《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《原則》臟腑諸證研究

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《原則》臟腑諸證研究

《中醫(yī)臨床研究指南》（原則）是中醫(yī)臨床研究和中藥臨床試驗(yàn)的參考。1987年到2002年間,已經(jīng)多次修訂。1993年、1995年和1997年出版了1~3輯,囊括各科225個(gè)病證。2002年版收載病證明顯減少,但也新增部分病證。除外重復(fù),《原則》共收載西醫(yī)疾病171個(gè),中醫(yī)疾病50個(gè),獨(dú)立臟腑證10個(gè),總計(jì)231個(gè)。本文全面分析了中西醫(yī)疾病所轄臟腑諸證,可了解臟腑證的總體構(gòu)成,把握臟腑諸證間關(guān)系,發(fā)現(xiàn)潛在問題,以便再度規(guī)范時(shí)借鑒。1單腸證明在原則中的分析中西醫(yī)疾病所轄單臟證總計(jì)87個(gè),其中肝臟證17個(gè),心臟證11個(gè),脾臟證24個(gè),肺臟證20個(gè)和腎臟證15個(gè)。1.1肝郁證是疾病的表現(xiàn)之一證,其符合以下6證的特征肝臟證有肝郁、肝郁氣滯、肝氣郁結(jié)、肝郁化熱、肝郁化火、肝火亢盛、肝火熾盛、肝火上亢、肝陽上亢、陰虛肝旺、肝陰不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝郁血瘀、肝郁痰凝、血虛肝虧、肝經(jīng)風(fēng)熱、肝經(jīng)濕熱17個(gè)。由諸證的基本癥狀構(gòu)成可以確認(rèn),其中肝郁與肝郁氣滯、肝氣郁結(jié)當(dāng)屬同證異稱;肝郁血瘀和肝郁痰凝其實(shí)又是氣滯血瘀和氣郁痰阻的別稱;而血虛肝虧似應(yīng)以肝血虧虛相稱。其中的肝郁化熱、肝郁化火、肝火亢盛、肝火熾盛、肝火上亢、肝陽上亢6證,顧名思義應(yīng)是證情發(fā)展相互關(guān)聯(lián)、程度不同的幾個(gè)階段。肝郁化熱見于經(jīng)前期緊張綜合征,肝郁化火見于神經(jīng)性皮炎、失眠,肝火熾盛見于單純皰疹病毒性角膜炎,肝火上亢見于腦動(dòng)脈硬化癥、頸椎病,肝火亢盛見于高血壓病、三叉神經(jīng)痛和真性紅細(xì)胞增多癥,肝陽上亢見于偏頭痛、眩暈、妊娠高血壓和無脈癥等。肝臟6證除從屬各病癥狀不同外,煩躁易怒、面紅、口苦、目眩、口渴、小便黃、便秘、舌紅苔黃和脈弦數(shù)為共有癥狀,借以只能抽象出屬性相同的證。再則,因6證分屬疾病不同,故不構(gòu)成關(guān)聯(lián)或遞階關(guān)系。以往建立的各證間邏輯關(guān)系,其實(shí)是跨病種做出的理論抽象,得不到臨床的支持。于是,6證相互演變的理論模式在闡述病機(jī)轉(zhuǎn)變和指導(dǎo)臨床方面的價(jià)值便不復(fù)存在。尚需指出,肝郁證分布于病毒性肝炎、肥胖病、乳腺囊性增生、缺乳、閉經(jīng)、癃閉、陽痿、脅痛近20種疾病。各病肝郁證均見煩躁易怒、口苦、舌紅3個(gè)基本癥狀,是以上6證共見且特征性強(qiáng)的癥狀。3個(gè)癥為諸證所共有,各證間本質(zhì)差異便明顯淡化。要將肝郁與其他6證嚴(yán)格區(qū)別開來,必須增加符合臨床實(shí)際的新的鑒別診斷癥狀。1.2心陽不振,邪陷失證心臟證有心氣不足(心氣虛)、心陰虧虛、心陽瘀阻、心血瘀阻、痰火擾心、瘀擾心神、痰阻心脈、邪毒侵心、邪傷心陰、熱陷心包、邪陷心包11個(gè)。