《傷寒論》心悸病機辨治

《傷寒論》心悸病機辨治

心悸是指意識中的心跳、焦慮、焦慮和無法獨立的疾病?！秲冉洝冯m無心悸的病名,但對其病機有精辟的論述。至漢代張仲景《傷寒雜病論》始有“悸”的病名。在《傷寒論》六經辨證中,有的作為主癥出現(xiàn),有的作為兼癥出現(xiàn),有的雖未明言其“悸”的癥狀,但通過對條文病機的探討及與上下文的聯(lián)系,可知當有“悸”的癥狀,開心悸辨證論治之先河。然古今醫(yī)者對心悸的許多問題至今仍仁者見仁,智者見智,尚無定論。筆者有幸?guī)煆暮幽鲜≈嗅t(yī)院毛德西教授學習,獲益匪淺,現(xiàn)結合所學,就《傷寒論》“心悸”的有關問題略談體會如下。1治“癲”而“機理”悸,最早見于《詩經·衛(wèi)風·芄蘭》,曰:“容兮遂兮,垂帶悸兮”。本用來形容垂帶在風中飄動的樣子,后來借指心動不安之狀。《漢書·田延年傳》載:“使我至今病悸”,其中“悸”指心悸病,也作“痵”。東漢·許慎《說文解字》釋為“悸,心動也,從心,季聲”。唐·顏師古注云:“心動曰悸?！苯鹪獣r期成無己《傷寒明理論》中對心悸的定義是從描摹心悸之狀而來的,他說:“悸者,心忪是也;筑筑惕惕然動,怔怔忪忪不能自安者是也”。明清醫(yī)家對“悸”涵義的論述也與成無己所說大同小異,都以“悸”就是心悸?！秱摗返?5條曰:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”,其中“臍下悸”就是臍下跳動的意思,顯然,“悸”并不是指心悸。綜合仲景書中提到“悸”的條文,“悸”的涵義當有兩種:一指心悸,單獨言“悸”的地方多是此意;二指跳動、搏動,如“心中悸”、“心下悸”等都是此意。此外,《傷寒論》中還有一些與心悸相似而非的術語,如第88條曰:“汗家,重發(fā)汗,必恍惚心亂”,第211條曰:“若發(fā)汗則躁,心憒憒,反譫語;若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠”等,這些雖有類似心悸,但偏重指心神不安的樣子,而心悸則是指由心動引起的心神不安。2《金充公》第77條曰:“清,自然之心,和真武湯、麻黃丸。”仲景對心悸部位的具體論述有兩種:一是“心中悸”,一是“心下悸”。心中和心下的部位有所不同,二者治療的方法也不一樣。心中悸多屬陽氣內虛,治當溫陽益氣,可用小建中湯,如第102條曰:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。心下悸則多是水飲內停,治當通陽化飲,可用茯苓甘草湯、真武湯、半夏麻黃丸等,如第356條曰:“傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯”;第82條曰:“太陽病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之”?！督饏T要略》曰:“心下悸,半夏麻黃丸主之。”并明確指出:“水在心,心下堅筑”,“水在腎,心下悸”。但水飲內停又多因陽氣內虛所致,故在真武湯化飲的同時也用了附子溫陽。由此可見,心悸部位的判斷對心悸的治療有重要的指導意義。3心悸的本質3.1治療甘草湯為主《傷寒論》中所論心悸雖多見于外感熱病過程中,但多因誤治耗傷心陽所致,邪已入里,故心悸為里證無疑,即使小建中湯和炙甘草湯證中心悸見于外感病,但從治療來看,仍以治里為主。又如《傷寒論》第49條中因下法失當而致“身重心悸”、“脈浮數(shù)者,法當汗出而愈,若下之,身重,心悸者,不可發(fā)汗,當自汗出而解,所以然者,尺中脈微,此里虛”,治療則不可再發(fā)汗,而先當救里,顯示心悸主病在里。3.2主用桂枝甘草湯溫通心陽《傷寒論》第64條曰:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯證?！卑l(fā)汗過多,心液耗傷,陽隨汗泄,心陽不足,故患者見心下悸而喜按,喜按為虛,拒按為實,故本條心悸屬虛證,主用桂枝甘草湯溫通心陽。仲景治療心悸的方劑中主用溫補的居其大半,如茯苓甘草湯、炙甘草湯、小建中湯、真武湯、理中加苓湯、四逆散加桂湯等,可見仲景所論心悸多虛證。3.3氣陰證多見,并以熱證為主陽虛則寒,汗、下太過,致心陽虛,甚者陰陽兩虛,故以寒證多見,但也不乏熱證,如《傷寒論》第264、265條,少陽病本當和解,醫(yī)反發(fā)汗、吐下,耗傷津液而致邪熱內傳,故見心悸而煩、悸而驚等證。4患者有自覺統(tǒng)一心上原料研磨拒血癥《素問·平人氣象論》曰:“胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺,出左乳下,其動應衣,脈宗氣也”,即是指心前區(qū)的心臟搏動?！