蛇咬傷的治療與護理

蛇咬傷的治療與護理一、定義蛇咬傷是指被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬后所造成的一個傷口，是熱帶和亞熱帶地區(qū)較為嚴重的病害。蛇分為毒蛇和無毒蛇兩大類，我國大約有50余種毒蛇，劇毒者10余種。無毒蛇咬傷時，皮膚留下細小鋸齒形齒痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應(yīng)。毒蛇咬傷，留下一對較深齒痕，可出現(xiàn)嚴重的局部或全身中毒癥狀。二、臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)毒素表現(xiàn)①局部表現(xiàn)：局部癥狀輕，有時僅有麻木感，無滲液。②全身表現(xiàn)：傷后0.5～1h即可出現(xiàn)全身癥狀，表現(xiàn)為全身不適、四肢無力、頭暈?zāi)垦?，繼而胸悶、呼吸困難、惡心、暈厥，接著出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，有視物模糊、眼瞼下垂、吞咽困難、流涎、共濟失調(diào)。嚴重者肢體弛緩性癱瘓、驚厥、昏迷、呼吸麻痹、休克。海蛇毒對橫紋肌有嚴重破壞作用，全身肌肉酸痛、無力，產(chǎn)生肌紅蛋白尿、高血鉀，導(dǎo)致急性腎衰竭和嚴重心律失常。傷者可能在8～72h內(nèi)死亡。（2）血液循環(huán)毒素表現(xiàn)①局部表現(xiàn)：腫脹嚴重，迅速向肢體近心端擴展，常累及軀干部，疼痛劇烈，似刀割火燎，并可出現(xiàn)水皰，組織壞死，傷口有漿液狀血性液滲出，并可有淋巴結(jié)炎、淋巴管炎，傷口愈合差。②全身表現(xiàn)：出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、多發(fā)性出血（如鼻出血、便血、咯血、血尿等）、溶血反應(yīng)（溶血性貧血、黃疸、蛋白尿、急性腎衰竭）、心臟損害（如中毒性心肌?。┘靶菘?。被咬后6～48小時內(nèi)可能導(dǎo)致傷者死亡。（3）混合毒素表現(xiàn)①局部表現(xiàn)：局部癥狀明顯，紅、腫、熱、痛，組織壞死、潰爛。②全身表現(xiàn)：發(fā)展快，后期麻痹困倦、嗜睡、呼吸改變、昏迷、畏寒，發(fā)熱、廣泛出血、腹痛、易昏睡、失語、流涎。造成死亡的主要原因仍為神經(jīng)毒性蛇中毒。三、實驗室及其他檢查一般患者可做血液常規(guī)及尿液常規(guī)檢查，嚴重的患者還要做生化及物理輔助檢查，如心電圖、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、電解質(zhì)等，以便了解病情進展，判斷預(yù)后，掌握主動。四、治療1．評估了解現(xiàn)場情況，如蛇的大小、特征及咬傷地點，可疑毒蛇咬傷未確診者，都應(yīng)按毒蛇咬傷急救處理。2．休息與活動絕對臥床休息，制動傷肢，盡可能保持傷口低于心臟，安慰患者，給予精神支持，并緊急撥打急救電話和匯報蛇的種類。3．防止毒素吸收擴散（1）早期綁扎蛇咬傷后1h內(nèi)者用止血帶、繃帶或其他代用品在傷口近心端、傷口腫脹部位上方5～10cm或超過一個關(guān)節(jié)處結(jié)扎，松緊度以能阻斷淋巴及靜脈回流，且不妨礙動脈血供為宜；每隔10～20min放松一次，每次1～2min；經(jīng)排毒或服蛇藥0.5h后，綁扎即可解除。（2）沖洗傷口用大量清水沖洗。最好先用肥皂水清洗傷口周圍，再用等滲水、3％過氧化氫溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口，以減少毒素吸收。（3）擴創(chuàng)排毒經(jīng)沖洗后，在牙痕處做“+”或“++”切開，深2～3mm。單切口不可過深，以免損傷血管。如傷口流血不止，忌切開，并可自上而下地進行擠壓排毒；也可用吸奶器、拔火罐等吸毒。（4）用胰蛋白酶2000～5000U加0.25％～0.5％普魯卡因或蒸餾水稀釋做局部環(huán)形封閉，傷口有潛行性壞死時，應(yīng)切開清除壞死組織。（5）局部降溫將患肢浸于冷水（＜4～7℃）中3～4h，后改用冰袋。一般維持24～30h，以減慢毒素吸收。4．