其中心陽瘀阻證見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征,因“心陽”是生理術(shù)語,無法與病理術(shù)語“瘀阻”建立聯(lián)系,兩者組合起來不合邏輯。據(jù)其癥見心悸、胸悶、短氣、喘息、心痛時(shí)作、唇甲青紫、舌見瘀點(diǎn)和瘀斑,脈澀或結(jié)代,當(dāng)屬心陽不振、瘀血阻滯證。而邪陷心包的“邪陷”,表義亦屬含混,不具備證的基本屬性。心陰虧虛和邪傷心陰分別見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征和病毒性心肌炎,均屬心陰虛證,但有外感內(nèi)傷之別,應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。另外,心血虧虛和心陽不振等證缺如,與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》不符。1.3其他證的診斷脾臟證有脾虛、脾氣虛(脾氣虧虛、脾氣虛弱、脾虛氣弱、中氣不足)、脾虛不攝、脾不統(tǒng)血、中氣下陷、脾虛血虧、寒濕困脾、濕熱困脾、濕熱蘊(yùn)脾、濕熱中阻、脾虛濕困、脾虛濕戀、脾虛濕蘊(yùn)、脾虛濕注、脾虛濕痰、脾虛濕阻、脾虛痰阻、脾虛痰濕、濕邪困脾、痰濕困脾、痰濕困中、痰濕中阻、痰飲中阻、痰濁中阻24個(gè)。對(duì)脾不統(tǒng)血和脾虛不攝證2證,濕熱困脾和濕熱蘊(yùn)脾、濕熱中阻3證,脾虛濕困以后的14證,各證所屬基本癥狀進(jìn)行比較分析,并未發(fā)現(xiàn)明顯不同。例如,與脾虛濕困相關(guān)的14證均以納呆、腹脹、便溏、氣短、乏力、面色痿黃或無華為基本癥狀,只是從屬各病的癥狀不同。至于濕困、濕戀、濕阻、濕注和濕蘊(yùn)等有何區(qū)別,各證臨床診斷要點(diǎn)何在,辨證用藥有何異同,均不得而知。故應(yīng)準(zhǔn)確定義諸證,或增加鑒別診斷內(nèi)容,或刪繁就簡,統(tǒng)一稱謂。尚需指出的是,《原則》還存在將臟腑證與氣血證替換使用的問題,如脾虛血虧見于黃疸陰黃,與氣血兩虛毫無二致,而肝郁與氣滯大體亦同此類。1.4不同癥狀的測(cè)定肺臟證有風(fēng)寒束肺、風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)熱襲肺、風(fēng)燥傷肺、邪襲肺經(jīng)、外邪犯肺、痰濕犯肺、痰濕壅肺、痰熱壅肺、痰熱閉肺、肺經(jīng)熾熱、肺熱壅盛、肺熱津傷、肺氣虛弱(肺氣虧虛)、肺虛邪襲、肺陰虛(肺陰不足、肺陰虧虛)、陰虛肺熱、肺失清肅、蟲邪郁肺20個(gè)。其中,束肺、犯肺、襲肺和傷肺,壅肺與閉肺本質(zhì)上有何區(qū)別,分別由哪些癥狀抽象而來?同樣,還應(yīng)明確風(fēng)寒束肺與風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺與風(fēng)熱襲肺、外邪犯肺與邪襲肺經(jīng);痰濕犯肺與痰濕壅肺、痰熱壅肺與痰熱閉肺的異同。這是辨證規(guī)范均應(yīng)解決的問題。外邪犯肺見于急鼻淵,肺失清肅見于矽肺,均未明確陰陽、寒熱和虛實(shí)屬性,不屬規(guī)范的證名。蟲邪郁肺見于鉤蟲病,顯然不是由證候概括抽象而來,也不是規(guī)范的證名。諸如此類,都應(yīng)重新議定。