外科學(xué)總論重點(diǎn)總結(jié)

Companynumber：【W(wǎng)TUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】Companynumber：【W(wǎng)TUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】外科學(xué)總論重點(diǎn)總結(jié)外科學(xué)總論重點(diǎn)無菌術(shù)的內(nèi)容涉及：滅菌、消毒法、操作規(guī)則、管理制度慣用的物理滅菌辦法有：高溫、紫外線、電離輻射等應(yīng)用最普遍的滅菌辦法為：高壓蒸氣法。121~126℃，維持30分鐘，可殺滅芽胞病人手術(shù)區(qū)的消毒范疇及無菌區(qū)：①涂擦消毒藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口。或肛門區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰肛門處。已經(jīng)解除污染部位的藥液紗布。不應(yīng)再返清潔處②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范疇要涉及手術(shù)切口周邊15cm的區(qū)域。如有手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)事先對(duì)應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范疇。手術(shù)人員的有菌區(qū)：背部、腰部下列、肩部以上。手術(shù)人員的無菌區(qū)：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸?zé)o菌包的保存時(shí)間為：2周組織間液按其作用可分為：功效性細(xì)胞外液、無功效性細(xì)胞外液。細(xì)胞外液中最重要的陽離子是Na+。體液平衡失調(diào)有三種體現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)。水鈉代謝紊亂有：等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒。等滲性缺水的判斷根據(jù)：病因/史：1.消化液的急性喪失；2.體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)臨床體現(xiàn)：低鈉癥狀：惡心、厭食、乏力。不一定口渴。缺水癥狀：尿少，舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。若失液過多達(dá)5%體重可出現(xiàn)血容量局限性有關(guān)癥狀（脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降）當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)6%-7%時(shí)，有更嚴(yán)重的休克體當(dāng)代謝性酸中毒等滲性缺水的治療原則：原發(fā)病治療、消除病因、補(bǔ)充血容量：平衡鹽液或等滲鹽。脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降，表達(dá)失液過多達(dá)體重5%，需靜脈快速滴注上述溶液約3000ml(體重60Kg)，所輸液體應(yīng)含鈉，防低鈉血癥。注意低鉀血癥的發(fā)生。低滲性缺水的分度1）輕度缺鈉。血清鈉在130-135mmol/L之間。常有疲乏、頭暈，手足麻木，尿鈉減少。2）中度缺鈉。血清鈉在120-130mmol/L之間。除上述癥狀，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小視力含糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。3）重度缺鈉。血清鈉在120mmol/L下列，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射削弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常有休克。低滲性缺水診療重要指標(biāo)：尿比重常在下列，尿鈉和氯常明顯減少，血鈉濃度低于135mmol/L低滲性缺水治療補(bǔ)液公式：需補(bǔ)鈉量（mmol/L）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（Kg)×（女性）低滲性缺水的病因：攝入水分不夠、水分喪失過多。低滲性缺水的治療原則：去除病因、補(bǔ)液1）種類。5%葡萄糖溶液或%氯化鈉溶液。2）量的預(yù)計(jì)。a、根據(jù)臨床體現(xiàn)預(yù)計(jì)喪失水量占體重的比例。b、根據(jù)Na+計(jì)算。補(bǔ)水量（ml)=[血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（Kg)×4體內(nèi)鉀的異常涉及：高鉀血癥、低鉀血癥。低鉀血癥的臨床體現(xiàn)：①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。肌無力是最早體現(xiàn)，還可有軟癱、腱反射減退或消失。②胃腸道癥狀。有口苦、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹體現(xiàn)。③心臟受累。重要體現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型心電圖變化為早期出現(xiàn)T波減少、變平或倒置，隨即出現(xiàn)ST段減少、QT間期延長(zhǎng)和U波。④代謝性堿中毒低鉀血癥的治療：治療原則：治療原發(fā)病、用氯化鉀補(bǔ)鉀。能口服盡量口服，不能口服采用靜滴、不規(guī)定1-2天完全糾正低鉀狀況。補(bǔ)鉀的量：氯化鉀生理需要量為3-4g/日，輕度低鉀者4-5g/日，重度低鉀者6-8g/日（含生理需要量）注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁靜脈推鉀。普通總量不大于8g/日;濃度不大于%;滴速不大于80滴/分;見尿補(bǔ)鉀;成人尿量>40ml/h后才可補(bǔ)鉀。高鉀血癥的病因：1.進(jìn)入體內(nèi)或血液的鉀太多2.腎排鉀功效減退3.細(xì)胞內(nèi)鉀移出高鉀血癥的治療：①停用一切含鉀藥品或溶液。②減少血清鉀濃度。1）促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。2）口服陽離子交換樹脂3）透析療法③對(duì)抗心律失常。鈣對(duì)鉀有對(duì)抗作用，故靜注10%葡萄糖酸鈣20ml，能緩和鉀對(duì)心肌的毒性作用。血鈣濃度：~L血鎂濃度：~L血磷濃度~L臨床上最常見的酸堿平衡紊亂是：代謝性酸中毒代酸的臨床體現(xiàn)：①輕度可無明顯癥狀②重癥病人可有疲乏、頭昏、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁。最明顯的體現(xiàn)是呼吸深而快。其它面色潮紅、心律加緊等。代酸的治療：①病因治療②糾正缺水和電解質(zhì)失衡③補(bǔ)堿。慣用的堿性藥品為碳酸氫鈉。