從熱論治虛寒型失眠

從熱論治虛寒型失眠

長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)治療失眠注重“熱”，失眠總是伴隨著陽(yáng)生陽(yáng)衰和陰陽(yáng)失衡。要么陰虛不能納陽(yáng)，要么陽(yáng)盛不得入陰，治療總以滋陰清熱、疏肝寧心為主，少有從虛寒論治者。但從臨床實(shí)際來(lái)看，陽(yáng)虛內(nèi)寒也是導(dǎo)致失眠的常見(jiàn)原因，辨識(shí)和治療虛寒型失眠，是提高療效、縮短病程的有效途徑。1因虛散，不臥不安失眠的病機(jī)關(guān)鍵在于陰陽(yáng)失和；而陰陽(yáng)失和，既可以緣于陰虛陽(yáng)亢，也可以緣于陽(yáng)虛陰盛?！端貑?wèn)·生氣通天論》明確指出，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽(yáng)氣充足是神安志和的基礎(chǔ)；同時(shí)，“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，陽(yáng)氣因心身煩勞而張弛虛散；陽(yáng)氣虛微，陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)外越，陽(yáng)不得入于陰，因此不能入寐。陽(yáng)虛作為導(dǎo)致不寐的因素，古人早有論述?！秱摗吩唬跋轮?，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！敝赋鲆蛳路ê狗☉?yīng)用不當(dāng)所導(dǎo)致的煩躁不得眠之癥，是因誤治傷陽(yáng)所致，應(yīng)當(dāng)用溫?zé)岬母山阶訙委?；宋·成無(wú)己的《傷寒明理論》明確指出，“煩躁之由，又有不同，有邪氣在表而煩躁者，有邪氣在里而煩躁者，有因火劫而煩躁者，有因陽(yáng)虛而煩躁者，有因陰盛而煩躁者，皆不同也?！?yáng)微發(fā)汗，躁不得眠，與之下后復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者……陽(yáng)虛煩躁者也?！?從陰虛陽(yáng)熱看“臥”除前文所言，可以將“不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱”作為鑒別要點(diǎn)外，明·秦昌遇的《癥因脈治》對(duì)于虛寒型失眠的臨床癥狀有所補(bǔ)充，“心氣虛不得臥之癥：二便時(shí)滑，目漫神清，氣怯倦怠，心戰(zhàn)膽寒，時(shí)時(shí)欲睡，睡中自醒，喜熱惡冷，此心氣虛不得臥之癥也?！倍秱摗匪浴鞍l(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，也是臨床虛寒型失眠的常見(jiàn)癥狀。根據(jù)筆者的體會(huì)，當(dāng)今中醫(yī)治療失眠，從陰虛陽(yáng)熱入手者居多，而虛寒型失眠常常被忽視。因此，對(duì)于久治不愈的失眠患者，只要沒(méi)有明顯的陽(yáng)熱征象，均可以從虛寒試治，有時(shí)可獲得立竿見(jiàn)影之效。即所謂“沒(méi)有禁忌癥，就是適應(yīng)癥。”3桂枝甘草牡蠣湯《景岳全書(shū)·不寐》指出，“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治風(fēng)寒之邪必宜散，如諸柴胡飲及麻黃桂枝紫蘇干葛之類是也”，主張用溫?zé)嶂辄S、桂枝、紫蘇等溫經(jīng)散寒之劑治療風(fēng)寒邪擾所導(dǎo)致的失眠；而治療虛寒型失眠的具體方藥，除前述干姜附子湯之外，桂枝甘草湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯也是臨床常用之方?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》云：“火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！薄鞍l(fā)汗過(guò)多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！碧崾竟鹬Ω什菔侵委熜年?yáng)虛虧的首選之劑。山西名醫(yī)門純德先生曾用本方治療失眠，評(píng)價(jià)說(shuō)，汗出過(guò)多，內(nèi)傷心陽(yáng)，心中陽(yáng)氣不足則心下悸動(dòng)，故喜得按捺。方用桂枝辛溫助陽(yáng)，炙甘草甘溫益氣，兩藥合用，辛甘化陽(yáng)，心陽(yáng)恢復(fù)而得以安寧。