秱摗沸募碌陌Y狀多是心之本臟的病理性跳動,患者有自覺心慌、悸動不安的癥狀,如第49條之“心悸”,102條之“心中悸”,177條之“心動悸”,及第64、82、356條之“心下悸”。再者表現(xiàn)為臍下悸,如第65條“發(fā)汗后,其人臍下悸者”,此證為心陽虛、下焦水飲欲動,患者僅見臍下悸。心悸也可反映在脈象上的異常變化,如“傷寒,脈結代,心動悸”。但脈象異常的患者不一定會發(fā)生心悸,如桂枝去芍藥湯證,雖有“脈促胸滿”見癥,但無心悸。5心悸發(fā)作5.1根據表證未解之情形,可分為表證系統(tǒng)、證體、證間發(fā)熱可致心悸,但心悸卻不必令發(fā)熱,故心悸伴有發(fā)熱多因其他因素所致。如小建中湯證、炙甘草湯證、真武湯證中出現(xiàn)發(fā)熱,皆因表證未解之故;小柴胡湯去黃芩加茯苓湯證出現(xiàn)發(fā)熱則是因邪客少陽所致,癥見寒熱往來;四逆散加桂枝湯證中可見身熱,則是因肝氣郁滯所致。5.2去凈頭癲以結果見于真武湯證和小半夏加茯苓湯證,二者皆因水飲內停所致。頭為清陽之地,水飲中阻,清氣不升,濁陰不降,濁邪害清,故令頭眩。前者因脾腎陽虛,水邪泛溢,故頭眩之外還可見身瞤動、振振欲擗地,或四肢沉重疼痛、小便不利等,病情較重;后者因胃虛飲停,飲氣上逆,故當與嘔吐、心下痞等癥同見。5.3大汗多,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋即身上肌肉跳動,甚者可見身體振動,見于真武湯證。身瞤動還可見于體虛患者誤用大青龍湯發(fā)汗后?！秱摗返?8條曰:“若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也?！贝蟀l(fā)汗后,陽從汗泄,津液枯少,陽氣大虛,“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,陽氣外虛,致筋肉失養(yǎng);又陽虛則陰盛,陰邪來爭,陰陽相搏于筋肉之分,故見身瞤。5.4少陽病用,小建中湯本證有虛實寒熱不同。若傷寒二三日,即心中悸而煩,兼腹痛、惡寒等癥者,乃陽氣內虛,虛熱內擾所致,治法當溫中補虛,方用小建中湯。若少陽病發(fā)汗后,《傷寒論》第265條云:“少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語,此屬胃,胃和則愈,胃不和,煩而悸”,其中心煩乃發(fā)汗耗傷津液,邪熱內傳陽明所致,故曰“此屬胃”。與前者相比,心煩為熱,屬實,治法在陽明病篇中,輕者梔子湯,重者如白虎湯、調胃承氣湯之類,兼氣虛者可用白虎加人參湯。5.5水飲內停致“治理”356條云:“傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥”,其中“厥”為水飲內停所致。四肢為諸陽之末,皆稟氣于胃,水飲內停于胃中,則陽氣不得達于四肢,谷氣不達故四肢不溫?；颊哌€可見脘腹痞滿不適、小便不利等。四逆散加桂枝湯證可見四肢逆冷,此當為少陰陽虛,肝氣不得條達所致。5.6兼癥以小柴胡湯為主《傷寒論》第386條曰:“寒多不用水者,理中丸主之?！薄安挥盟?即不欲飲水的意思,與五苓散“熱多欲飲水”對比可知。熱能消水,患者不欲飲水,故知陽虛,陽虛則寒多?！督饏T要略》曰:“水在心,心下堅筑,短氣,惡水不欲飲?！毙臑榛鹋K,陽氣不足,不能消水,小便不利,故患者不欲飲水。《傷寒論》第96條小柴胡湯證的兼癥中有“或心下悸、小便不利”,治用小柴胡湯去黃芩,加茯苓。茯苓為利小便之品,故這里心悸的原因當為小便不利所致。少陽氣機不利,水飲內停,氣化不行,小便不利,故用茯苓利水,水邪去,則心悸自寧。真武湯證中也可見“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛”,乃因脾腎陽虛,水邪泛溢所致,故與腹痛、下利、四肢沉重等并見。此外,茯苓甘草湯證中也可見小便不利。由上可見,心悸而小便不利者,多為水飲內停所致。5.7小引發(fā)加茯苓湯見于小半夏加茯苓湯證,《金匱要略》曰:“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之?！币蛩媰韧Ｋ?飲氣上逆,故見嘔吐,飲邪留著,氣機不和,故心下痞。5.8《金充》云《傷寒論》第264條云:“少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚?！鄙訇柌⊥孪潞笠娂露@,以少陽屬膽,其氣柔弱,不堪發(fā)散,吐下則使膽氣虛,膽怯則悸而驚?！督饏T要略》曰:“寸口脈動而弱,動則為驚,弱則為悸?！比鮿t為虛,虛則易動,復受驚擾,故發(fā)為悸而驚。與《傷寒論》中相互印證,彼為誤治所致