輸血的適應(yīng)癥為：大量失血、貧血或低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、凝血異常最常見的早期輸血并發(fā)癥：發(fā)熱反映最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥：溶血反映溶血反映的典型癥狀：病人輸入十幾毫升血型不合后，立刻出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。溶血反映的因素：絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引發(fā)溶血反映的治療：1.抗休克：補(bǔ)充血容量，糾酸，激素，升壓2.防治腎衰：A.堿化小便B.利尿C.透析3.防治DIC：4.血漿置換：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的Rbc及其它破壞物質(zhì)和抗原、抗體、復(fù)合物。自體輸血的類型分：1.回收式自體輸血；2.預(yù)存式自體輸血；3.稀釋式自體輸血成分輸血：將血液的成分分開，制成多個(gè)血液成分制品，根據(jù)病情和手術(shù)，臨床根據(jù)病人缺什么補(bǔ)充什么的輸血治療手段，稱為成分輸血。常見的血液成分制品有：血細(xì)胞、血漿、血小板血漿代用品：右旋糖苷、羥乙基淀粉、明膠類代血漿休克：休克是一種由多個(gè)病因引發(fā)、最后共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注局限性，細(xì)胞代謝紊亂和功效受損為重要病理生理變化的綜合征。休克分類：1.低血容量性休克（涉及失血和創(chuàng)傷）2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注局限性是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。還涉及有：1.微循環(huán)的變化2.代謝的變化3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克的普通監(jiān)測(cè)的分類和意義：1.精神狀態(tài)：是腦灌注和全身循環(huán)的反映，休克則淡漠、不安、嗜睡或昏迷。2.皮膚溫度、色澤：休克則濕冷，好轉(zhuǎn)則溫暖干燥。3.血壓：收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在體現(xiàn)，血壓回升、脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)征象。4.脈率：脈率/收縮壓(mmHg)為休克指數(shù)，指數(shù)為無休克，指數(shù)不不大于有休克，指數(shù)>為嚴(yán)重休克。5尿量：是反映腎灌注狀況的有用指標(biāo)，尿<25ml/h、比重增加表明有腎血管收縮和供血局限性，血壓正常尿量仍少且比重低提示有腎衰可能，尿量30ml/h以上則休克己糾正。中心靜脈壓（CVP）：正常值5-10cmH2O，代表右心房或胸腔靜脈壓，在反映全身血容量及心功效狀態(tài)上比動(dòng)脈壓早。CVP<5cmH2O表達(dá)血容量局限性，>15cm水柱則提示心功效不全，>20cm水柱則存在充血性心力衰竭。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房和左心室壓。正常值6-15mmHg。低于正常反映血容量局限性（較CVP敏感）。增高常見于肺循環(huán)阻力增高。休克的治療：（一）普通緊急治療1.主動(dòng)解決原發(fā)傷，制動(dòng)、止血、保持呼吸道暢通。2.頭、軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量。3.給氧、保溫、及早建立靜脈通路。（二）補(bǔ)充血容量。重中之重1.普通先采用晶體液（維持?jǐn)U容作用時(shí)間僅1小時(shí)），再準(zhǔn)備全血、濃縮紅細(xì)胞、血漿、清蛋白或血漿增量劑等。2.或用3%%高滲鹽溶液進(jìn)行休克復(fù)蘇，通過其高滲作用吸出組織間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)的水分起到擴(kuò)容效果，高鈉尚有增加堿儲(chǔ)藏和糾正酸中毒的作用。（三）主動(dòng)解決原發(fā)病1.在主動(dòng)抗休克的同時(shí)，解決原發(fā)傷、原發(fā)病。如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔等。2.原發(fā)病需手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)，以免延誤急救時(shí)機(jī)。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥品的應(yīng)用1.血管收縮劑a.去甲腎上腺素b.間羥胺c.多巴胺d.異丙腎上腺素2.血管擴(kuò)張劑a.α-受體阻滯劑b.抗膽堿能藥c.硝普鈉3.強(qiáng)心藥多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭；血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其它藥品低血容量性休克涉及：失血性休克、損傷性休克低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，致有效循環(huán)量減少所致。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CPV血壓因素解決原則低低血容量嚴(yán)重局限性充足補(bǔ)液低正常血容量局限性適宜補(bǔ)液高低心功效不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥品，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過分收縮舒張血管正常低心功不全或容量局限性補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)**補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量局限性；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則提示心功效不全。全身炎癥反映綜合征（SIRS）：是由細(xì)菌內(nèi)毒素促使炎性介質(zhì)釋放引發(fā)的全身炎癥反映。判斷指標(biāo)：a.體溫>380C或<360C；b.心率>90次/分；c.呼吸急促>20次/分或過分通氣，PaCO2<；d.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109，或未成熟白細(xì)胞>%感染性休克可分為：高動(dòng)力型、低動(dòng)力型暖休克與冷休克的臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)冷休克（低動(dòng)力型）暖休克（高動(dòng)力型）神志躁動(dòng)、淡漠、嗜睡蘇醒皮膚色澤蒼白、紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1-2秒脈博細(xì)速慢、博動(dòng)清晰脈壓（kpa）<4>4尿量/小時(shí)<25ml>30ml暖休克：以革蘭氏陽性菌引發(fā)，外周血管擴(kuò)張，阻力減少，心排出量正?；蛟龈撸ǚQ高排低阻型），有血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開放增加，病人皮膚比較干燥溫暖，故稱暖休克。