ICU專科護理常規(guī)

-.z.ICU?？谱o理常規(guī)目錄慢性阻塞性肺疾病護理常規(guī)

-------------------------------------<1>急性心肌梗死護理常規(guī)

-------------------------------------<2>多發(fā)傷護理常規(guī)-------------------------------------<3>有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)

-------------------------------------<5>呼吸衰竭護理常規(guī)-------------------------------------<6>心力衰竭護理常規(guī)-------------------------------------<7>腦堵塞護理常規(guī)

-------------------------------------<8>肺炎護理常規(guī)-------------------------------------<9>腦出血護理常規(guī)

-------------------------------------<10>上消化道出血護理常規(guī)

-------------------------------------<12>重型顱腦損傷護理常規(guī)

-------------------------------------<13>截癱病人護理常規(guī)

-------------------------------------<14>慢性阻塞性肺疾病按危重護理常規(guī)護理保持患者呼吸道通暢，呼吸極度困難時，指導病人采取半坐位，給予高濃度氧氣吸入。遵醫(yī)囑及時采取血標本，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理。機械通氣時，保證適宜的通氣量,通氣壓力,呼吸頻率及吸氧濃度。限制輸液量，每天輸液量不超過1500毫升，保持水的負平衡，防止肺水腫。如發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時及時通知醫(yī)生處理。保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)，如瘦肉、牛奶、雞蛋等，補充適量的水份。防止使用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等。防止使用易產(chǎn)氣的食物，如豆類、馬鈴薯、胡蘿卜、啤酒等。少量多餐，細嚼慢咽，以進食后不產(chǎn)生飽脹感為宜。<1>急性心肌梗死指導病人絕對臥床休息，保持病室肅靜，絕探視，減少不良刺激。使患者得到充分休息，滿足病人生活所需。嚴密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護，疼痛時及時通知醫(yī)生給予處理。做好患者的心理護理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。給予持續(xù)中流量吸氧〔3-5L/min〕，24-48小時以后根據(jù)病情連續(xù)吸氧或停氧。指導患者進食低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流質(zhì)飲食，少食多餐，不宜過飽，防止進食刺激性食物與飲料；防止進食產(chǎn)氣的食物，禁煙酒。指導患者在床上排便，排便時勿用力，保持大便通暢。嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現(xiàn)，準確記錄24小時出入量。發(fā)作后4-24小時禁食或進流食。24小時后進食低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖飲食。少食多餐，一天六餐為宜；防止過冷過熱飲食，以免誘發(fā)心律失常。多食水果蔬菜，防止便秘。 <2>多發(fā)傷護理常規(guī)無心跳呼吸者立即給予心肺腦復及進一步生命支持。連接心電監(jiān)護如為室顫或無脈性室速立即予除顫。有呼吸患者，給予鼻導管或面罩吸氧，保持氧飽和度在95%以上。給予持續(xù)心電監(jiān)護、血壓、氧飽和度的監(jiān)測；開通至少兩路大的靜脈通路。予頸椎和脊柱制動直至證實無損傷〔注意：當證實脊柱可解除制動時，應記錄時間及作出決定的醫(yī)生并評估肢體的伸展功能〕抽取血標本及配血，必要時針對懷孕婦女檢查RH類型。床邊備好吸引物品和復設備。制動/夾板固定骨折及錯位的部位，對有連枷胸、反常呼吸者，可進展棉墊加壓包扎外固定，呼吸機正壓呼吸行氣道固定或進展肋骨牽引固定術，以減少反常呼吸影響。及早采用氣管插管或氣管切開，建立人工氣道，進展機械通氣，糾正低氧血癥，保證供氧協(xié)助醫(yī)生搶救，備齊有關導管如吸引管、胃管、負壓吸引裝置等。密切觀察留置導管是否固定妥善，引流液的顏色、量、性狀、水柱波動情況等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。保持患者體溫正常，必要時使用加溫器予以溫熱棉被覆蓋。遵醫(yī)囑及時、準確用藥。密切觀察24小時出入量。密切關注檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。疼痛時根據(jù)醫(yī)囑使用有效止痛劑的同時，還可以進展暗示性語言及精神護理，以增強止痛的效果。