房間隔缺損行冠狀動(dòng)脈ca檢查的理想對比劑注射方案探討

房間隔缺損行冠狀動(dòng)脈ca檢查的理想對比劑注射方案探討

比較劑靜脈注射方案是動(dòng)脈cta檢查技術(shù)的重要組成部分。這是確保靶器官均勻、穩(wěn)定、改善的必要條件，隨著ct技術(shù)的快速發(fā)展，毫不猶豫地會(huì)發(fā)生變化。因此，個(gè)性化的比較劑注射方案一直受到人們的關(guān)注。目前,臨床行心臟CTA檢查的對比劑注射方案共有3種,即單期相方案、雙期相方案及三期相方案。對于不合并先天性心臟病的患者,行冠狀動(dòng)脈檢查通常采用三期相方案,由于其既能確保冠狀動(dòng)脈顯影質(zhì)量,又能使右心系統(tǒng)顯影,不遺漏右房占位及肺栓塞等病變,目前成為行冠狀動(dòng)脈CTA檢查首選的對比劑注射方案。然而當(dāng)心臟CTA檢查用于研究先天性卵圓孔未閉或者房間隔缺損時(shí),則通常采用雙期相方案,此注射方案明顯增加了左、右心房的密度差值,便于準(zhǔn)確地評估房間交通的的邊緣解剖,有利于精確測量房間隔缺損的大小。對于中老年房間隔缺損患者究竟采用何種對比劑注射方案才能更好地指導(dǎo)臨床治療,使患者更大程度地受益,筆者對此進(jìn)行了初步研究,現(xiàn)報(bào)道如下。ct掃描方案2009年10月-2011年10月前瞻性對連續(xù)90例中老年房間隔缺損患者,于術(shù)前行冠狀動(dòng)脈CTA檢查,其中男33例,女57例,年齡50～72歲,平均(55±12)歲。行CTA檢查的排除標(biāo)準(zhǔn):①有碘對比劑過敏史者;②血漿肌酐水平>120μmol/L;③正在服用雙胍類降糖藥的糖尿病患者(需停藥后48h行CTA檢查);④心律絕對不齊患者;⑤合并房間隔缺損以外其它先天性心臟病,如室間隔缺損、肺靜脈異位引流等;⑥超聲示房間隔缺損直徑<10mm。依據(jù)不同的注射方案將患者隨機(jī)分為3組。A組:單期方案(僅注射對比劑V,無鹽水沖洗);B組:雙期方案(注射對比劑V+40mL鹽水沖洗);C組:三期方案(對比劑V+對比劑稀釋液+40mL鹽水沖洗)。對比劑采用碘海醇(350mgI/100ml),基礎(chǔ)用量(V)按1mL/kg計(jì)算,注射流率5.0ml/s。對比劑稀釋液量為30ml,濃度為30%。采用SiemensDefinition雙源CT機(jī)進(jìn)行掃描。掃描時(shí)要求心率為80次/秒以下,超過者給予25～50mg倍他洛克于檢查前1h口服。對比劑注射采用雙管高壓注射器,以20G針頭經(jīng)肘正中靜脈給藥。主要CT掃描參數(shù):0.28s/r,時(shí)間分辨力83ms,螺距0.20～0.44,雙球管的管電壓均為120kV,500mAs,64i×0.6mm每旋轉(zhuǎn)1周生成64層。以團(tuán)注少量對比劑測量升主動(dòng)脈CT值來確定循環(huán)時(shí)間和掃描延遲時(shí)間,掃描于測量循環(huán)時(shí)間2s后開始。由2位心血管病影像診斷醫(yī)師。在橫軸面圖像上評估冠脈及左、右心系統(tǒng)的可視性,包括左冠脈主干近段、右冠狀動(dòng)脈近段、右心房、右心室、左心房、左心室及升主動(dòng)脈的CT值。同時(shí)需評估房間隔缺損的可確定性。確定房間隔缺損的邊緣是準(zhǔn)確測量房間隔大小的前提條件,也是確定房間隔缺損能否行介入治療以及選擇封堵器大小的基礎(chǔ)。主要包括:橫軸面圖像上房間隔缺損最大徑的確定以及上、下緣端點(diǎn)的確定,依據(jù)各點(diǎn)的可確定性進(jìn)行計(jì)分:1分,不確定;2分,可確定,但欠準(zhǔn)確;3分,易于確定。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包,P<0.05為差異有顯著性意義。為排除組間差異的影響,將患者的年齡、體重、心率及掃描時(shí)間采用一元方差法進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)表達(dá)為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,各組間各部位CT值的比較采用一元方差分析。房間隔缺損的可視性分析采用卡方檢驗(yàn)。組患者年齡、體重、心率對比劑用量的比較三組患者的主要臨床資料見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示,三組患者在年齡、體重及心率方面差異無顯著性意義(P>0.05),在對比劑用量上差異有顯著性意義(P<0.05),B組患者對比劑用量最少。2.腔靜脈和右心室ct值比較雙側(cè)心房、心室及冠狀動(dòng)脈(左冠脈主干及右冠脈近段)的CT值測量結(jié)果見表2。一元方差分析顯示,三組間上腔靜脈、主肺動(dòng)脈、右心房和右心室的CT值差異均有顯著性意義(P<0.05),C組的值顯著高于其它2組,但各組的右心室及肺動(dòng)脈的平均CT值均達(dá)到250HU以上,能滿足臨床對右心系統(tǒng)評估的需要(圖1～3)。各組間左心房、左心室、左冠狀動(dòng)脈主干及右冠狀動(dòng)脈近段CT值的差異均無顯著性意義(P>0.05)。3.圖像邊緣點(diǎn)的時(shí)房間隔缺損三組患者CTA圖像上房間隔缺損邊緣的量化評分結(jié)果見表3。