中醫(yī)外科學(xué)-股腫

細(xì)目二

股腫一、概述1.定義：股腫是指血液在深靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固而血栓形成，引起靜脈腔阻塞，血液回流障礙的疾病。2.特點：主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀，好發(fā)於下肢髂股靜脈和腘靜脈，早期可併發(fā)肺栓塞而危及生命。後期常遺留下肢靜脈瓣膜功能不全。

(p571-A1-2)3.認(rèn)識：相當(dāng)於西醫(yī)的下肢深靜脈血栓形成(DVT)。以往稱血栓性深靜脈炎。屬於中醫(yī)“腫脹”，“瘀血流注”，“血瘀證”等範(fàn)圍。二、病因病機(jī)

1.血脈損傷跌僕損傷、骨折、手術(shù)等可直接傷害人體經(jīng)脈，使局部氣血凝滯，瘀血流注於下肢而發(fā)。2.久臥傷氣產(chǎn)後或因長期臥床，肢體氣機(jī)不利，氣滯血瘀於經(jīng)脈之中而發(fā)。3.氣虛血瘀多因年老、肥胖、瘤巖等，致使患者氣虛，氣虛則無力推動營血運行，氣虛血瘀，血脈瘀阻而發(fā)。

本病總的病因病機(jī)是因為創(chuàng)傷或產(chǎn)後、年老體衰等長期臥床，以致氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血成形，阻於脈絡(luò)，以致脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，而發(fā)本病。(p574-B1-9)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因病理：

血流滯緩、靜脈管壁結(jié)構(gòu)改變和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。

1.血液高凝：外傷、手術(shù)、分娩、骨折、腫瘤等，啟動血液中凝血因數(shù)，血液常處於高凝狀態(tài)，易形成血栓。

2.血流滯緩：手術(shù)、偏癱、年老體衰等，長期臥床，下肢肌泵作用消失，血液回流滯緩，易凝固形成血栓。

3.血管壁損傷：外傷、手術(shù)、腫瘤壓迫等，造成靜脈管壁結(jié)構(gòu)損傷，血小板沉積於血管壁損傷處，引起血栓形成。

以上三種因素常同時存在，互相影響，最終促使下肢深靜脈血栓形成，靜脈管腔的阻塞，引起血液回流障礙，從而出現(xiàn)一系列臨床徵象。三、診斷

1.臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)的股腫發(fā)生在左下肢。多見於肢體外傷、長期臥床、產(chǎn)後、腫瘤和其他血管疾病及各種手術(shù)、血管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)後。發(fā)病較急，主要表現(xiàn)為單側(cè)下肢突發(fā)性、廣泛性粗腫、脹痛，行走不利，可伴低熱。後期可出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張、紆曲，肢體輕度浮腫，小腿色素沉著以及皮炎、臁瘡等。由於阻塞的靜脈部位不同，臨床表現(xiàn)不一。（1）周圍型：

血栓起源於小腿肌肉靜脈叢，起病隱匿，癥狀往往不明顯，僅表現(xiàn)為小腿微脹痛，輕度腫脹和壓痛，或足踝部輕微浮腫，常漏診和誤診。直到血栓順行性擴(kuò)展侵及主幹靜脈，如腘靜脈時，血液回流明顯障礙，或突然發(fā)生肺栓塞，才引起重視。

檢查：小腿腓腸肌飽滿、緊韌、壓痛、Homan氏征陽性，脛前和足踝多有凹陷性水腫。（2）中央型：

血栓起源於髂股靜脈。發(fā)病急，病情重，病人先有腹股溝區(qū)明顯脹痛和下肢廣泛性疼痛，隨後從腹股溝以下迅速出現(xiàn)肢體廣泛性粗腫，有淺靜脈怒張和毛細(xì)血管充血擴(kuò)張。可伴有發(fā)熱等全身癥狀，但體溫升高多在38.5℃以下。

檢查：患肢皮溫略高，膚色稍暗紅，股三角區(qū)及股靜脈走行區(qū)明顯壓痛，或觸及長條狀物。小腿腓腸肌飽滿、緊韌、壓痛，Homan氏征陽性?；灠准?xì)胞略高，血沉快。（3）混合型：

周圍型血栓向上擴(kuò)展或中央型血栓向下蔓延，累及整個下肢深部靜脈系統(tǒng)者稱為混合型。此型是臨床上最常見的類型。表現(xiàn)為整個下肢廣泛性粗腫、脹痛，大腿腫脹的張力高，小腿腓腸肌飽滿，緊韌，脛前凹陷性浮腫明顯。

極少數(shù)患者發(fā)生整個下肢深靜脈及分支廣泛性血栓形成，可引起伴行動脈強(qiáng)烈痙攣，由於動脈供血不足，患肢廣泛性嚴(yán)重腫脹，皮膚發(fā)冷，紫紺，或起水泡，疼痛劇烈，肢體動脈搏動減弱或消失，稱為“疼痛性股青（藍(lán)）腫”，可發(fā)生“靜脈性壞疽”。

中央型混合型（4）併發(fā)癥早期：急性期約3～4周，在此期間，血栓容易脫落，有可能併發(fā)肺栓塞。栓塞範(fàn)圍小者，癥狀輕，可有胸痛，呼吸困難，咯血，（三聯(lián)征），也可發(fā)熱，易誤診為肺炎。栓塞範(fàn)圍大者癥狀重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，發(fā)生急性右心衰竭，急性肺水腫，休克等，導(dǎo)致患者猝死。後期：4周以後，血栓逐漸機(jī)化，靜脈管腔再通，但瓣膜被破壞，出現(xiàn)血液倒流，稱為靜脈血栓形成後綜合征。表現(xiàn)為患肢有不同程度的腫脹，沉重疲累感，朝輕暮重，出現(xiàn)淺靜脈曲張，併發(fā)血栓性淺靜脈炎、濕疹樣皮炎和難以癒合的慢性潰瘍，嚴(yán)重者潰瘍可發(fā)生出血。2.實驗室及其它輔助檢查