溫經(jīng)通陽(yáng)之法，可以使陽(yáng)氣溫通，陰陽(yáng)和合，因此治療陽(yáng)虛或有寒之失眠。且在桂枝甘草湯方中，桂枝四兩，炙甘草用二兩，揭示了用藥法度。值得提出的是，溫經(jīng)通陽(yáng)是虛寒型失眠的正治之法，臨床須注意其禁忌癥，即凡有郁熱、瘀熱、濕熱、虛熱、表熱等征象者，當(dāng)為禁忌，或配伍清降火熱之品。4補(bǔ)充治療“臥不安”組例1.王某，女，34歲。1998年7月21日初診。2年來(lái)入睡困難，甚則輾轉(zhuǎn)反側(cè)，徹夜不眠。白天精神萎靡不振，煩躁不安。舌淡紅，苔薄略黃，脈細(xì)無(wú)力。辨證：肝陰不足，水火不濟(jì)。用酸棗仁湯加味，3劑。二診：藥后無(wú)何效果，舌脈癥狀同前。擬從陰虛火旺試治。以黃連阿膠湯原方3劑。三診：藥后仍無(wú)顯著效果。詳細(xì)詢問(wèn)病情，得知患者難以入眠之時(shí)，常覺(jué)胃脘部不舒，非痛非饑非熱非寒，空空無(wú)奈，莫可名狀。因此輾轉(zhuǎn)反側(cè)而不眠。俯臥用手墊壓胃部，才略感舒服。這一征象正合心陽(yáng)虛證的特點(diǎn)。經(jīng)曰：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。古人所稱“心下”多為胃部。辨證：心陽(yáng)虧虛，心神無(wú)主。治法：溫經(jīng)通陽(yáng)。處方：炙桂枝20g，炙甘草10g。1劑。水煎，睡前服。次日，患者欣喜來(lái)訴，昨夜服藥后，漸覺(jué)通身溫暖舒暢，不知不覺(jué)中進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)，2年來(lái)從未有過(guò)如此酣眠。按：本例失眠的特點(diǎn)之一，白天精神萎靡不振、煩躁不安，夜間入睡困難、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，甚至徹夜不眠；舌淡而脈細(xì)無(wú)力。此即是少陰病提綱所言，“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。這些征象在初診時(shí)已經(jīng)明確，但由于筆者受常規(guī)思維束縛，未能明辨少陰寒化熱化之異，故用酸棗仁湯、黃連阿膠湯加減治療，未能取效；三診在藥后無(wú)效的情況下，詳詢病情，得知本例失眠的又一特點(diǎn)，即難以入眠之時(shí)，胃脘不舒，空空無(wú)奈，俯臥用手墊壓才略感舒服，此正符合心陽(yáng)虛證“叉手自冒心，心下悸，欲得按”的辨證要點(diǎn)，故用桂枝甘草湯原方，一劑即能入眠。此案開(kāi)闊了筆者的思路，自此治療多例虛寒型失眠患者，效果頗佳。例2.許某，女，36歲。2003年8月27日初診。反復(fù)失眠20年，最近1年加重。時(shí)癥見(jiàn)：入睡困難，甚至持續(xù)1周徹夜不眠，惡夢(mèng)紛紜。夜間心煩，食甜食略可緩解；平時(shí)怕冷，手足偏涼，有強(qiáng)迫癥狀。頭昏乏力，受寒后胃痛。曾因失眠而頭痛、嘔吐。舌淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。曾服安眠藥無(wú)效。有習(xí)慣性流產(chǎn)史。辨證：心陽(yáng)不足，不能養(yǎng)神，虛陽(yáng)浮越，虛風(fēng)上擾。治法：溫經(jīng)通陽(yáng)，寧心安神，平肝熄風(fēng)。方藥：桂甘龍牡湯加味。炙桂枝30g，炙甘草20g，生龍骨30g，煅牡蠣30g，茯苓40g，天麻15g。7劑。二診：服上方3劑起可以入眠，3日后惡夢(mèng)停止，每晚可睡眠5～6h，頭痛未發(fā)，精神氣色轉(zhuǎn)佳。仍有頭昏及強(qiáng)迫癥狀，手足偏涼，舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)無(wú)力。夜間小便頻多。上方加百合15g、肉桂3g。9月10日三診，睡眠進(jìn)一步改善，有時(shí)可眠7～8h，時(shí)有惡夢(mèng)，工作勞累時(shí)有輕微頭痛，小便夜頻好轉(zhuǎn)，脫發(fā)明顯。近日感冒，咽痛，舌紅，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。上方加桑葉6g、杏仁6g、前胡6g、桔梗4g。9月17日四診，睡眠續(xù)有改善，眠沉無(wú)夢(mèng)，咽痛。舌紅，苔薄白，脈細(xì)弱。繼服上方7劑。2005年8月隨訪，患者經(jīng)治療，至今睡眠正常。按：本例失眠20年，癥