血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)學(xué)

本章節(jié)目錄

常見(jiàn)癥狀護(hù)理

貧血病人的護(hù)理

特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護(hù)理

白血病病人的護(hù)理

一、常見(jiàn)癥狀護(hù)理

（一）貧血——病因

紅細(xì)胞及血紅蛋白生成局限性造血物質(zhì)缺少缺鐵貧造血功效障礙再生障礙性貧血紅細(xì)胞破壞過(guò)多溶血性貧血多個(gè)溶血性貧血紅細(xì)胞丟失過(guò)多失血性貧血急性和慢性失血性貧血

臨床體現(xiàn)普通體現(xiàn)輕度無(wú)癥狀，重度可見(jiàn)甲床、口唇及眼結(jié)膜蒼白等；皮膚、黏膜蒼白是貧血最突出的體征，觀察甲床、口唇黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最敏感，頭暈、耳鳴、頭痛、記憶力減退，注意力不集中呼吸、循環(huán)S活動(dòng)后心悸、氣短，嚴(yán)重誘發(fā)心絞痛消化S食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘泌尿生殖S多尿、低比重尿、蛋白尿及性功效減退（二）繼發(fā)感染病因急性白血病、淋巴瘤、再障、粒缺等正常成熟白細(xì)胞↓→防御能力↓→細(xì)菌、病毒、真菌感染臨表感染部位：呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)多見(jiàn)，AL易肛周感染或膿腫輕度或早期感染多為低熱或不規(guī)則熱，嚴(yán)重感染如敗血癥可為弛張熱（三）出血或出血傾向血管脆性↑血小板異常凝血因子↓或缺少皮膚粘膜出血多見(jiàn)（小、分散多見(jiàn)（小、分散）少見(jiàn)（大、片狀）誘因自發(fā)性較多自發(fā)性較多多外傷常見(jiàn)出血部位皮膚黏膜（口腔、鼻腔、牙齦等）、關(guān)節(jié)腔、內(nèi)臟出血（咯、嘔、便血，血尿及陰道流血）嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，多危及生命對(duì)應(yīng)疾病過(guò)敏性紫癜ITP，AA等血友病，VK缺少

二、護(hù)理——出血傾向護(hù)理方法病情觀察測(cè)血壓、心率，注意意識(shí)，出血部位、范疇等心理護(hù)理保持身心健康飲食高熱量、蛋白、維生素,少渣軟食,餐前后漱口皮護(hù)抬高患肢減少出血，保持皮膚清潔鼻出血腎上腺棉球壓迫止血并冷敷，無(wú)效油紗填塞，囑不挖鼻，液體石蠟滴鼻，避免干裂出血口腔護(hù)理腎上腺素棉球或明膠海綿壓迫止血；防干裂用藥護(hù)理注意止血藥作用、不良反映輸血護(hù)理核對(duì)血型、姓名，注意輸血、過(guò)敏反映護(hù)理——發(fā)熱護(hù)理方法（要點(diǎn)）病情觀察體溫、呼吸、脈率、血壓、意識(shí)等防止感染W(wǎng)BC＜1×109/L時(shí)保護(hù)性隔離，保持皮膚（坐浴，會(huì)陰清潔）、口腔（飯前后碳酸氫鈉漱口）衛(wèi)生飲食高蛋白、熱量、維生素易消化飲食，發(fā)熱時(shí)液體入量在3000ml/d左右寒戰(zhàn)大汗寒戰(zhàn)-保暖-飲熱水，大汗-更換內(nèi)衣降溫護(hù)理＞38.5℃應(yīng)降溫，物理（冰袋）+藥品（避免虛脫）用藥護(hù)理抗炎，理解不良反映貧血病人的護(hù)理

缺鐵性貧血

再生障礙性貧血

一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理

由于體內(nèi)鐵缺少造成血紅蛋白減少而引發(fā)的一種貧血。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制需要增加而攝入局限性嬰幼兒、青少年生長(zhǎng)快，育齡期女性等需鐵量增加鐵吸取不良十二指腸及空腸上段是鐵的重要吸取部位，胃大部切除或胃空腸吻合術(shù)后，由于胃酸缺少、腸道功效紊亂、小腸黏膜病變等均可使鐵吸取障礙損失鐵過(guò)多慢性失血是缺鐵性貧血的重要病因，潰瘍病出血、痔出血、月通過(guò)多、鉤蟲(chóng)病等均可引發(fā)小兒缺鐵貧——攝入局限性

