2012年中國(guó)成人失眠診斷與治療解析

中國(guó)成人失眠診斷與治療指南2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組失眠的定義與分類

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和〔或〕質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為①入睡困難〔入睡時(shí)間超過(guò)３０ｍｉｎ〕②睡眠維持障礙〔整夜覺(jué)醒次數(shù)≥２次〕③早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間削減，通常﹤６ｈ④同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠依據(jù)病程分為：急性失眠〔病程＜１個(gè)月〕；亞急性失眠〔病程≥１個(gè)月，＜６個(gè)月〕慢性失眠〔病程ｔ＞６個(gè)月〕。失眠的定義與分類

失眠按病因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生，有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系——共病性失眠的概念，用以描述那些同時(shí)伴隨其他疾病的失眠。失眠的臨床評(píng)估1.病史采集：?軀體疾病、用藥史、精神障礙、總體睡眠狀況包括入睡潛伏期〔上床開頭睡覺(jué)到入睡的時(shí)間〕、睡眠中覺(jué)醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間；?進(jìn)展睡眠質(zhì)量評(píng)估——匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)〔ＰＳＱＩ〕問(wèn)卷等量表；?日間功能進(jìn)展評(píng)估，排解其他損害日間功能的疾??；?針對(duì)日間思睡患者進(jìn)展Ｅｐｗｏｒｔｈ思睡量表〔ＥＳＳ〕評(píng)估，結(jié)合問(wèn)診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；失眠的臨床評(píng)估記錄２周的睡眠日記?每日上床時(shí)間，估量睡眠潛伏期；?記錄夜間覺(jué)醒次數(shù)以及每次覺(jué)醒的時(shí)間；?記錄從上床開頭到起床之間的總臥床時(shí)間，依據(jù)早晨覺(jué)醒時(shí)間估量實(shí)際睡眠時(shí)間；?計(jì)算睡眠效率：即實(shí)際睡眠時(shí)間／臥床時(shí)間x１００％?記錄夜間特殊病癥〔特殊呼吸、行為和運(yùn)動(dòng)等〕；?日間精力與社會(huì)功能受影響的程度；?午休狀況；?日間用藥狀況和自我體驗(yàn)。失眠的臨床評(píng)估2.量表評(píng)估：〔１〕Ｅｐｗｏｒｔｈ思睡量表(ＥＳS)；〔２〕失眠嚴(yán)峻程度指數(shù)〔ＩＳＩ〕；〔３〕匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(ＰＳＱＩ)；〔４〕Ｂｅｃｋ抑郁量表；〔５〕狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷〔ＳＴＡＩ〕；〔６〕疲乏嚴(yán)峻程度量表〔７〕生活質(zhì)量問(wèn)卷〔ＳＦ－３６〕；〔８〕睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷失眠的臨床評(píng)估3.客觀評(píng)估：整夜多導(dǎo)睡眠圖〔ＰＳＧ〕;屢次睡眠潛伏期試驗(yàn)；體動(dòng)記錄儀；神經(jīng)功能影像學(xué)；失眠的診斷必需符合以下條件：１．存在以下病癥之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感。２．在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的狀況下照舊消逝上述病癥。３．患者主訴至少下述１種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：〔１〕疲乏或全身不適；〔２〕留意力、留意維持力氣或記憶力減退；〔３〕學(xué)習(xí)、工作和〔或〕社交力氣下降；〔４〕心情波動(dòng)或易激惹；〔５〕日間思睡；〔６〕興趣、精力減退；〔７〕工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加；〔８〕緊急、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體病癥；〔９〕對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注。失眠的治療〔一〕總體目標(biāo)1.改善睡眠質(zhì)量和〔或〕增加有效睡眠時(shí)間；2.恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；3.削減或消退與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)；4.避開藥物帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。〔二〕干預(yù)方式藥物治療和非藥物治療〔心理行為治療等等〕失眠的藥物治療目前臨床治療失眠的藥物主要包括?苯二氮卓類受體感動(dòng)劑〔benzodiazepinereceptoragonistsBZRAs〕?褪黑素受體感動(dòng)劑?具有催眠效果的抗抑郁藥。失眠的藥物治療一.BZRAs：1.傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物〔benzodiazepinedrugs,BZDs〕①可非選擇性感動(dòng)ｒ氨基丁酸受體Ａ〔GABAA〕上不同的ａ亞基，具有冷靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。②艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮卓、地西泮、勞拉兩泮、咪噠唑侖。③縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反響包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時(shí)尤須留意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用中一短效BZDs治療失眠時(shí)有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)消逝戒斷病癥。④禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、堵塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。失眠的藥物治療2.新型非苯二氮卓類藥物〔nonbenzodiazepinedrugs,non-BZDs〕①對(duì)GABAA上的ａ1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。②唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來(lái)普?、郯胨テ诙?，次日剩余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依靠的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低。治療失眠安全、有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反響，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈。失眠的藥物治療二.褪黑素和褪黑素受體感動(dòng)劑：1.褪黑素參與調(diào)整睡眠－覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的病癥、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無(wú)全都性結(jié)論。故不建議將褪黑素作為催眠藥物來(lái)使用。2.褪黑素受體感動(dòng)劑包括雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀等。①雷美爾通：可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒(méi)有藥物依靠性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷病癥，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期治療失眠。失眠的藥物治療②阿戈美拉汀既是褪黑素受體感動(dòng)劑也是５羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續(xù)性。