三組圖像上時(shí)房間隔缺損最下緣端點(diǎn)的診斷上差異有顯著性意義(P<0.05);C組的積分較最低,對其它各邊緣點(diǎn)的確定上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,在確定房間隔缺損最大徑上C組的判斷力最低。邏輯可視性中老年房間隔缺損患者于介入治療前行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的主要目的是除外冠心病,且具有諸多介入治療輔助價(jià)值,逐漸為臨床醫(yī)師所接受。此類患者行CT檢查的臨床價(jià)值與圖像質(zhì)量密切相關(guān),影響后者的主要因素可分為3類,即患者情況、對比劑注射方案及CT掃描方案。個(gè)性化對比劑注射方案要求從患者的基本病變及臨床檢查目的出發(fā),選擇合適的對比劑注射方案,并依據(jù)個(gè)體患者的身高、體重、心輸出量等來確定合適的對比劑注射量、注射流率及相應(yīng)的觸發(fā)流程。個(gè)性化的對比劑注射方案在保證圖像質(zhì)量的前提下,可減少對比劑用量,減化操作程序,降低檢查費(fèi)用,使患者最大程度地受益,故始終受到人們的關(guān)注。心臟冠狀動(dòng)脈CTA檢查的基本成像要求是獲得高質(zhì)量的冠脈圖像以明確診斷,消除上腔靜脈的條狀偽影對右冠狀動(dòng)脈近段圖像的干擾,以及右心系統(tǒng)充分顯影,籍以除外右心系統(tǒng)病變。任何方案的選擇都要確保冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量不受損害。本組研究結(jié)果表明,三種對比劑注射方案在冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量及左心系統(tǒng)顯影效果差異無顯著性意義,但是三期注射方案不僅所用對比劑多于其它2組,而且在上腔靜脈偽影及房間隔缺損的評估方面都劣于方案及雙期注射方案;在右心系統(tǒng)可視性方面,盡管三期注射方案組的平均CT值高于其它組別,但各組的CT值均達(dá)到了臨床診斷的要求。由于雙期注射方案所用的對比劑量最少,且右心房內(nèi)對比劑濃度均勻,房間隔兩側(cè)CT值差異顯著,易于對房間隔缺損相關(guān)解剖的評估,因而是當(dāng)前房間隔缺損患者行冠狀動(dòng)脈檢查最為合理的對比劑注射方案。房間隔缺損的存在是此類人群患者的共同病理改變,也是雙期注射方案行冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)優(yōu)于三期注射方案的解剖學(xué)基礎(chǔ)。由于房間隔缺損的存在,在三期注射方案中,右心房內(nèi)的對比劑稀釋液與經(jīng)房間隔缺損流入右心房的對比劑相混雜,不僅造成了右心房內(nèi)偽影的的出現(xiàn),而且降低了左、右心房之間的對比劑濃度差,從而影響了對房間隔缺損的評估及右心系統(tǒng)病變的篩查;而雙期方案不僅應(yīng)用生理鹽水稀釋了右心房內(nèi)的對比劑,還能稀釋經(jīng)房間隔缺損自左心房分流到右心房的對比劑,故明顯增加了左右心房對比劑濃度的差異,有利于房間隔缺損解剖結(jié)構(gòu)的評估,從而有利于指導(dǎo)臨床封堵器封堵器的選擇;單期注射方案在冠狀動(dòng)脈成像、右心系統(tǒng)的增強(qiáng)效果以及左、右心房的對比方面與雙期注射方案無明顯差異,但是對比劑用量多于后者,故雙期注射方案是患者行CTA檢查時(shí)房間隔缺損定性及定量評估的有力工具,是對比劑注射方案個(gè)性化的體現(xiàn)。事實(shí)上,上述3種方案亦代表了非先心病患者行冠脈CTA檢查的三個(gè)不同發(fā)展階段,且三期注射方案是當(dāng)前非先心病患者行冠脈CTA檢查的最理想方案,已為大量的臨床研究所證實(shí)。單期注射方案是最早使用的方案,由于所用對比劑量大且常出現(xiàn)上腔靜脈及右心房偽影,干擾對右冠狀動(dòng)脈近段的評估,后為雙期注射方案所取代;雙期注射方案亦稱生理鹽水沖洗技術(shù),該方案雖然彌補(bǔ)了單期注射方案的不足,但是由于生理鹽水的沖洗作用,右心系統(tǒng)不顯影或顯影淡的的情況時(shí)有發(fā)生,在此基礎(chǔ)上又形成了三期注射方案;三期注射方案不僅能保證冠狀動(dòng)脈的成像質(zhì)量,又提高于右心系統(tǒng)的可視性,遂成為冠心病患者行CTA檢查時(shí)對比劑注射的標(biāo)準(zhǔn)化方案。但是單期注射方案及雙期注射方案目前仍在臨床廣泛應(yīng)用,前者多用于主動(dòng)脈、肺動(dòng)靜脈及大部分先天性心臟病的CTA檢查,而后者則應(yīng)用于對房間交通的研究。本研究的不足之處有二:其一,房間隔缺損大小對右心系統(tǒng)CT值的影響,ASD大小影響分流量,故影響自左心房進(jìn)入右心房的對比劑總量;其二,房間隔缺損可造成右心房室的增大,進(jìn)而降低自上腔靜脈進(jìn)入右心系統(tǒng)的對比劑濃度,因而右心室對比劑濃度必然受其影響,少數(shù)患者而且可能對左心系統(tǒng)的對比劑濃度產(chǎn)生一定的間接影響,因而房間隔缺損的大小與心血管系統(tǒng)對比劑濃度的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究