實驗室檢查血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白原增高。

無創(chuàng)性檢查方法主要有彩色多普勒超聲、體積描記儀等。

靜脈造影是有創(chuàng)性檢查，能使靜脈直接顯影，可判斷有無血栓及其範(fàn)圍、形態(tài)及側(cè)枝迴圈狀況。四、鑒別診斷1.原發(fā)性下肢深靜脈

瓣膜功能不全

多見於成年人，長期從事站立性工作和重體力勞動者。發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢，患肢大隱靜脈或小隱靜脈主幹及分支靜脈迂曲，擴(kuò)張，站立位明顯，伴有下肢沉重，疲累感，久站，活動後小腿、足踝輕度腫脹，休息後減輕或消退。而下肢深靜脈血栓形成後期繼發(fā)的靜脈曲張，常先有下肢粗腫脹痛病史，數(shù)年後逐漸表現(xiàn)為淺靜脈怒張。

2.下肢淋巴水腫

多數(shù)有足癬感染，反復(fù)發(fā)作丹毒病史，也有手術(shù)、外傷、盆腔腫瘤等，或無原因者，發(fā)病時水腫先從足趾、踝開始，逐漸向上發(fā)展，嚴(yán)重者可蔓延整個肢體?；贾つw光亮，張力大，但肌肉鬆軟，無壓痛。有肢體脹感或沉重感。後期皮下組織增生，皮膚增厚變硬，按之無凹陷性壓痕，最後發(fā)展成象皮腫。始終無淺靜脈迂曲擴(kuò)張出現(xiàn)。

五、治療1.辨證施治①濕熱下注證(p573-A1-4)(p572-A2-7)(p573-B1-3)(p573-B1-5)證候：患肢腫脹，脹痛明顯，按之凹陷，

皮色暗紅而熱，淺靜脈擴(kuò)張，伴有

發(fā)熱。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

相當(dāng)於急性期。治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加味。②血脈瘀阻證證候：患肢腫脹，皮色暗紅，疼痛較重，有固定性壓痛，淺靜脈擴(kuò)張。舌質(zhì)暗紅，有瘀斑瘀點，苔白膩，脈弦。相當(dāng)於急性後期。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：活血通脈湯加減③氣虛濕阻證(p573-A1-6)證候：下肢腫脹日久，朝輕暮重，活動後

加重，休息抬高下肢後減輕，皮色

略暗，青筋迂曲；倦怠乏力，脘悶

納呆。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉弱。

相當(dāng)於慢性期。治法：益氣健脾，祛濕通絡(luò)。方藥：參苓白術(shù)散加味。加減:

①發(fā)熱重，炎癥明顯：加公英30g,、地丁15g、黃芩15g、柴胡15g。②腫甚，濕盛者：加苡仁30g、澤瀉15g、豬苓30g、車前子15g。③脹痛甚，血瘀重者：加制乳沒各10g、三棱15g、莪術(shù)15g、王不留行15g、土元10g、水蛭10g。④產(chǎn)後氣血虧虛者：加黃芪30g、黃精30g、黨參30g、白術(shù)15g、首烏30g。2.外治法①外敷：

冰硝散（芒硝500g、冰片5g）?；旌暇鶆颍即b，包敷患肢，待濕即換，連用數(shù)日，待不再潮濕時可停用。此法用於急性期。

②熏洗：

常用藥物：活血消腫洗藥。用法：煎湯趁熱熏洗患肢，每日1次，每次30～60分鐘。

適用於慢性期。

3.其他療法（1）手術(shù)治療

發(fā)病急驟，病程在48小時之內(nèi),血栓局限於髂股靜脈者,可實行股靜脈取栓術(shù),或應(yīng)用取栓導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)後應(yīng)用抗凝劑和活血化瘀中藥，以防止血栓再發(fā)。（2）溶栓療法①適應(yīng)癥：發(fā)病早期（1～14天）可用溶栓療法。②常用藥物：有尿激酶、鏈激酶等。尿激酶20～50萬μ/日，加入鹽水靜滴，總量400～600萬μ。鏈激酶首次50萬μ/次，加入生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜滴完畢。維持劑量10萬μ/h，連續(xù)應(yīng)用3天。③注意事項：用藥期間，應(yīng)檢測凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原等，以防止發(fā)生出血。使用鏈激酶須先作過敏試驗，用前30分鐘應(yīng)用地塞米松5mg靜滴，以防發(fā)生過敏反應(yīng)。（3）抗凝療法

病程已超過5天，溶栓和手術(shù)取栓難於取得療效者，或作為溶栓和手術(shù)取栓後的輔助治療。此法不能溶解血栓，但可以預(yù)防血栓的滋長、蔓延和復(fù)發(fā)。常用肝素或低分子肝素,皮下注射，應(yīng)用4～6天。（4）祛聚療法

可以稀釋血液，減低血粘稠度，抑制血小板和紅細(xì)胞聚集。常用藥物有低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等。多作為輔助性和預(yù)防性治療。（5）活血化瘀藥物靜脈滴注療法

丹參注射液20～30ml，血塞通注射液0.5g，血栓通注射液10ml，川芎嗪80mg，維腦路通1g等