主動關心、同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準、輕、快、沉著冷靜，讓傷員有平安感。做好說服開導工作，消除傷員急躁情緒。盡可能多的接觸傷員，多與其交談以解除其孤獨感和壓抑感。有機磷農(nóng)藥中毒口服中毒，按醫(yī)囑立即洗胃、催吐、導瀉。接觸中毒立即脫去污染衣物，皮膚污染，速用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液清洗，如污染眼，用清水或生理鹽水沖洗。急性中毒者絕對臥床休息，保持病室安靜，防止強光，噪音等不良刺激，重癥者專人護理。詳細記錄病情和出入量。根據(jù)病情指導病人進流質(zhì)、半流或鼻飼。嚴重中毒，損傷胃黏膜而引起胃出血者暫禁食。嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，病人出現(xiàn)高熱、多汗、紫紺、呼吸困難，立即報告醫(yī)生處理。嚴密觀察使用解毒藥后副作用，發(fā)現(xiàn)中毒病癥，立即通知醫(yī)生。病人出現(xiàn)肌肉震顫、全身痙攣及癲癇樣發(fā)作時，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時口中放牙墊，防止咬傷舌頭及腮部。吸氧，備好搶救設備及藥品，病人出現(xiàn)昏迷及呼吸抑制時，立即搶救，氣管切開者，按昏迷及氣管切開常規(guī)護理。做好心理護理，加強防護。呼吸衰竭護理常規(guī)指導病人絕對臥床休息，做好生活根底護理。保持室空氣新鮮，室溫保持在25℃左右。指導病人進高蛋白，低碳水化合物、適量富含微生物及微量元素的易消化，少刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。如：肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等。少量多餐，意識障礙的患者給予鼻飼飲食。保持呼吸道通暢，給予低濃度低流量持續(xù)給氧。機械通氣時，嚴密觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況及病人生命體征變化。氣管插管或氣管切開時按相關護理常規(guī)護理。告知患者或家屬應防止吸煙、勞累、情緒沖動、上消化道感染等。密切監(jiān)測患者生命體征及24小時出入量。根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析。<6>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2021年12月修訂心力衰竭護理常規(guī)指導病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位，鼓勵病人多翻身，咳嗽，緩慢地深呼吸。根據(jù)缺氧情況的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量，給予氧氣吸入?？刂戚斠毫亢退俣?，限制病人的總?cè)肓浚乐拐T發(fā)急性肺水腫注意病人肺水腫情況，每日測體重，準確記錄出入量，并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。適當控制液體攝入量。嚴重水腫的病人，注意保護皮膚，防止形成破潰。指導病人進高維生素，易消化食物，限制含鈉量高的食品，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入少于5克。少量多餐，防止過飽。保持室安靜，空氣新鮮，冬天注意保暖，防止著涼。保持大便通暢，排便時勿用力，防止這給予緩瀉劑。防止肺栓塞，便秘，虛弱，體位性低血壓的發(fā)生。應用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反響，如心率低于60次/分或胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響時，停藥并通知醫(yī)生。加強皮膚護理。向病人做好衛(wèi)生宣教和心理護理，囑病人盡量較少體力勞動，防止情緒沖動，防止肺部感染。女病人避孕。<7>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2021年12月修訂腦堵塞急性期指導病人絕對臥床休息，保持頭低位，氣栓時指導病人取頭低左側(cè)臥位。做好心理護理，消除病人異常的心理。指導病人進低鹽低脂，所維生素飲食，如有吞咽困難，飲水反嗆時進糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)。必要時給予鼻飼，防止便秘。保持呼吸道通暢，防止肺部感染。保持關節(jié)功能位置，防止關節(jié)變形，教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧，訓練病人平衡和協(xié)調(diào)能力，防止褥瘡和墜床。<8>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2021年12月修訂肺炎護理常規(guī)指導病人臥床休息。病史每日通風兩次，每日30分鐘，保持室空氣新鮮，溫度，濕度適宜。只帶病人進高熱量，易消化的流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，鼓勵病人多飲水。加強口腔護理，防止口腔炎。胸痛或劇咳者，指導患者臥床向患側(cè)，必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥高熱者給予護理降溫，監(jiān)測體溫變化。