臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：高血壓治療方法

臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：高血壓治療方法②用降壓藥一般從小劑量開頭，漸漸增加劑量，到達(dá)降壓目的后，可改用維持量以穩(wěn)固療效，盡可能用最小的維持量以削減副作用。

③使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時(shí)，宜向病人說明，從坐為起立或從平臥位起立時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢，特殊是夜間起床小便時(shí)更要留意，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。

④緩進(jìn)型第一期病人，病癥不明顯，一般治療（包括冷靜劑）即能奏效，可不必應(yīng)用降壓藥物，必要時(shí)用少量作用溫柔的降壓藥如利尿劑、蘿芙木類或復(fù)方降壓片即可。其次期病人多需采納兩種或兩種以上的降壓藥治療，如利血平、肼屈嗪和利尿藥合用或再選加酶抑制劑、節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑或腎上腺素受體阻滯劑等。第三期病人多需用降壓作用強(qiáng)的藥物如節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，如鹽酸可樂定、長壓定等治療。

⑤臨床上常聯(lián)合應(yīng)用幾種降壓藥物治療，其優(yōu)點(diǎn)是：藥物的協(xié)同作用可提高療效；幾種藥物共同發(fā)揮作用，可削減各藥的單劑量；削減每種藥物的副作用，或使一些副作用相互抵消；使血壓下降較為平穩(wěn)。最常用的聯(lián)合是利尿劑和其他降壓藥合用，利尿劑既可增加多種降壓藥療效，又可減輕引起浮腫的副作用；利血平和肼屈嗪，β受體阻滯劑和米諾地爾合用時(shí)，各自減慢和增快心率的副作用相互抵消。

⑥急進(jìn)型高血壓病的治療措施和緩進(jìn)型第三期相仿。如血壓持續(xù)不降可考慮用冬眠療法；如消失腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂定為妥，血壓下降不宜太顯著，以免腎血流量削減加重腎功能衰竭。

⑦對血壓顯著增高已多年的病人，不宜使血壓下降過快、過多，病人往往因不能適應(yīng)較低或正常水平的血壓而感不適，且有導(dǎo)致腦、心、腎血液供給缺乏而引起腦血管意外、冠狀動(dòng)脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時(shí)要采納緊急降壓措施。

近年來多項(xiàng)選擇用鈣離子拮抗劑作為首選藥，尤其對伴有冠心病心絞痛者尤為相宜，對有傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩者亦甚安全；亦可選用酶抑制劑，對伴有心功能欠佳者更好，對血壓過高上述兩藥可同時(shí)應(yīng)用；對有心動(dòng)過速者可選用β受體阻滯劑，尤其對心肌梗死后伴有高血壓、心動(dòng)過速或過早搏動(dòng)可能有預(yù)防猝死的作用；對長久血壓不易下降者有時(shí)需上述三藥同時(shí)應(yīng)用，但應(yīng)從小劑量開頭，并常常隨訪血壓。近年討論證明，硝苯地平與卡托普利有逆轉(zhuǎn)高血壓引起的左心室肥厚的作用，故特殊適合高血壓合并心臟病患者。

糖尿病人的降血壓藥物的選擇：

一、患者應(yīng)首選的抗高血壓藥物是血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。由于該藥對糖尿病患者具有以下作用：

①在發(fā)揮降壓作用的同時(shí)。還可提高肌肉和脂肪對胰島素的敏感性，這一點(diǎn)對使用胰島素掌握血糖的患者尤為重要。

②對糖脂代謝沒有不良影響，有時(shí)還可以起到改善糖和脂肪代謝的作用。

③可抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，防止動(dòng)脈粥樣硬化形成，減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心肌功能。

④對早期糖尿病合并腎病患者可明顯降卑微量蛋白尿，具有保腎功能。

血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑品種較多，包括苯那普利、賴諾普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。需要指出的是，這些藥物有極少數(shù)患者服后可能消失干咳等副作用，停服藥物后干咳病癥隨即消逝。

二、假如單用血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血壓掌握未能達(dá)標(biāo)時(shí)，抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用也有講究，可考慮以下三種選擇。

1.聯(lián)合使用血管緊急素II受體桔抗劑，常用的有氯沙坦、額沙坦等。這類藥不影響人體對葡萄糖的耐量，具有改善胰島不敏感性的作用。

2.聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑。在降血壓的同時(shí)。不影響糖及脂質(zhì)的代謝。常用的有硝苯地平（傷心定）、尼群地平（硝苯乙吡啶）、維拉帕米（異搏定）等。

3.聯(lián)合使用利尿劑，尤其是小劑量噻嗪類利尿劑，還可以削減高血壓、糖尿病患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。常用的有吲達(dá)帕胺（壽比山）、雙氫氯喧嗪等。但必需留意，噻嗪類利尿劑有排鈉排鉀作用。易引起低血鉀等副作用，一旦發(fā)生，應(yīng)馬上停藥或補(bǔ)鉀。

另外，糖尿病患者在服用降血壓藥的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加服小劑量阿司匹林，每日75～150毫克，可使心肌梗死的發(fā)生率降低36%，而腦出血的發(fā)生率并不增加。我們強(qiáng)調(diào)糖尿病患者合并高血壓時(shí)，不要選用p受體阻滯劑，如普萘涪爾、貝他涪爾等，這類藥可抑制胰腺分泌，降低機(jī)體對胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同時(shí)，β受體阻滯劑還可抑制肝糖原分解，影響脂質(zhì)代謝，加重降糖藥引起的低血糖反響，嚴(yán)峻時(shí)甚至?xí)绊懶呐K功能。

三、康復(fù)治療

臨床治療和康復(fù)醫(yī)療相結(jié)合，可更好地降低血壓，減輕病癥，穩(wěn)定療效，同時(shí)可削減藥物用量?？祻?fù)醫(yī)療還有助于改善心血管功能及血