冷休克：多見，革蘭氏陰性菌感染引發(fā)，外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量減少和心排出量減少，（又稱低排高阻型）病人皮膚濕冷，又稱冷休克。休克的治療a.補(bǔ)充血容量：先輸平衡液為主，配合適宜膠體液、血漿或全血。作cpv監(jiān)測(cè)，規(guī)定血紅蛋白100g/L，血細(xì)胞比容30-35%。b.控制感染：應(yīng)用抗生素和解決原發(fā)感染灶。c.糾正酸堿失衡：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，從另一靜脈通道補(bǔ)充5%Soda200ml，然后再根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定與否再補(bǔ)充。d.心血管藥品的應(yīng)用：e.皮質(zhì)激素：能克制多個(gè)炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜緩和全身炎癥反映綜合征。應(yīng)于早期大劑量應(yīng)用，達(dá)正常量的10-20倍。f.其它治療：涉及營(yíng)養(yǎng)支持及其它并發(fā)癥的解決。MODS：急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功效障礙或衰竭。MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反映綜合癥SIRSMODS的分型：速發(fā)型：原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功效障礙。遲發(fā)型：先發(fā)生一種重要器官或系統(tǒng)的功效障礙，通過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官或系統(tǒng)功效障礙。急性腎衰（AFR）是指由多個(gè)因素引發(fā)的腎功效損害，在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。少尿：少于400ml/d，無尿：少于100ml/d急性腎衰的病因涉及：腎前性、腎性腎、后性少尿期或無尿期死亡因素：水中毒：是ARF的重要死亡因素之一高鉀血癥：是ARF死亡的常見因素之一酸中毒：致死因素之一多尿期死亡因素：非少尿型急性腎衰竭少尿期的治療（問答題）1.控制入水量：輸液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水原則：量出為入，寧少勿多，以每天體重減少為最佳2.電解質(zhì)的調(diào)節(jié)：嚴(yán)禁攝入鉀，同時(shí)進(jìn)行減少血鉀的治療；血鉀濃度＞L是透析的指針；血鈉維持在130mmol/L左右；適宜補(bǔ)充鈣。高血鉀的緊急解決（>L）①靜注10%葡萄糖酸鈣20ml②靜滴5%碳酸氫鈉100ml③高滲糖+胰島素靜滴（3～5gG:1U）3.糾正酸中毒HCO3低于15mmol/L時(shí)，應(yīng)予以小蘇打治療（CAVH或CVVH是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳辦法）4.維持營(yíng)養(yǎng)和供應(yīng)熱量5.控制感染血液凈化的適應(yīng)癥多尿期的治療：治療原則：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治感染注意水電解質(zhì)平衡腎功效監(jiān)測(cè)補(bǔ)液量=前一日尿量的1/2-2/3，機(jī)體輕度負(fù)平衡而不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。麻醉術(shù)前準(zhǔn)備（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)1.改善營(yíng)養(yǎng)不良Hb80g/L以上白蛋白30g/L以上2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)3.改善心功效4.治療高血壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHg5.改善肺功效戒煙最少2周6.糖尿病患者Gs<L（二）心理方面準(zhǔn)備（三）胃腸道的準(zhǔn)備（四）麻醉設(shè)備、用品、藥品的準(zhǔn)備全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的克制，臨床體現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射克制和一定程度的肌肉松弛，這種辦法稱為全身麻醉。最低肺泡有效濃度（MAC）指某種吸入麻醉藥在一種大氣壓下和純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50％的病人對(duì)手術(shù)刺激不會(huì)引發(fā)搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反映的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。恩氟烷能使腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，顱內(nèi)壓升高。麻醉誘導(dǎo)和維持%)。異氟烷高濃度引發(fā)腦血流量增加，顱內(nèi)壓升高，較恩氟烷輕；對(duì)心肌力的克制輕，明顯減少周邊血管阻力引發(fā)低血壓。吸入濃度%地氟烷低濃度時(shí)雖不克制中樞對(duì)CO2的反映，但過分通氣時(shí)也不使顱內(nèi)壓減少；高濃度可使腦血管舒張，并減少其本身調(diào)節(jié)能力。氯胺酮可使唾液和支氣管分泌物增加，對(duì)支氣管平滑肌有松弛作用。副作用：幻覺、惡夢(mèng)、精神癥狀等；血壓升高、呼吸克制、顱內(nèi)壓增高、情緒激動(dòng)、。普魯泊福（異丙酚）鎮(zhèn)靜、催眠作用，輕微鎮(zhèn)痛。氣管插管術(shù)的目的：1.保持呼吸道暢通；2.人工或機(jī)械通氣，避免缺氧和二氧化碳蓄積；3.吸入麻醉藥的應(yīng)用。氣管插管術(shù)的操作環(huán)節(jié)1、頭后仰，雙手將下頜向前上提起以使口張開；2、左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后推動(dòng)，可見腭垂。將鏡片提起，直到見到會(huì)厭；3、挑起會(huì)厭顯露聲門；4、右手持筆式持住導(dǎo)管，由右口角進(jìn)入口腔，目視進(jìn)入聲門。局部麻醉用局部麻醉藥臨時(shí)阻斷某些周邊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的對(duì)應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局部麻醉的不良反映有：毒性反映、過敏反映。慣用局麻藥有：普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。局麻的辦法涉及：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。