孫愛霞-護(hù)理病歷匯報(bào)課件

護(hù)理病歷匯報(bào)

骨四科孫愛霞38床，孔榮的，女，63歲，218165入院診斷：1.失血性休克2.骨盆骨折伴骶前神經(jīng)損傷3.雙側(cè)恥骨上下肢骨折，右側(cè)髂骨翼骨折4.血胸2021年10月3日17：12收入院。主管醫(yī)生：游醫(yī)生?；颊咧饕蚧颊哂?021年10月2號(hào)13:00被汽車撞傷，當(dāng)時(shí)即昏迷，被人救起后直接送入沙河市人民醫(yī)院急救處理，入沙河市人民醫(yī)院后，患者清醒，血壓降低，給予擴(kuò)容、輸血后，血壓上升，由我院救護(hù)車接入我院，轉(zhuǎn)院途中，患者感右下肢劇烈疼痛，無力，入院后直接入ICU治療。既往體健。否認(rèn)“肝炎，傷寒，結(jié)核〞等傳染病病史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史。否認(rèn)食物過敏史，其他系統(tǒng)回憶無特殊?；颊呒易迨罚悍裾J(rèn)家族中遺傳病及類似病史；吸煙飲酒史。主要檢查：心電圖，X光片，CT等。血型：B型RH陽性異?；?yàn)血紅蛋白低，白蛋白低，低鉀，低鈉。目前主要用藥作用及副作用：骨肽：促進(jìn)骨折愈合，不良反響是寒戰(zhàn)高熱。泮托拉唑：保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。氨基酸，果糖，脂肪乳〔白蛋白〕谷胺酰丙氨酰胺。附加：10月5日9時(shí)17分由ICU轉(zhuǎn)入我科時(shí)，失血性休克已糾正，患者神志清，精神差，二級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)測，留置尿管，持續(xù)胃腸減壓，右下肢骨牽引護(hù)理等。10月10號(hào)經(jīng)胸外會(huì)診給予兩側(cè)胸腔閉式引流，10月14號(hào)停胸腔閉式引流〔四天引流液依次是720，200，175，75〕手術(shù)：患者于2021年10月16日8:30在全麻下行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。于12:20術(shù)畢回病房，醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)測，繼續(xù)補(bǔ)血，補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，并給予促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防下肢深靜脈血栓等藥物治療。睡眠：患者傷后和術(shù)后幾天可間斷入睡。小便不能自解，給予留置導(dǎo)尿，19號(hào)拔出自行小便。大便：術(shù)后5天無大便，期間指導(dǎo)多吃蔬菜水果及粗纖維食物，通知大夫給予藥物治療?！查_塞露，通便靈〕護(hù)理問題血容量缺乏觀察和護(hù)理骨牽引護(hù)理胸腔閉式引流護(hù)理臥床并發(fā)癥的預(yù)防〔壓瘡，下肢深靜脈血栓，肺部感染，泌尿系感染，便秘，〕低鈉護(hù)理〔表現(xiàn)，補(bǔ)鈉本卷須知，〕心理護(hù)理飲食指導(dǎo)功能訓(xùn)練血容量缺乏觀察和護(hù)理加強(qiáng)患者精神狀態(tài)，生命體征、傷口引流及尿量的監(jiān)測，迅速給予高流量吸氧，心電監(jiān)測，記錄出入量，快速補(bǔ)液、輸血、保暖〔用棉被和毛毯保暖。忌用熱水袋，以免增加微循環(huán)耗氧〕骨牽引護(hù)理保持牽引針眼清潔枯燥，每日給予75%酒精消毒。牽引時(shí)患肢保持外展中立位，患肢力線與牽引繩力線一致。注意被牽引肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，皮膚感覺及活動(dòng)情況。功能鍛煉：牽引期間應(yīng)鼓勵(lì)病人做力所能及的活動(dòng)，如肌肉的等長收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等，輔以肌肉按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。；胸腔閉式引流護(hù)理保證密閉性嚴(yán)格無菌妥善固定保持引流通暢注意觀察并記錄拔管發(fā)生意外，及時(shí)處理臥床并發(fā)癥的預(yù)防1.壓瘡2.肺部感染〔10月16—10月19給予霧化吸入〕3.泌尿系感染4.便秘臥床并發(fā)癥的預(yù)防5.預(yù)防下肢深靜脈血栓藥物預(yù)防如低分子肝素機(jī)械性預(yù)防踝泵運(yùn)動(dòng)、間歇性充氣加壓器。5.預(yù)防下肢深靜脈血栓一般性預(yù)防低膽固醇飲食飲入足量水有效咳嗽早期功能訓(xùn)練

臥床并發(fā)癥的預(yù)防低鈉血癥護(hù)理掌握低鈉血癥的臨床表現(xiàn)定期監(jiān)測血電解質(zhì)早期干預(yù)飲食飲水，預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生靜脈補(bǔ)鈉護(hù)理補(bǔ)鈉的劑量和速度切記過大過快，否那么就有發(fā)生橋腦脫髓鞘改變。靜滴以3%高滲鹽濃度輸入，選擇比較粗直的血管，輸液過程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防液體外滲。心理護(hù)理患者遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，我們應(yīng)多給與安撫與關(guān)愛。術(shù)后臥床時(shí)間長，易產(chǎn)生厭煩情緒，應(yīng)多開導(dǎo)，并取得家屬的支持，共同為病人制定比較周密的康復(fù)方案并催促實(shí)施，適時(shí)鼓勵(lì)，提高病人治療的積極性。飲食指導(dǎo)

給予營養(yǎng)易消化飲食，少量多餐。傷后和術(shù)后根據(jù)患者胃腸功能給與具體指導(dǎo)。腹脹不能進(jìn)食給予靜脈高營養(yǎng)治療，視胃腸功能恢復(fù)情況逐漸過渡到