2021護理工作制度

2021護理工作制度護理工作規(guī)章管理制度一.臨床科室護理工作制度1、新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am，4PM），連續(xù)3天，無異常者改為每日4PM測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達到37.5℃及以上者，每日測體溫、脈搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手術(shù)患者、體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓），能起床站立的病人，每周磅體重一次，其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。一般病人每天問大、小便一次。2、病人入院后，按護理分級，在病人一覽表和床頭牌上作出標(biāo)記（一級護理為紅色，二級護理為**，三級護理可不設(shè)標(biāo)記），病危病人一覽表上用紅色“?”表示。3、根據(jù)病人的病情輕重和需要，認真執(zhí)行分級護理制度。4、做好基礎(chǔ)護理，并按不同病種認真執(zhí)行各?？萍膊∽o理常規(guī)。5、嚴(yán)格護理技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，確保病員醫(yī)療安全。二.值班交接班制度1、每班均應(yīng)準(zhǔn)時交接班，接班者提前10-15分鐘到達科室，閱讀交班報告本、體溫本，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。2、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交班。3、白班應(yīng)為夜班做好準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能順利地工作。4、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清應(yīng)立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者自行負責(zé)。5、白班交班報告由主班護士書寫，要求重點突出，簡明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、診治情況，如果進修護士或護生書寫交班報告，帶教護士或護士長要負責(zé)修改并簽名。6、交班前,護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，晨會后陪同日夜班護士重點巡視危重病人和新病人，并安排護理工作。7、每班交接班時應(yīng)嚴(yán)肅認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。8、交班內(nèi)容（1）住院病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新病人、危重搶救病人、手術(shù)前后或有特殊檢查處置的病人病情變化，同時要注意情緒波動、不安的病人。（2）交清醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護理記錄、重點標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。（3）查看昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護理完成情況。（4）查看病人傷口，各種導(dǎo)管固定和引流情況及病人輸液情況。（5）點清物品，對常備、急救、貴重藥品及物品、器械等亦應(yīng)注意交、接班，并有登記。（6）值班護士應(yīng)堅持崗位，不準(zhǔn)自行換班。三.查對制度(一)、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。2、臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。3、搶救病人時，醫(yī)師下口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再棄去，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師補開醫(yī)囑。4、每周總查對醫(yī)囑二次，護士長至少參加總對醫(yī)囑一次，并做好記錄。5、單人值班時應(yīng)做到下一班查對上一班醫(yī)囑執(zhí)行情況。(二)、服藥、注射查對制度1、服藥、注射前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，即操作前、中、后檢查和核對床號、姓名、劑量、濃度、時間、藥名、用法和有效期。2、配藥和擺藥時，應(yīng)注意檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)、潮解，針劑有無裂痕，注意有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚者不得使用。3、擺藥后須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行，發(fā)藥時須待病人服下方可離開。4、易致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應(yīng)做過敏試驗，使用毒、麻、限劇藥品時，要經(jīng)過反復(fù)核對，并保留安瓿瓶。用數(shù)種藥物要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，若病人或其它人提出疑問應(yīng)及時查對，核實無誤后方可執(zhí)行。6、整理注射單、服藥單、治療單時必須經(jīng)二人核對后方可使用，原單應(yīng)保存到下次總對醫(yī)囑后廢棄。7、發(fā)藥、注射時均需帶服藥單、注射單。8、發(fā)藥、注射前必須核對床號、姓名，正確無誤后方可執(zhí)行。(三)、輸液查對制度1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。2、認真查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標(biāo)明時間。3、備藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質(zhì)，同時注意批號、有效期，如不符合要求或標(biāo)簽不清，不得使用。4、用多種藥物時要注意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內(nèi)有無細小顆料、混濁、變色等。5、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄。6、輸液時如病人或其它人提出疑問，應(yīng)及時查對，核實無誤后方可繼續(xù)執(zhí)行。(四)、輸血查對制度1、采集配血標(biāo)本前須準(zhǔn)確填寫患者姓名、床號、病區(qū)，并將化驗單上的聯(lián)號貼于試管上。2、抽血時必須將試管連同輸血申請單攜至病人處，核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號后才能采血。3、同時有兩個以上病人需要配血，必須分別進行，避免將二人以上配血試管同時拿到病人處，以防出現(xiàn)差錯。4、送配血標(biāo)本必須由醫(yī)師或護士進行，不得交由病人或病人家屬送、取。5、血取回后必須兩人共同查對交配報告單上患者的姓名、床號、住院號、血型、供血員姓名、血型、血量、核對交叉試驗結(jié)果，確認無誤后雙人簽字，方可執(zhí)行。6、注意血液內(nèi)有無凝血塊，血袋有無裂痕。7、輸血時在病床前再次核對床號和姓名。8、開始輸血時速度宜慢，并在病床邊觀察十分鐘后方可離去。在輸血全過程中要都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)。如有反應(yīng)立即停止輸血，一邊作相應(yīng)處理，一邊通知化驗室重新檢驗、交配。9、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，填寫輸血反應(yīng)卡，存放于病歷內(nèi)。(五)、手術(shù)室查對制度1、接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)名稱、部位、麻醉方法和麻醉用藥。3、查無菌包的失效日期、滅菌指示劑效果。4、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。5、手術(shù)后取之標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送驗。(六)、供應(yīng)室查對制度1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、失效日期。3、收回器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示劑，及有無濕包情況，達到要求后方可發(fā)出使用。四..執(zhí)行醫(yī)囑制度醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的規(guī)定。1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。2、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實補記。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。3、凡需護士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護理常規(guī)、級別護理、飲食護理、部分治療等，可由主班護士或值班護士在長期醫(yī)囑單上簽名。