1.5腎陽虛證和腎陰虛證腎臟證包括腎虛、腎陰陽兩虛、腎陽虛(腎陽不足、腎陽虧虛)、腎氣虛寒、腎虛下寒、腎陰虛(腎陰不足、腎陰虛損)、腎虛火旺、命門火衰、腎氣虧虛、腎氣內(nèi)傷、腎虛血瘀、腎氣不固、驚恐傷腎、腎虛髓減、腎精虧虛15個(gè)。腎虛見于腰痛、月經(jīng)不調(diào)、早期先兆流產(chǎn)、腰間盤突出、閉經(jīng)和偏頭痛等病,為上位證,而腎陽虛、腎陰虛、腎氣虛、腎陰陽兩虛、腎氣不固則從屬于腎虛的下位證。通常臨床需診斷出下位證方可立法用藥,于是腎虛之類的上位證便存在取舍問題。再則,腎氣虛寒和腎虛下寒分別見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和小兒遺尿,兩者均有腰膝酸軟、面色蒼白、肢涼、精神疲憊、苔白、脈沉無力諸癥,恰好是腎陽虛的基本癥狀。因而兩證之間、兩證與腎陽虛證之間已無本質(zhì)區(qū)別。腎氣內(nèi)傷似與腎氣虛相近,見于肋軟骨炎,癥見眩暈、耳鳴、健忘、少寐、消瘦、咽干舌燥、五心煩熱、胸肋腫痛、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅苔少和脈細(xì)數(shù),顯系標(biāo)準(zhǔn)的腎陰虛證,不應(yīng)稱為腎氣內(nèi)傷。腎虛火旺見于血尿,癥見小便短赤帶血、頭暈耳鳴、神疲、顴紅潮熱、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù),與腎陰虛的基本癥狀沒有差異,那么腎虛火旺與腎陰虛區(qū)別何在?諸如此類,均需重新規(guī)范。2胃、外邪犯胃、胃絡(luò)瘀血證單腑證有膽腑郁熱、膀胱濕熱、胃熱壅滯、胃熱上涌、胃中積熱、胃火上炎、胃火上攻、胃熱濕阻、胃陰虛、食滯胃脘、飲食傷胃、外邪犯胃、胃絡(luò)瘀血13個(gè),見于膽、膀胱和胃三腑,并無大腸、小腸和三焦諸證。其中,胃中積熱見于上消化道出血,胃火上炎見于復(fù)發(fā)性口瘡,胃火上攻見于三叉神經(jīng)痛,3證均有口臭、口干、口渴、喜冷飲、便干、尿黃、舌紅苔黃和脈滑數(shù)等,說明3證本質(zhì)相同。外邪犯胃見于急性胃炎和嘔吐,只給出病位,外邪性質(zhì)未予明確,故當(dāng)進(jìn)一步完善。3本原則中臟腑復(fù)合評(píng)價(jià)的研究與分析臟腑復(fù)合證的構(gòu)成情況,是考察臟腑間生理和病理關(guān)系的重要依據(jù)。3.1研究和分析2個(gè)內(nèi)臟的復(fù)合綜合征3.1.1脾腎兩虛證的分級(jí)和鑒別脾腎復(fù)合證有脾腎兩虛、脾腎虧損、脾腎虧虛、脾腎虛弱、脾腎陽虛、脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛6個(gè)。顯而易見,前4證名異實(shí)同,而脾腎陽虛、脾腎氣虛和脾腎兩虛3證一般認(rèn)為有程度區(qū)別。脾腎陽虛應(yīng)在脾腎氣虛的基礎(chǔ)上,伴見畏寒肢冷、腰膝冷痛、下利清谷等,借以可將兩證區(qū)分開來,實(shí)際情況并非如此。例如,宮頸糜爛、小兒缺鐵性貧血、肌筋膜炎等所屬的脾腎兩虛證,兼有畏寒、畏寒肢冷、下利清谷等陽虛表現(xiàn),這樣脾腎兩虛與脾腎陽虛便無本質(zhì)差別。關(guān)于脾腎兩虛與脾腎氣虛,后者見于慢性腎炎、慢性腎功能衰竭等病,若將前者實(shí)屬脾腎陽虛者剔除,從共有癥狀夜尿頻多、便溏、腰膝酸軟、浮腫、食少可以判定,兩證也屬名異實(shí)同。