輸尿管結(jié)石教案模板

教案及備課筆記系部：教研室：外科學(xué)教師：顏雷/年第學(xué)期教案授課對(duì)象：專業(yè)班級(jí)授學(xué)時(shí)間年月日課程名稱中文輸尿管結(jié)石的診療和治療選用教材人衛(wèi)版《外科學(xué)》第八版授學(xué)時(shí)數(shù)1學(xué)時(shí)（40分鐘）英文Diagnosisandtreatmentofureteralcalculi章節(jié)及內(nèi)容尿石癥-上尿路結(jié)石授課地點(diǎn)教學(xué)目的與規(guī)定掌握：1、泌尿系統(tǒng)特別輸尿管的解剖和生理2、尿結(jié)石的成分分析、性質(zhì)3、輸尿管結(jié)石的重要臨床體現(xiàn)、診療要點(diǎn)、常規(guī)治療方案、上尿路結(jié)石的治療原則和三級(jí)防止熟悉：1、泌尿系結(jié)石的病因、分類及形成機(jī)制2、腹部疼痛的常見病因，鑒別診療的思路理解：1、尿石癥的流行病學(xué)；2、尿石癥所引發(fā)的病理、生理變化。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：輸尿管結(jié)石的臨床體現(xiàn)、診療要點(diǎn)及臨床治療原則難點(diǎn)：尿石癥成石機(jī)制及治療原則教學(xué)辦法(用√表達(dá))案例導(dǎo)入式、講授法、討論法教具使用投影儀、電腦教學(xué)過程及時(shí)間分派（可根據(jù)授課內(nèi)容自行更改）重要教學(xué)內(nèi)容教學(xué)辦法2分鐘以瘋狂的石頭導(dǎo)入課題5分鐘泌尿系統(tǒng)解剖構(gòu)造及生理2分鐘尿石癥的流行病學(xué)及病因?qū)W3分鐘泌尿系結(jié)石的成分分析及分類10分鐘輸尿管結(jié)石的臨床體現(xiàn)及診療要點(diǎn)10分鐘輸尿管結(jié)石的治療原則教學(xué)過程及時(shí)間分派（可根據(jù)授課內(nèi)容自行更改）重要教學(xué)內(nèi)容教學(xué)辦法8分鐘結(jié)石的三級(jí)防止布置作業(yè)或思考題1、輸尿管的解剖構(gòu)造及三個(gè)生理性狹窄2、輸尿管結(jié)石的臨床體現(xiàn)及診療3、輸尿管結(jié)石的治療原則及雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則4、腎絞痛的鑒別診療參考書籍與慣用網(wǎng)址1、外科學(xué)（人衛(wèi)第八版）2、吳階平泌尿外科學(xué)課后小結(jié)(課后總結(jié)教學(xué)過程中的優(yōu)勢(shì)和局限性)備課筆記授課對(duì)象授學(xué)時(shí)間年月日教學(xué)內(nèi)容備注導(dǎo)入：上課伊始放映《瘋狂的石頭》片段及有關(guān)劇照引發(fā)學(xué)生們的注意，從而引入瘋狂的石頭導(dǎo)入課題，同時(shí)以腎絞痛的急腹癥臨床病例引導(dǎo)并過渡至本課題內(nèi)容，提出對(duì)應(yīng)問題，引導(dǎo)學(xué)生的初步診療方向。講授泌尿系統(tǒng)解剖：泌尿系統(tǒng)涉及腎，輸尿管，膀胱和尿道。重要功效是排出機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時(shí)尚有非常重要的內(nèi)分泌功效。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。輸尿管：左右和一的肌性管道，長約20-30cm，內(nèi)每徑約0.5-0.7cm,起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個(gè)生理性狹窄，是結(jié)石最易滯留處。全程走行在腹膜后。輸尿管含有三個(gè)生理性狹窄區(qū)：第一狹窄處：腎盂順尿管移行區(qū)；第二狹窄處：骨盆入口跨髂血管處；第三狹窄處：輸尿管入膀胱壁處，也稱為壁間段，為最狹窄處。流行病學(xué)及病因?qū)W：輸尿管結(jié)石是泌尿外科疾病中最常見的疾病之一，中國的發(fā)病率普通在5%左右，部份地區(qū)能夠達(dá)成10%，它絕大多數(shù)狀況下是由腎結(jié)石下落至輸尿管而成，只有極少數(shù)狀況下能夠在輸尿管中形成，其發(fā)病狀況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1。病因十分復(fù)雜，至今仍不清。與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有親密關(guān)系。近些年來，有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石。尿液含有諸多個(gè)成分、大致上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)涉及草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質(zhì)重要是指粘蛋白和粘多糖類。結(jié)石形成時(shí)，普通先有一種核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石現(xiàn)在認(rèn)為，尿路結(jié)石的成因重要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常(高尿鈣、高草酸尿等)、營養(yǎng)與飲食習(xí)慣(小兒母乳局限性、高動(dòng)物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引發(fā)組織壞死，尿素分解致PH變化堿性過飽和物質(zhì)析出。）某些疾病與用藥(甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、痛風(fēng)，截癱長久臥床、維生素D過量等)因素，有直接的影響。