特效解毒藥的應(yīng)用（1）蛇藥①上海蛇藥：適用于各種毒蛇咬傷?？诜菏讋?0ml，以后每6小時服10ml，至癥狀消失為止。②南通蛇藥：蝮蛇咬傷效果較好?？诜菏讋?0片，以后10片，每6小時1次，至全身或局部癥狀消退。③蛇傷解毒片：口服：首次10～20片，以后每次5～10片，每天3～4次；每次肌內(nèi)注射2～4ml，首劑加倍。（2）抗蛇毒血清（先做皮試，陽性者必要時采用脫敏注射）。①蝮蛇抗毒血清：蝮蛇抗毒血清10ml+生理鹽水20ml，靜脈滴注，一次即可。②五步蛇抗毒血清：五步蛇抗毒血清20ml+生理鹽水20ml，靜脈滴注，一次即可。③多價抗蛇毒血清：多價抗蛇毒血清一次足量10～40ml+生理鹽水40ml，靜脈滴注。兒童與成年人劑量相同。5．對癥支持①及時給氧：必要時給予氣管插管和人工呼吸機輔助呼吸。②凝血障礙及DIC的治療，及早使用抗毒血清。③輸液：輸液的原則是量出為入。④休克者抗休克治療。⑤維持呼吸道通暢，維持肺的通氣功能，治療呼吸衰竭。對神經(jīng)毒中毒引起的呼吸中樞麻痹性呼吸衰竭，應(yīng)用呼吸機通氣相當有效，常需8～30h以上。但以不使用呼氣末正壓通氣（PEEP）為好，以免加重心力衰竭。⑥急性腎衰竭者，早行血液透析。⑦控制感染以青霉素為主，也可根據(jù)病情加用其他抗生素。⑧應(yīng)用破傷風抗毒素預(yù)防破傷風。⑨補足液量，加速排泄，必要時給予利尿藥及皮質(zhì)激素。⑩抽搐者可靜脈滴注鈣劑。?新斯的明對神經(jīng)毒病例可作常規(guī)解毒療法。?維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給人體正常需要能量。五、觀察要點（1）密切觀察呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及意識變化；注意出血征象；定時查看局部傷口及周圍組織變化情況，觀察傷肢腫脹、疼痛、麻木情況，并做好記錄。（2）觀察尿量顏色，準確記錄24小時出入量。（3）神志、瞳孔患者如出現(xiàn)頭痛、血壓升高、嘔吐，且嘔吐為噴射狀等情況，應(yīng)警惕有顱內(nèi)高壓；如同時出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，則應(yīng)考慮腦疝形成，觀察患者是否有眼瞼下垂、復(fù)視、神志障礙、抽搐。（4）結(jié)扎部位的觀察結(jié)扎后遠心端出現(xiàn)發(fā)紺、發(fā)涼，說明結(jié)扎時間過長或過緊，局部血運不良，應(yīng)調(diào)整結(jié)扎的松緊度，每20～30min放松1次，每次1～2min，以防止肢體缺血壞死。（5）觀察皮膚、黏膜有無出血點，傷口處是否出血不止，預(yù)防DIC的發(fā)生。（6）藥物療效的觀察①抗蛇毒血清、破傷風抗毒素、胰蛋白酶藥物使用后觀察患者是否有皮疹、血清反應(yīng)以及過敏性休克，備好腎上腺素、地塞米松等搶救藥物。②使用解毒藥、中成藥或中草藥后觀察患者局部及全身癥狀是否有好轉(zhuǎn)。③甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓藥物應(yīng)用后觀察患者神志是否有改善，瞳孔是否恢復(fù)等大等圓，對光反應(yīng)是否靈敏。六、護理要點（1）常規(guī)護理①體位：患者應(yīng)臥床休息，患肢制動，以免活動時血液循環(huán)加快從而加速毒素的吸收，尤其禁忌慌張亂跑，有腦水腫、休克、顱高壓并發(fā)癥的患者應(yīng)絕對臥床休息，嚴禁搬動。②飲食：宜清淡、高蛋白、高維生素飲食，忌食辛辣食品，以免刺激血管擴張，加快毒素吸收。③給氧：尤其神經(jīng)毒類毒蛇咬傷引起呼吸淺慢、困難者，應(yīng)根據(jù)不同情況給予吸氧或機械通氣、氣管插管或氣管切開，要注意呼吸道的管理，機械通氣患者同時還要注意呼吸機的管理，預(yù)防機械通氣并發(fā)癥。（2）?？谱o理①對嚴重患者應(yīng)及時進行血流動力學(xué)、腎功能、呼吸功能、心功能等的監(jiān)測，定期進行血氣分析。②傷口的護理：應(yīng)正確清洗傷口，及時更換敷料。傷口周圍紅腫減退，傷口處流出的血由暗紅色變紅提示局部情況有所好轉(zhuǎn)；如傷口處繼續(xù)腫脹，皮溫升高或