醫(yī)囑管理制度三篇

醫(yī)囑管理制度三篇篇一：醫(yī)囑管理制度一、政策由臨床醫(yī)生為病人下達醫(yī)囑，必須遵照的制度。二、目的對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。三、原則1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范疇內(nèi)下達，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)部核準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可下列達電子醫(yī)囑或手寫（必要時）醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)生承當(dāng)。醫(yī)院不允許無處方權(quán)的醫(yī)生在沒有帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下開出醫(yī)囑。2、醫(yī)囑分為長久醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時間超出24小時的醫(yī)囑，化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的全部醫(yī)囑都要統(tǒng)計在病歷中固定的統(tǒng)計單，如醫(yī)囑單、麻醉統(tǒng)計單。醫(yī)囑單涉及長久醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。藥學(xué)人員、護理人員執(zhí)行電子醫(yī)囑，特殊狀況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑。在病區(qū)急救時或手術(shù)中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時補錄醫(yī)囑。門診病人的全部醫(yī)囑要統(tǒng)計在門診病歷中。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質(zhì)醫(yī)囑在病歷中可獲得。住院病人醫(yī)囑由醫(yī)生下達，藥品治療醫(yī)囑由藥學(xué)人員核對、其它醫(yī)囑由護士雙人核對后執(zhí)行。3、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達成病房后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人普通規(guī)定在半小時內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑規(guī)定在上午11時以前開出，但病情變化能夠隨時開出醫(yī)囑。4、醫(yī)囑原則上規(guī)定層次分明，入院病人的長久醫(yī)囑先后次序要符合醫(yī)院規(guī)定。下達醫(yī)囑的時間要精確到分。5、藥品醫(yī)囑需寫明藥品的通用名稱、用量、使用方法、數(shù)量。靜脈輸液超出一組應(yīng)分組列出配方及使用次序。靜脈滴注藥品的普通輸液速度按原則醫(yī)囑執(zhí)行：為20～40滴/分鐘，需要超出此范疇時醫(yī)生要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥品單位（如：克）等內(nèi)容都不能夠省略。⑴特殊藥品的使用規(guī)定：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥品必須按Q×h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。⑵對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級別抗生素的使用要按照醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，藥劑科要進行監(jiān)督，如有違反規(guī)定適時向臨床醫(yī)生發(fā)出書面告知，建議臨床醫(yī)生及時停藥。臨床醫(yī)生在收到告知時要及時報告上級醫(yī)師，考慮停藥或者向藥劑科闡明理由。沒有停藥又沒有合理闡明者應(yīng)由藥劑科及時報告醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。⑶“自理”品管理規(guī)定：由病人或病人家眷在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自理藥品?，F(xiàn)在僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫(yī)生評定擬定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫(yī)囑欄開出外用藥品醫(yī)囑并應(yīng)具體寫明藥品的使用方法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。護士發(fā)藥時向病人/家眷具體解說藥品使用辦法及注意事項，并教育病人/家眷在用藥前后洗手，以確保病人對的、安全的使用自理藥品。同時臨床醫(yī)生及護士要觀察藥品使用狀況、療效及副作用。當(dāng)醫(yī)生評定不能確保病人自理藥的安全時，由醫(yī)生開出長久醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。⑷“自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。6、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由護士逐項核對并執(zhí)行。護士執(zhí)行要打印分類醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。醫(yī)生下達的急救病人緊急抽血檢查項目醫(yī)囑規(guī)定在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立刻送到檢查科。檢查標(biāo)本送到檢查科30分鐘后要開始追蹤檢查成果，并報告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項等檢查時間規(guī)定較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時內(nèi)得到急診檢查成果。