褪黑素受體感動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依靠患者的替代治療。失眠的藥物治療三.抗抑郁藥物：局部抗抑郁藥具有催眠冷靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。１.三環(huán)類抗抑郁藥物：①阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、削減睡眠中覺(jué)醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率,但可削減慢波睡眠時(shí)間，且不良反響多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。②小劑量的多塞平〔３-６ｍｇ／ｄ〕因有專一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。具有臨床耐受性良好。無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年來(lái)國(guó)外已作為失眠治療的推舉藥物之一。失眠的藥物治療2.選擇性５-羥色胺再攝取抑制刺〔SSRIs〕：雖無(wú)明確催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠病癥。如：帕羅西汀。3.５-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑〔SNRIs〕：包括文拉法新和度洛丙汀。4.抗抑郁藥物與ＢＺＲＡｓ聯(lián)合應(yīng)用老年失眠患者治療首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)承受心理行為治療〕。藥物推舉使用non一BZDs或褪黑素受體感動(dòng)劑。必需使用BZDs藥物時(shí)需慎重．假設(shè)發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺(jué)、呼吸抑制時(shí)需馬上停藥并妥當(dāng)處理，同時(shí)需留意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外損害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開頭，短期應(yīng)用或承受間隙療法，不主見(jiàn)大劑量給藥，用藥過(guò)程中需親切觀看藥物不良反響。伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者?BZDs：在慢性堵塞性肺病〔COPD〕、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。?Non-BZDs：受體選擇性強(qiáng)，次晨剩余作用發(fā)生率低，可使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者。?對(duì)高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs。?褪黑素受體感動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的爭(zhēng)論。常用冷靜催眠藥物治療劑量?jī)?nèi)產(chǎn)生的不良反響及并發(fā)癥常用冷靜催眠藥物用法用量及主要適應(yīng)癥常用冷靜催眠藥物用法用量及主要適應(yīng)癥失眠的心理行為治療?睡眠衛(wèi)生教育?認(rèn)知治療?刺激把握療法?睡眠限制療法?松弛療法失眠的心理行為治療睡眠衛(wèi)生教育：〔１〕睡前數(shù)小時(shí)〔一般下午４點(diǎn)以后〕避開使用興奮性物質(zhì)〔咖啡、濃茶或吸煙等〕；〔２〕睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；〔３〕規(guī)律的體育熬煉，但睡前應(yīng)避開猛烈運(yùn)動(dòng)〔４〕睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物；〔５〕睡前至少１ｈ內(nèi)不做簡(jiǎn)潔引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看簡(jiǎn)潔引起興奮的書籍和影視節(jié)目；〔６〕臥房環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜；〔７〕保持規(guī)律的作息時(shí)間。失眠的心理行為治療認(rèn)知行為療法的根本內(nèi)容：〔１〕保持合理的睡眠期望；〔２〕不要把全部的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠；〔３〕保持自然入睡，避開過(guò)度主觀的入睡意圖〔強(qiáng)行要求自己入睡〕；〔４〕不要過(guò)分關(guān)注睡眠；〔５〕不要由于1晚沒(méi)睡好就產(chǎn)生挫敗感；〔６〕培育對(duì)失眠影