心肺復(fù)蘇(CPR)針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采用的急救方法，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成臨時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等多個(gè)因素，造成呼吸、心跳停止，緊急采用和增進(jìn)心臟、呼吸功效恢復(fù)的方法，從而增進(jìn)腦功效的恢復(fù)。人工呼吸將病人頭后仰，一手按住病人前額，另手托頸部；保持上呼吸道暢通；深吸氣后，以口唇包緊病人的口部（在小朋友，則口、鼻都包在內(nèi)），將呼出氣極力吹入，普通持續(xù)2秒；為避免吹入氣經(jīng)鼻腔逸出，可用按前額的手住病人的鼻孔。呼吸頻率：成人：10-12次/分（單人）；8-10次/分（雙人）心臟按壓體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床或地板上；部位：劍突上4～5cm；胸骨下1/2處/上2/3與下1/3的交界深度：成人使胸骨下壓4-5cm；小朋友3cm；嬰幼兒2cm；頻率：成人：100次左右/min；時(shí)間：按壓/松開=1/1。心肺復(fù)蘇的首選藥品是：腎上腺素外科營(yíng)養(yǎng)支持方式涉及：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療涉及：蛋白質(zhì)代謝、能量代謝兩方面。非蛋白熱量（kcal）與供應(yīng)的蛋白氮（克）之比稱熱、氮比：Q：N=100~150:1腸外營(yíng)養(yǎng)輸入途徑：外周淺靜脈輸入——適合兩周以內(nèi)采用雙能源（糖、脂肪）的腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈輸入——適合長(zhǎng)久使用或單能源（糖）腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證：不能經(jīng)口攝食超出５～７天都可視為適應(yīng)證并發(fā)癥：技術(shù)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑：管飼胃、12指腸、空腸管、造瘺管（胃、空腸、回腸）適應(yīng)證：1.胃腸功效正常但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入局限性如昏迷、燒傷病人等。2.胃腸功效不良者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理，副作用小，在可能的狀況下應(yīng)是首先選用并發(fā)證：1、誤吸2、腹脹、腹痛、腹瀉外科感染：需要外科治療的感染，涉及創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。外科感染按病程，可分為：急性感染、慢性感染、亞急性感染非特異性感染的成果：炎癥好轉(zhuǎn)、局部化膿、炎癥擴(kuò)散、變成慢性特異性感染的局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功效障礙感染的治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)人的抗感染能力以促使組織修復(fù)。局部解決和全身性治療。癤是單個(gè)毛囊及其周邊組織的急性化膿性感染。危險(xiǎn)三角區(qū)的癤癥狀常較重，嚴(yán)重時(shí)病菌可進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引發(fā)化膿性海綿狀靜脈竇炎。皮下急性蜂窩織炎的手術(shù)位置和切口手部急性化膿性感染的手術(shù)切口和范疇膿毒癥：有SIRS體現(xiàn)的外科感染菌血癥:膿毒癥的一種，血培養(yǎng)陽性全身性感染的綜合治療1.核心：原發(fā)感染灶的解決引流暢通、去除異物及壞死組織、切除病灶2.抗菌藥品的應(yīng)用3.支持療法4.對(duì)癥治療破傷風(fēng)：常和創(chuàng)傷有關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，革蘭陽性菌。破傷風(fēng)的臨床體現(xiàn)次序?yàn)椋壕捉兰。◤埧诶щy）、表情?。嘈γ嫒荩?、頸項(xiàng)?。i項(xiàng)強(qiáng)直）、軀干?。ń枪磸垼⑺闹。ㄋ闹珡埩υ龈?，半屈曲狀態(tài)）、膈肌防止⑴早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)（核心）⑵人工被動(dòng)免疫：對(duì)傷口污染嚴(yán)重而又未通過基礎(chǔ)免疫者，應(yīng)立刻注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）以做緊急防止。早期，足量，注射前應(yīng)做皮膚實(shí)驗(yàn)，皮試陽性的病人應(yīng)采用脫敏療法。另外，應(yīng)同時(shí)使用抗生素以殺死局部細(xì)菌。治療：1.傷口解決敞開引流去除壞死組織及異物用氧化劑如雙氧水，高錳酸鉀溶液沖洗及濕敷傷口2.中和毒素3.解除痙攣4.全身支持5.防治并發(fā)癥外科應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥1.用于治療感染：較嚴(yán)重的感染、無局限化傾向的感染、特異性感染2.用于防止感染：潛在繼發(fā)感染率較高者一旦感染后果嚴(yán)重者按傷后皮膚完整性，創(chuàng)傷可分為：閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷開放性損傷涉及擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷等開放性損傷中按傷道類型，可分為：貫穿傷、盲管傷、切線傷、反跳傷等創(chuàng)傷愈合的類型，可分為：一期愈合、二期愈合。影響創(chuàng)傷的因素（簡(jiǎn)答）全身因素：營(yíng)養(yǎng)不良、休克或低血容量、糖尿病/黃疸、激素或免疫克制、惡性腫瘤化療藥品、老年/肥胖局部因素：感染、組織缺血或缺氧、組織水腫、異物和壞死組織、局部制動(dòng)不夠、放療后創(chuàng)傷的并發(fā)癥1.感染2.休克3.脂肪栓塞綜合征4.應(yīng)激性潰瘍5.凝血功效障礙6.器官功效障礙創(chuàng)傷的解決－急救涉及：復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)開放性創(chuàng)傷的治療清潔傷口解決原則：縫合污染傷口解決原則：使污染傷口變成清潔傷口——清創(chuàng)術(shù)感染傷口解決原則：換藥清創(chuàng)術(shù):解決污染傷口，改善局部組織修復(fù)的條件，使其轉(zhuǎn)變成或靠近于清潔傷口，爭(zhēng)取達(dá)成一期愈合。新九分法將全身體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，成人頭頸部占體表面積9%；雙上肢各占9%；前后軀干及會(huì)陰部占3×9%；臀部及雙下肢占5×9%+1%。小朋友因頭部較大而下肢較小，應(yīng)對(duì)應(yīng)地增減。用于大面積燒傷。燒傷深度識(shí)別（三度四分法的體現(xiàn)及特點(diǎn)）1.Ⅰ度燒傷：病變最輕，僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。重要變化是毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，出現(xiàn)皮膚紅斑、干燥，燒灼感，無滲出，無水泡。常于短期內(nèi)（3～7天），脫屑痊愈，不遺留瘢痕；2．淺Ⅱ度燒傷：