其它緊急檢查項目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并主動配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完畢檢查，使醫(yī)生在1小時內(nèi)得到檢查的初步成果。因某些特殊因素使某些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如病人回絕執(zhí)行、病人臨時離開醫(yī)院等，護士要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理統(tǒng)計單中統(tǒng)計，必要時要向接班護士交班。醫(yī)生在開出急診檢查檢查醫(yī)囑后，如果超出一種小時還沒有得到有關(guān)的檢查成果時，要及時追問，查找因素。7、醫(yī)生下達檢查醫(yī)囑后全部檢查標(biāo)本采集前由護士貼上條碼標(biāo)簽，條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢查項目，護士采集標(biāo)本后再次確認(rèn)標(biāo)本條碼，外送人員將標(biāo)本送至檢查科前要確認(rèn)標(biāo)本條碼，以擬定標(biāo)本送出的時間。檢查科接到標(biāo)本后進行標(biāo)本的條碼確實認(rèn)，以確認(rèn)標(biāo)本接受的時間。檢查科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時若發(fā)現(xiàn)異常狀況應(yīng)及時互相溝通和聯(lián)系、核算。8、醫(yī)生在開出全部申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢查醫(yī)囑時，要在申請單或醫(yī)囑闡明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其它有資格的工作人員根據(jù)有關(guān)信息資料給出對的的檢查報告。開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢查及物理檢查的因素、目的、成果及分析、評定、解決意見要統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中。9、同一時間下達的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名相似。一項醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整能夠跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。10、長久醫(yī)囑：內(nèi)容涉及?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥品使用、約束、隔離等。⑴藥品長久醫(yī)囑流程：當(dāng)天下達的長久醫(yī)囑當(dāng)天執(zhí)行。長久醫(yī)囑藥品執(zhí)行時間在一組規(guī)定時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑規(guī)定。（l）長久備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)統(tǒng)計在長久醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時，醫(yī)生需開具臨時醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊狀況下可在執(zhí)行后6小時內(nèi)補開醫(yī)囑。例如退熱藥須在體溫超出38.5℃(2)病重醫(yī)囑原則：病人有一種或多個臟器功效衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評定，病人病情隨時有可能出現(xiàn)變化并造成嚴(yán)重后果時，應(yīng)告病重。病重病人的護理級別應(yīng)與病情相適應(yīng)?！?〕原則醫(yī)囑：由醫(yī)院承認(rèn)的、臨床醫(yī)護人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。11、臨時醫(yī)囑的書寫次序：先寫三大常規(guī)、肝功效等診療性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫(yī)囑。12、病人出院時必須開出院醫(yī)囑，涉及出院帶藥。13、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護士做特別交待。護士應(yīng)及時核對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護士有責(zé)任及時告知醫(yī)生進行更改。對有疑問醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。14、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。15、護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行解決，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行解決。但在急救病人生命的狀況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇急救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。全部需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護人員執(zhí)行的藥品醫(yī)囑執(zhí)行后必須統(tǒng)計且保存在病歷中。