3.1.2郁乘脾、肝郁脾、肝臟營養(yǎng)肝脾復(fù)合證有肝郁乘脾、肝郁脾虛、肝旺脾虛、脾虛肝熱和肝脾濕熱5個(gè)。前4證中,肝郁乘脾見于泄瀉,肝郁脾虛見于慢性潰瘍性結(jié)腸炎、病毒性肝炎、子宮肌瘤,肝臟脾虛見于小兒厭食癥,脾虛肝熱見于蠶食性角膜潰瘍。支持4證診斷的癥狀均有便溏、胸脅脹悶、食少、煩躁易怒或情緒緊張、噯氣、脈弦等,由此可知4證名稱雖異,實(shí)為一證。3.1.3兼見病機(jī)組合肝腎復(fù)合證有肝腎陰虛、肝腎不足(肝腎虧損、肝腎虧虛、肝腎兩虛)、肝腎精虧、肝腎不足筋脈瘀滯、肝腎不足水濕停滯、肝腎精虧絡(luò)脈瘀阻、肝腎虧虛痰瘀交阻7證,后4證以肝腎復(fù)合證為基礎(chǔ),疊加其他病機(jī)組合而成。3.1.4心軸領(lǐng)域的研究與分析僅有心肺氣虛證見于百合病(相當(dāng)于癔病、神經(jīng)官能癥等)和心力衰竭。因3病性質(zhì)完全不同,對(duì)所見心肺氣虛證實(shí)施異病同治應(yīng)慎之又慎。3.1.5心腎陰虛、心腎不交心腎復(fù)合證有心腎兩虛、心腎陽虛、心腎陽虛水泛、心腎陰虛、心腎不交5個(gè)。前3證見于鉤蟲病、甲狀腺功能減退癥、心力衰竭和慢性肺心病,見心悸、心慌、形寒肢冷、浮腫等癥狀,故3證無明顯差異。3.1.6脾肺復(fù)合證與中醫(yī)法心肝復(fù)合證有心肝火旺、心肝陰虛2證,見于甲狀腺功能亢進(jìn)、精神分裂癥和老年癡呆。心脾復(fù)合證有心脾積熱、心脾兩虛、勞傷心脾、心脾虧損、心脾虛損5證,后4證實(shí)為一證。脾肺復(fù)合證僅有肺脾氣虛證,見于小兒遺尿癥、慢喉喑、慢鼻淵、鼻鼽等。肝與肺之間可見肝火犯肺證,而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》喘證的肝氣乘肺證卻未收入。肺與腎的復(fù)合證只有肺腎陰虛和肺腎氣虛2證。3.2見表1:胃熱盛、肝火亮、肝腎火盛3證臟腑復(fù)合證共有脾胃虛弱、脾胃氣虛、脾胃虛寒、脾胃濕熱、脾胃不和、脾胃陰虛、肝膽熱盛、肝膽火熾、肝膽火盛、肝膽濕熱、肝膽氣郁、肝胃不和、肝火犯胃、肺胃熱盛、肺胃實(shí)熱和心膽氣虛16個(gè),以脾胃復(fù)合證居多。脾胃虛弱和脾胃氣虛分布于多種疾病,兩證多有食少(納呆)、面色痿黃(面色少華)、神疲、倦怠乏力、便溏(腹瀉)等癥狀,說明并無本質(zhì)區(qū)別。肝膽熱盛、肝膽火熾、肝膽火盛3證分別見于急性化膿性中耳炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞和耳鳴,3證共同癥狀有煩躁易怒、口苦咽干、大便干、小便黃、舌紅苔黃和脈弦數(shù),由這些癥狀只能抽象出相同的本質(zhì)屬性,故可確認(rèn)3證名異實(shí)同。肺胃熱盛和肺胃實(shí)熱分別見于急乳蛾和急性咽炎,相同癥狀有高熱(發(fā)熱)、吞咽疼痛、口渴多飲、痰黏稠、大便秘結(jié)和小便黃等,因而“熱盛”和“實(shí)熱”沒有本質(zhì)區(qū)別,兩證名稱應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一。3.3嘴唇濕濕性病兩腑復(fù)合證僅見胃腸熱結(jié)(慢性蕁麻疹)和胃腸濕熱(痤瘡)2證。綜上所述,《原則》中各類臟腑證計(jì)153個(gè),汰重補(bǔ)遺,剔除不規(guī)范者,實(shí)際不足100個(gè)。4有部分快速發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用不規(guī)范的臟器考察表明,《原則