成人缺鐵貧——慢性失血

（二）臨床體現(xiàn)普通體現(xiàn)面色蒼白、疲乏無(wú)力、頭暈、耳鳴、心悸氣短等其它體現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺少皮膚干燥、角化、萎縮、無(wú)光澤、毛發(fā)干枯易脫落、指（趾）甲變平，指甲條紋隆起，嚴(yán)重呈“反甲”黏膜損害舌炎、口角炎及胃炎，舌乳頭萎縮嚴(yán)重者吞咽困難神經(jīng)、精神系統(tǒng)易激動(dòng)、煩躁、興奮、頭痛多見(jiàn)小兒，少數(shù)有異食癖（三）輔助檢查血象小細(xì)胞、低色素性貧血，HB↓，中心淡染區(qū)擴(kuò)大骨髓象中度增生、重要是中晚幼紅細(xì)胞增生活躍其它血清鐵減少,多＜500μg/L總鐵結(jié)合力多＞4500μg/L鐵蛋白＜14μg/L（缺鐵根據(jù)）

（四）治療原則去除病因糾正貧血、避免復(fù)發(fā)的核心補(bǔ)充鐵劑口服首選，硫酸亞鐵0.3gtid，同服VC，胃酸缺少同服稀鹽酸增進(jìn)鐵吸取注射口服鐵劑不能耐受時(shí)，50mg深肌注

（五）護(hù)理方法病情觀察貧血癥狀、體征等限制活動(dòng)協(xié)助病人制訂活動(dòng)計(jì)劃飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食，動(dòng)物食品的鐵更易吸取。食用含VC食品，有利鐵吸取。餐后不要即刻飲濃茶、牛奶、咖啡續(xù)表——藥品護(hù)理口服鐵劑服用時(shí)間因胃腸道反映故應(yīng)飯后服用注意事項(xiàng)忌飲茶、牛奶、咖啡反映服鐵劑期間大便會(huì)變黑注射鐵劑原則深肌注以減輕疼痛，不在暴露部位注射注射抽藥后更換針頭注射，“Z”型注射法（以免藥液溢出）不良反映極少數(shù)局部疼痛、淋巴結(jié)腫痛，重者過(guò)敏性休克（觀察10min～6h）監(jiān)測(cè)指標(biāo)補(bǔ)鐵后網(wǎng)織紅首升高，HB正常后，繼續(xù)鐵劑3～6m

健康教育

（1）開(kāi)展防止缺鐵性貧血的衛(wèi)生宣傳教育，對(duì)嬰幼兒強(qiáng)調(diào)改善喂養(yǎng)辦法，應(yīng)及時(shí)增加輔食。妊娠期、哺乳期婦女除食用含鐵多的食物外，還可每日服少量硫酸亞鐵0.2g。

（2）向病人闡明貧血的病因及主動(dòng)根治病因的重要意義，以提高自我保健意識(shí)。本病預(yù)后取決于原發(fā)病與否能根治，若能根治，則貧血可徹底治愈。

二、再生障礙性貧血病人的護(hù)理

（一）病因

定義一種獲得性骨髓造血衰竭癥病因藥品氯霉素（最常見(jiàn)）、磺胺藥、保泰松、苯妥英鈉等化學(xué)毒物苯和殺蟲(chóng)劑放射線X線、γ射線等可干擾DNA的復(fù)制病毒感染肝炎病毒、EB病毒等其它因素PNH、SEL等發(fā)病機(jī)制

（二）臨床體現(xiàn)及輔助檢查急性（重癥）再障慢性再障起病急緩，貧血首發(fā)和重要出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟輕，皮膚、黏膜多見(jiàn)感染嚴(yán)重，常發(fā)生肺炎和敗血癥輕，以上呼吸道為主血象N＜0.5×109/LN＞0.5×109/L血小板＜20×109/L＞20×109/L網(wǎng)織紅＜15×109/L＞15×109/L急性（重癥）再障慢性再障骨髓象骨髓增生低下或極度低下，粒、紅二系明顯減少，無(wú)巨核細(xì)胞骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶內(nèi)重要為幼紅細(xì)胞，且重要系晚幼紅細(xì)胞預(yù)后約1/3～1/2在數(shù)月至1年內(nèi)死亡，死亡因素為腦出血和嚴(yán)重感染，盡快骨髓克制或ATG較好，生存期長(zhǎng)

雄激素綜合治療（三）治療原則祛病因避免造成骨髓損害因素及藥品支持和對(duì)癥治療感染防止和控制感染，早期強(qiáng)力抗生素止血皮膚、鼻黏膜出血可用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者可輸注Plt或新鮮冷凍血漿輸血重要的支持療法，成分輸血雄激素司坦唑醇慢性再障首選藥品免疫克制劑ATG重型再障的首選藥品其它造血因子用于重型再障，輔助用藥骨髄移植重型再障,＜40歲無(wú)感染、未輸血病人胎肝細(xì)胞、臍帶血輸注；脾切，骨髓興奮劑等