4、長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。5、手術(shù)后、分娩后要停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。6、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交待清楚。7、實習(xí)醫(yī)師無單獨下達醫(yī)囑權(quán)，開出醫(yī)囑后需上級醫(yī)師簽名，核實后方有效。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。9、出院、轉(zhuǎn)院、?？?、死亡病人應(yīng)及時注銷各種執(zhí)行單。五.護理文書書寫制度(一)書寫原則1、遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實施要求》，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施。3、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護士即時審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4、護理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表述準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、各類護理文書楣欄共同項目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6、根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，各醫(yī)療機構(gòu)尚可自行設(shè)計“血壓測量記錄”、“24小時出入液量記錄”等文書，其書寫應(yīng)遵循本原則，必要時納入病歷管理。7、護理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案分析等護理記錄，是護理人員通過對患者病情觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等，屬于主觀性護理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人）。8、各醫(yī)療機構(gòu)對歸檔前的護理文書，應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進行考核評價后方可歸檔。9、各項記錄必須有完整的日期。10、各班記錄結(jié)束時，必須簽全名。11、各項記錄、文件應(yīng)妥善保管。(二).住院患者護理記錄根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量與實施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特別護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適用對象。其書寫須遵循護理文書書寫的基本原則和以下要求：1、住院患者護理記錄包括“住院患者護理記錄”（首頁）“住院患者護理記錄”（續(xù)頁）。2、住院患者護理記錄（首頁），是指患者入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。3、住院患者護理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷?！八幬镞^敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱，如青霉素?！捌つw情況”，若為“異?！?，應(yīng)寫明異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4、住院患者護理記錄（首頁）上的“?？魄闆r”，應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征等?！白o理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。5、首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。填寫內(nèi)容中如遇空項時，應(yīng)畫“/”（刪除線）。6、住院患者護理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護士簽名。7、病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點記錄已實施的與病情相關(guān)的護理措施，以及處置后的患者反應(yīng)、結(jié)果。8、護理記錄需根據(jù)患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時記錄。大手術(shù)患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術(shù)患者于24小時內(nèi)每班至少記錄1次。患者病情平穩(wěn)時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1~2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。9、患者出院時應(yīng)書寫出院護理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護士簽名等。10、遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄。如醫(yī)囑：“病?！?，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護理記錄”，同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼須與原記錄單的頁碼順延編制。11、住院患者護理記錄（續(xù)頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊情況住院患者護理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。(三).危重患者護理記錄1、危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。2、依據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號）的規(guī)定，危重患者護理記錄的適用對象是病情危重，需隨時觀察或監(jiān)護，以便進行搶救的患者。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護理和一級護理的危重患者。3、記錄要求：根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄1次。4、記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準(zhǔn)確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“現(xiàn)情觀察”欄內(nèi)。5、記出入量的內(nèi)容及要求：（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。（2）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。6、病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者的反應(yīng)、結(jié)果。六.分級護理制度新病人入院后，應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度決定護理分級，并作出標(biāo)記。分級護理常分為以下四級：（一）特別護理1、適用對象：病情危重需隨時觀察或監(jiān)護，以便進行搶救的病人。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。2、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（1）設(shè)24小時專人護理或成立專門搶救小組進行護理。（2）運用護理程序，制定并執(zhí)行護理計劃，滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。（3）嚴(yán)密觀察病情，掌握用藥后的反應(yīng)及效果。嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，準(zhǔn)確控制輸液（輸血）速度，積極配合醫(yī)生進行搶救處置。及時、準(zhǔn)確填與特護記錄單。（4）認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴(yán)防護理并發(fā)癥，確保病人安全。（5）送水、送飯、送藥、送便器到床頭。（6）備齊急救藥品、器材，以應(yīng)搶救之急需。（二）一級護理1、適用對象：病危、病重需要嚴(yán)格臥床休息的病人。如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。2、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應(yīng)及效果，每30分鐘巡視病人一次。（2）對危重病人要制定并執(zhí)行護理計劃，盡量滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。（3）嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，準(zhǔn)確控制輸液（輸血）速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫(yī)生進行搶救處置。（4）認真