累及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層。血漿從血管滲出，造成局部水腫，部分液體積聚于表皮與真皮之間，形成大小不等水泡，可于傷后立刻或24小時(shí)內(nèi)形成，水泡破裂后，見紅潤(rùn)潮濕的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛激烈，感覺過敏。如解決得當(dāng)，無繼發(fā)感染,普通經(jīng)1—2周愈合，不留瘢痕。由于色素細(xì)胞的破壞，有時(shí)可出現(xiàn)色素從容。3．深Ⅱ度燒傷：累及真皮深層，殘留皮膚附件。局部腫脹，表皮呈暗紅色，可無水泡，也可有小水泡，去表皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。如無感染，創(chuàng)面通過殘存的毛囊、汗腺和皮脂腺的上皮增殖形成上皮小島而自行融合修復(fù)，普通需時(shí)3～4周。愈合上皮比較脆弱，摩擦后易發(fā)生水泡，常有增生瘢痕形成。如發(fā)生感染，殘留的皮膚附件往往被破壞，轉(zhuǎn)變成Ⅲ度創(chuàng)面，需要植皮方能愈合。4．Ⅲ度燒傷：累及皮膚全層甚至達(dá)皮下、肌肉或骨骼。局部體現(xiàn)可為蒼白，焦黃或炭化，痂下可顯樹枝狀栓塞血管。創(chuàng)面干燥無滲液，痛覺消失。皮層凝固性壞死形成焦痂,觸之如皮革。直徑為2cm以內(nèi)的Ⅲ度創(chuàng)面，可由創(chuàng)周邊沿上皮及創(chuàng)緣收縮達(dá)成愈合，較大的Ⅲ度創(chuàng)面，必須行自體皮移植方能愈合。燒傷嚴(yán)重性分度