重癥肺炎出現(xiàn)中毒性休克時，監(jiān)測血壓變化，隨時調(diào)整升壓藥的濃度和輸液速度；保持呼吸道通暢；保持靜脈輸液通暢；控制輸液速度，保證抗生素的足量輸入，注意防止水腫，積極糾正酸中毒。<9>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2021年12月修訂腦出血術前護理觀察意識障礙程度：瞳孔改變和對光反射；體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；肢體癱瘓部位和程度；抽搐的性質(zhì)、時間；有無再出血及腦疝先兆。術前開顱手術常規(guī)準備，腦疝病人給予20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入。指導病人臥床，頭抬高15°。急性期勿搬動病人，躁動病人防止墜床。保持呼吸道通暢，加強吸氧，預防肺炎等并發(fā)癥。頭部置冰袋，體溫38.5℃者，予以降溫處理。呼吸困難者給與氧氣吸入。注意皮膚清潔、防止發(fā)生褥瘡。尿潴留病人留置導尿，制止加壓排尿。大便枯燥給于瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。輸液速度不宜過快防止增加心臟負擔，注意水電解平衡，酸堿平衡?！捕承g后護理觀察意識障礙程度；瞳孔，生命體征的改變，特別是血壓情況；血腫腔引流量和性質(zhì)；觀察肢體活動情況。<10>2.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)。保持口腔清潔，防止發(fā)生口腔感染。3.指導病人絕對臥床休息，防止搬動。頭部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室清潔，安靜，減少探視，各項護理操作的時間要集中，防止對患者屢次刺激。4.預防腦炎，尿路感染和壓瘡的發(fā)生。5.血壓超過160/100mmHg報告醫(yī)生給予降壓處理，注意有無心臟并發(fā)癥及消化道出血等并發(fā)癥病癥。6.病情穩(wěn)定后開場功能鍛煉和語言康復訓練。7.保證血腫腔引流管通暢，記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。8.做好心理護理，減輕病然痛苦，絕望，焦慮，自卑等心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。<11>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2021年12月修訂上消化道出血安靜臥床，保溫，防止照亮或過熱，一般不用熱水袋保溫，過熱可使周圍血管擴，血壓下降，防止不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。給予精神撫慰，解除病人恐懼的心理。立即建立靜脈通路，開場速度宜快，準備輸血，輸血量及速度可根據(jù)出血的程度而定。護士應密切守護。遵醫(yī)囑給于相應的止血措施。在嘔血、嘔吐、惡心和休克的情況下應禁食。上述病癥緩解后，遵醫(yī)囑可給予溫涼的流質(zhì)飲食。做好口腔及皮膚護理，因出血患者口腔有腥臭味應每日根據(jù)病情進展口腔護理。水腫患者加強皮膚護理，防止褥瘡的發(fā)生。<12>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2021年12月修訂重型顱腦損傷一般護理：傷后24小時禁食，常規(guī)抬高床頭30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫、腫脹。持續(xù)吸氧，維持有效的呼吸功能。補液時注意量及速度，因為快速滴注時使顱壓增高而加重水腦腫。躁動不安是急性期常見的表現(xiàn)，首先考慮因素是腦水腫。其次是顱外因素如呼吸道不通暢引起缺氧，尿潴留引起的膀胱過度充盈等。護理中應仔細檢查躁動并逐一解決，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑以防影響觀察。對躁動不安者盡量少加約束，以免過分掙扎時顱壓增高消耗能量加重腦水腫。確診為腦脊液外漏后應抬高頭部，體位應維持到腦脊液漏停頓后3-5天。枕頭墊無菌巾，及時去除鼻前庭或外耳道血跡及污垢，定時以鹽水擦洗，酒精消毒，注意防止液體逆流，防止賭賽，以防顱感染，估計腦脊液漏出量。<13>庫車縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室2021年12月修訂截癱病人護理常規(guī)

按骨科一般護理常規(guī)。病情觀察、搬運方法及翻身方法見脊柱骨折護理常規(guī)。高熱患者按高熱護理常規(guī)護理，宜以物理降溫為主，體溫不升者注意保暖。預防并發(fā)癥的護理：

〔1〕預防褥瘡護理：

①入院時檢查全身有無褥瘡，并作好記錄。

②保持床單整潔，減少對皮膚的不良刺激。

③定時翻身，按摩受壓部位，翻身時防止拖、拉、推等動作。

④加強營養(yǎng)，以提高抵抗力。

⑤保持皮膚清潔。

〔2〕預防肺部并發(fā)癥：

①注意保暖，預防著涼。

②保持呼吸道通暢，鼓勵病人有效咳嗽，有意識地進展深呼吸。

③痰粘稠者可服祛痰藥或行超聲霧化吸入。

④高位截癱患者不能自行咳嗽咳痰時，應立即給予吸痰。

〔3〕預防泌尿系感染：

①鼓勵病人多飲水，到達生理性沖洗。

<14>②留置尿管者，更換引流袋時應嚴格執(zhí)行無菌操作，視病情進展膀胱沖洗。

③訓練膀胱的反射排尿功能，截癱早期保持尿管持續(xù)