育停滯、青春期延遲治療激素耐藥的治療

繼續(xù)誘導(dǎo)緩解延長(zhǎng)激素誘導(dǎo)期甲基強(qiáng)的松龍衝擊療法環(huán)磷醯胺口服或衝擊治療環(huán)孢素A：5－7mg/kg，穀濃度在100－300ng/ml激素耐藥激素依賴激素不耐受頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)藥物治療環(huán)磷醯胺苯丁酸氮芥硫唑嘌呤環(huán)孢素A

黴酚酸酯FK506

雷公藤免疫抑制劑適應(yīng)癥治療環(huán)磷醯胺口服

2－2.5mg/(kg·d),療程8～12周靜脈

10－12mg/(kg·次),2天/次,每2周1次累積量<150～200/kg副作用近期胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、脫髮、骨髓抑制、出血性膀胱炎遠(yuǎn)期性腺損害、誘發(fā)腫瘤其他治療降蛋白尿治療：常用ACEI製劑抗凝治療：潘生丁、肝素、華法令等免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑中醫(yī)藥治療治療小兒原發(fā)性腎病綜合征的預(yù)後取決於激素療效和病理類型最常見(jiàn)的類型MCD90%以上對(duì)激素敏感，預(yù)後良好FSGS僅10%-20%激素敏感，50%在10年內(nèi)進(jìn)展為ESRD預(yù)後男，4歲眼瞼浮腫2天入院BP100/60mmHg，眼瞼、雙足踝輕度水腫，心肺腹（–），移濁（–）尿蛋白4+，尿紅細(xì)胞+血Na134mmol/L，K4.2mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr50umol/L，Alb22g/L？診斷病例分析多次尿常規(guī)紅細(xì)胞（-）24小時(shí)蛋白尿4.8g血:膽固醇6.3mmol/L肝炎免疫系列（-）C398mg/dlC4