分度\指標(biāo)TBSAⅢ度復(fù)合傷并發(fā)癥

輕度燒傷Ⅱ<10%無無無

中度燒傷Ⅱ11~30%Ⅲ<10%無無

重度燒傷TBSA31~50%Ⅲ11~20%無/有無/有

TBSA<30%Ⅲ<10%較重復(fù)合傷休克

呼吸道燒傷臟器損害

特重?zé)齻?gt;50%Ⅲ>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥吸入性損傷習(xí)慣稱呼吸道燒傷，較為危重的部位燒傷燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與早期解決1.快速脫離熱源。2.保護(hù)受傷部位。3.維護(hù)呼吸道暢通。4.其它救治方法：①大面積嚴(yán)重?zé)齻缙诒苊忾L(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，休克期最佳就地抗休克或加做氣管切開術(shù)；②安慰和激勵(lì)傷者，使其情緒穩(wěn)定。5.注意有無復(fù)合傷，對(duì)大出血、開放性氣胸、骨折先施行對(duì)應(yīng)的急救解決。傷后第一種24小時(shí)補(bǔ)液：補(bǔ)多少：總量=晶膠體+生理量（5%GS）？

晶膠體生理量

成人：TBSAXW（Kg）X+ml？

兒童：TBSAXW（Kg）X+60～80ml/Kg？

嬰兒：TBSAXW（Kg）X+100ml/Kg？

補(bǔ)什么：晶體：電解質(zhì)（平衡鹽液）？

膠體：PlasmaorAlbumin？

晶膠比：中重度燒傷體為:1特重?zé)齻麨?:1

如何補(bǔ)：補(bǔ)液應(yīng)先快后慢，前8小時(shí)輸入晶膠體的1/2，另1/2在第2、3個(gè)8小時(shí)輸入。生理量平均每8小時(shí)輸1/3。電解質(zhì)、膠體和水分應(yīng)交替輸入。燒傷抗休克期監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

1.每小時(shí)尿量：不低于20ml，30～50ml為宜，？

小兒每公斤體重每小時(shí)尿量不低于1ml。

2.病人安靜，無煩躁不安。

3.無明顯口渴。

4.脈搏、心跳有力，脈率在120次/分下列。

5.收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上。

6.呼吸平穩(wěn)。

7.