16、口頭醫(yī)囑：只有在急救、手術(shù)等緊急狀況下醫(yī)生、麻醉師可下列達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊狀況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立刻達成現(xiàn)場而又需要立刻解決時能夠執(zhí)行電話醫(yī)囑，其它狀況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在《口頭醫(yī)囑單》中統(tǒng)計醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后統(tǒng)計執(zhí)行時間，并簽名。在急救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并統(tǒng)計簽名時間。在特別緊急且人手緊張的狀況下，護士統(tǒng)計口頭醫(yī)囑會影響到病人急救時，可先按規(guī)定安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在急救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑內(nèi)容。17、病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑。開術(shù)后醫(yī)囑時，必須在長久醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。18、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護士未執(zhí)行的狀況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)自行銷毀原有醫(yī)囑。長久醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長久醫(yī)囑的停止進行操作。19、如果醫(yī)囑更改正多，須重整醫(yī)囑。20、由兩種以上的藥品構(gòu)成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥品時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥品。21、護士每日應(yīng)核對全部醫(yī)囑。22、醫(yī)囑解決過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進行登記、上報、總結(jié)、分析，方便總結(jié)經(jīng)驗，不停提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護理過程中進行信息溝通的重要文獻，任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷毀、涂改。當(dāng)病人住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)主管醫(yī)生同意，能夠?qū)⒉糠轴t(yī)囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保存一種月以內(nèi)的統(tǒng)計，在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整頓好放入病歷中。醫(yī)囑解決流程解決新開的醫(yī)囑→入賬→執(zhí)行簽名（一級護理30分鐘內(nèi)、二級護理2小時內(nèi)）→靜滴、注射藥指定批次（緊急使用或急救病人加急1瓶）→發(fā)送到靜配→打印新開醫(yī)囑的巡視卡（長久、臨時醫(yī)囑：未打）→核對無誤交給助理班→綁定標(biāo)本條碼交給助理班按床位逐個核對入賬→醫(yī)囑停止簽名（查看次日醫(yī)囑有無作廢）→轉(zhuǎn)抄護理項目、告知有關(guān)責(zé)任組→醫(yī)囑執(zhí)行簽名（術(shù)前醫(yī)囑由執(zhí)行者自己簽）→靜滴、注射指定批次→發(fā)送到靜配→口服外用藥發(fā)送靜配→打印口服卡、巡視卡核對→查看費用有無漏收→看藥品狀態(tài)（取送、發(fā)藥狀態(tài)表達已發(fā)送出去）→對巡視卡、口服卡與電腦有無對應(yīng)、有無漏打印床號注意有無中藥醫(yī)囑及新生兒醫(yī)囑當(dāng)天新開的口服藥注意作廢當(dāng)天08:00和12:00的藥,若病情需要口服08:00或12:00的,請醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上開1餐或2餐.細(xì)節(jié)：（1）普通靜脈輸液藥品不指定第二批次，新開的醫(yī)囑要理解現(xiàn)有液體剩余多少，再根據(jù)狀況指定批次。（2）次日的長久醫(yī)囑注意查看批次與否指定對的再發(fā)送。（3）手術(shù)病人在執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑時注意查看術(shù)前的護理級別、陪伴費、藥品與否作廢。（4）醫(yī)保病人不能收取辯證施膳指導(dǎo)、乳房按摩費用，注意駁回。（5）在每日16：00下班前收取包床費用。（6）保胎、住院超出2天的待產(chǎn)孕婦，每日收取產(chǎn)前檢查（5元）*次數(shù)。

篇二：醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑分類1、長久醫(yī)囑：有效時間超出24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長久醫(yī)囑應(yīng)分別轉(zhuǎn)抄于服藥單、治療卡上，如出院、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。2、臨時醫(yī)囑：使用期在24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格按指定時間內(nèi)執(zhí)行。3、臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則自動失效。4、長久備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)做統(tǒng)計。二、醫(yī)囑下達1、各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，每項醫(yī)囑只包含一種內(nèi)容。