結(jié)石成分分析及分類：（1）晶體成分分類：草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀磷酸鈣結(jié)石：粗糙不規(guī)則，X片上常見分層狀，常形成鹿角狀結(jié)石尿酸結(jié)石：X片上常不能顯示草酸鈣結(jié)石（最常見）磷酸鹽結(jié)石，感染性結(jié)石尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石（2）病因分類代謝性結(jié)石感染性結(jié)石藥品性結(jié)石特發(fā)性結(jié)石（3）解剖部位分類上尿路：腎、輸尿管結(jié)石下尿路：膀胱、尿道結(jié)石臨床體現(xiàn)及診療要點(diǎn)：（1）結(jié)石本身的診療即有無結(jié)石，結(jié)石的部位、體積、數(shù)目和形狀（2）結(jié)石并發(fā)癥的診療尿路感染、梗阻程度和腎功損害等（3）結(jié)石病因的評(píng)定（4）重要癥狀：是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長久無自覺疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，多引發(fā)平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常忽然發(fā)生，疼痛激烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛忽然終止或緩和，亦有腰、腹部隱痛。血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。即與活動(dòng)有關(guān)血尿。膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。

其它：結(jié)石梗阻可引發(fā)腎積水、腎功效不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。感染：有尿頻，尿急，尿痛等癥。（5）化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高（6）X線檢查：X線檢查是診療腎及輸尿管結(jié)石的重要辦法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片（KUB）上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可擬定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功效與否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、擬定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值。（7）CT（8）彩超——首選特性：高回聲區(qū)伴聲影；可理解腎積水及其程度、腎皮質(zhì)的厚度可發(fā)現(xiàn)某些與結(jié)石有關(guān)的泌尿系疾病治療原則：取決于結(jié)石的大小和部位（1）保守治療：直徑6mm的結(jié)石；90％可自行排出解痙止痛可予以維生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黃體酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛內(nèi)。跳躍療法：大量飲水后，跳繩或作蹦跳運(yùn)動(dòng)，運(yùn)用動(dòng)力增進(jìn)結(jié)石下行排出。溶石療法：涉及口服、注射和局部灌洗，合用于胱氨酸和尿酸結(jié)石。通過調(diào)節(jié)尿的酸堿度，堿化尿液，溶解尿酸結(jié)石。（2）外科治療：較大結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）：直徑為5－20mm的腎結(jié)石；15mm下列的輸尿管非嵌頓結(jié)石經(jīng)尿道、輸尿管鏡取石術(shù)：用作中、下段輸尿管結(jié)石治療的第一線選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCN）：復(fù)雜性腎結(jié)石；鹿角形腎結(jié)石多發(fā)性腎結(jié)石；胱氨酸結(jié)石較大的上段輸尿管結(jié)石腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)：開放性手術(shù)：如腎輸尿管切開取石術(shù)，甚至腎切除術(shù)等（3）雙側(cè)上尿路結(jié)石的解決原則（重點(diǎn)）①雙側(cè)輸尿管結(jié)石如果總腎功效正?；蛱幵谀I功效不全代償期，血肌酐值﹤178.0μmol／L，先解決梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功效較差，處在氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功效較好一側(cè)的結(jié)石（條件允許，可同時(shí)行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時(shí)解決雙側(cè)結(jié)石）。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀狀況相似，先解決主觀癥狀較重或技術(shù)上容易解決的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先解決輸尿管結(jié)石；解決過程中建議參考總腎功效、分腎功效與病人普通狀況。④雙側(cè)腎結(jié)石，普通先治療容易解決且安全的一側(cè)，如果腎功效處在氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功效與病人普通狀況改善后再解決結(jié)石。⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要病人狀況許可，應(yīng)及時(shí)外科解決（急—zsw）。如不能耐受手術(shù)，應(yīng)主動(dòng)試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待病人普通狀況好轉(zhuǎn)后再選擇適宜治療辦法。⑥對(duì)于腎功效處在尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的病人，建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂，并同時(shí)