2、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)由醫(yī)師準(zhǔn)時下達，普通應(yīng)在上午10點前完畢。3、醫(yī)囑要用藍黑鋼筆書寫，層次分明，內(nèi)容精確清晰，字體端正。應(yīng)用國際通用縮寫符號。4、醫(yī)囑單上的項目應(yīng)填寫齊全，日期用對角線表達，如16/5；時間應(yīng)具體精確到分鐘。醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；用量、使用方法應(yīng)上下對齊。一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行，并簽全名。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相似，只需在第一行及最后一行寫明時間，采用封頭、封尾簽名，中間可用“··”表達。5、時間的寫法，應(yīng)以24小時為計，午夜12時后為次日，如12時5分應(yīng)寫為0056、開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學(xué)名或商品名，不得用化學(xué)元素符號替代。大液體可簡寫：5％G.S、0.9%N.S、5％G.N.S。7、有劑量的藥品要精確注明濃度、劑量；無劑量的藥品使用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明“自備”。8、使用方法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或中文表達。多個注射辦法可簡寫成：皮下注射為“i.h”或“皮下”，皮內(nèi)注射為“i.d”或“皮內(nèi)”，肌肉注射為“i.m”或“肌注”，靜脈注射為“i.v”或靜注，輸液為“i.vgtt”或靜滴。每日3次可寫成“tid”，每4小時可寫成“q4h”。9、醫(yī)囑不得涂改，需要更改或撤銷醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在醫(yī)囑第二字上重疊標(biāo)注“取消”字樣，并簽名。10、停止長久醫(yī)囑時應(yīng)由醫(yī)師在停止欄內(nèi)按項注明日期和時間，并簽名。11、兩種以上藥品構(gòu)成的醫(yī)囑，如停止其中一項時，應(yīng)停該項全部醫(yī)囑，再書寫新醫(yī)囑。12、長久醫(yī)囑超出2頁或不便核對、執(zhí)行時，應(yīng)由護士重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑應(yīng)保存有效的長久醫(yī)囑及醫(yī)囑的起始日期和時間。重整醫(yī)囑時應(yīng)在原最后一項醫(yī)囑下劃一藍色橫線（表達藍線以上醫(yī)囑全部作廢），橫線下列如有空欄用藍筆從左上至右下頂格劃一斜線。另起頁在醫(yī)囑欄內(nèi)劃一條藍線，并用藍黑鋼筆寫“重整醫(yī)囑”字樣，在日期時間欄寫明當(dāng)天日期和時間并簽名。13、醫(yī)囑中嚴(yán)禁相似作用機理多藥同時使用；毒、麻、精神藥品按對應(yīng)管理制度執(zhí)行。14、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要認(rèn)真復(fù)查，無誤后交護士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及臨時醫(yī)囑必須及時向護士交待清晰；下達醫(yī)囑后應(yīng)及時在病程上統(tǒng)計下達或變更醫(yī)囑的理由，并及時向患者闡明溝通。三、醫(yī)囑執(zhí)行1、主班護士按醫(yī)囑單在護士工作站進行解決，分別建立或撤銷各項執(zhí)行單（卡），然后告知藥房擺藥，并告知治療班執(zhí)行。2、醫(yī)囑要準(zhǔn)時執(zhí)行，對可疑醫(yī)囑必須詢問清晰后方可執(zhí)行；執(zhí)行口服藥長久醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在長久醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護士簽名；執(zhí)行注射等其它長久醫(yī)囑時，應(yīng)在長久醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士。后在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間并簽全名。3、藥品試敏者，由護士執(zhí)行后填寫成果，陽性者用紅鋼筆記作“陽性”，陰性者用藍黑鋼筆作記“陰性”。4、內(nèi)服藥準(zhǔn)時按次送給，視患者服下后再拜別。5、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)交待清晰，并在護理統(tǒng)計單上標(biāo)明。6、護士要每班核對醫(yī)囑，夜班核對當(dāng)天醫(yī)囑，每七天由護士長組織總核對一次，每班、每次核對后應(yīng)簽名。7、普通狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊呦逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)治醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。急救結(jié)束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑及執(zhí)行時間并簽名。8、普通狀況下，無醫(yī)囑護士不得對患者作對癥解決，如在急救危重患者的緊急狀況下，護士可針對病情臨時予以必要的處置，并及時向醫(yī)師報告，據(jù)實補記醫(yī)囑。

篇三：醫(yī)院醫(yī)囑管理制度（一）目的為了規(guī)范臨床醫(yī)護人員對的下達和執(zhí)行醫(yī)囑，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，特制訂本制度。（二）定義醫(yī)囑是指在醫(yī)療活動中，根據(jù)病情的變化和診療的需要，由醫(yī)師下達的醫(yī)學(xué)指令。（三）基本規(guī)定1.下達醫(yī)囑的醫(yī)師必須獲得在本機構(gòu)獨立的處方權(quán)，實習(xí)進修醫(yī)師或未獲得獨立處方權(quán)的住院醫(yī)師所下達的醫(yī)囑需