（四）護(hù)理方法

貧血的護(hù)理病情觀察觀察口唇、甲床蒼白程度、心率等，理解血象狀況制訂活動(dòng)計(jì)劃重度以上貧血（血紅蛋白＜60g/L）——臥床休息；中輕度——休息活動(dòng)交替藥品護(hù)理注意雄激素副作用：①該藥為油劑，需深層注射；因吸取慢，注射部位易發(fā)生腫塊，要經(jīng)常檢查注射部，發(fā)現(xiàn)硬塊及時(shí)理療；②男性化，停藥后短期內(nèi)會(huì)全部消失；③肝功效受損，用藥定時(shí)肝功輸血觀察輸血反映腦出血的護(hù)理普通護(hù)理臥床休息，觀察有無(wú)腦出血先兆，如頭痛、嘔吐等腦出血解決①快速告知醫(yī)生

②平臥位，頭偏一側(cè)，保持呼吸道暢通；

③開(kāi)放靜脈，按醫(yī)囑予以脫水劑、止血藥或輸濃縮血小板；

④觀察病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、血壓、脈搏及呼吸頻率、節(jié)律白血病病人的護(hù)理

本質(zhì)骨髓造血干細(xì)胞惡性克隆性增生的疾病，系造血干細(xì)胞的惡性病變病因不明，可能與病毒、放射、化學(xué)、遺傳因素有關(guān)分類急性急性淋巴細(xì)胞性白血病急性髓性白血病慢性慢性粒細(xì)胞白血病／慢性淋巴細(xì)胞白血病

一、急性白血病病人的護(hù)理★

（一）臨床體現(xiàn)體現(xiàn)特點(diǎn)備注發(fā)熱本病常見(jiàn)的癥狀之一?？傻蜔嵋部筛哌_(dá)39～40℃以上發(fā)熱主因是感染，感染的主因是患者的成熟粒細(xì)胞缺少出血出現(xiàn)可遍及全身,常見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑,顱內(nèi)出血最嚴(yán)重,常體現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔大小不等、癱瘓,甚至昏迷或忽然死亡最主因是血小板減少貧血為首發(fā)癥狀主因是正常RBC生成減少及無(wú)效性RBC生成、溶血、出血續(xù)表侵潤(rùn)體現(xiàn)肝脾淋巴結(jié)大急淋病人多見(jiàn)骨骼和關(guān)節(jié)胸骨下端局部壓痛較為常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（因化療藥品難以通過(guò)血腦屏障）多發(fā)生在疾病緩和期，出現(xiàn)腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦壓增高浸潤(rùn)眼眶眼球突出、復(fù)視或失明脾及黏膜浸潤(rùn)彌漫性斑丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑等，牙齦可增生、腫脹睪丸受浸潤(rùn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性（二）輔助檢查血象WBC可↑＞100×109/L，部分病人可正常、可↓；PM分類幼稚細(xì)胞增多，HB、PLT↓。骨髓象診療白血病的重要根據(jù)，骨髓普通增生明顯活躍或極度活躍，重要細(xì)胞為白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，正常粒系、紅系細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)均明顯減少其它細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)檢查等ALL骨髓像

（三）治療原則對(duì)癥支持治療防治感染嚴(yán)重感染是白血病病人的重要死亡因素。感染應(yīng)作咽拭子及血培養(yǎng)和藥敏，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素治療控制出血PLT＜20×109／L而出血嚴(yán)重者，應(yīng)輸濃縮血小板懸液或新鮮血糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血，主動(dòng)爭(zhēng)取白血病緩和是糾正貧血最有效的辦法防止尿酸腎病多飲水，予別嘌醇以克制尿酸合成化療化療方案見(jiàn)后CNS白血病鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤化療（誘導(dǎo)緩和及鞏固強(qiáng)化兩階段）急淋方案（ALL）藥品副作用VP；VDP；VDLP方案誘導(dǎo)緩和

HDAra-C，HDMTX鞏固治療長(zhǎng)春新堿、柔紅、左旋門(mén)冬酰胺酶、潑尼松V-末梢神經(jīng)炎、便秘；D-心臟毒性；L-肝損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減，少、過(guò)敏MTX-口腔黏膜潰瘍急非淋方案（AML）DA、HA、IDA；維A酸+砷劑（M3）誘導(dǎo)緩和柔紅霉素、阿糖胞苷、三尖杉酯堿D-同上；A-小腦共濟(jì)失調(diào)；附：CY-脫發(fā)和出血性膀胱炎

（四）護(hù)理方法病情觀察有無(wú)惡心、嘔吐及進(jìn)食狀況，疲乏無(wú)力感有無(wú)改善。觀察體溫、脈率、口腔、鼻腔、皮膚有無(wú)出血等確保休息根據(jù)體力，活動(dòng)與休息能夠交替進(jìn)行，休息為主飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、高熱量飲食防止感染見(jiàn)第一節(jié)“發(fā)熱的護(hù)理”續(xù)表化療不良反映的護(hù)理局部反映柔紅霉素、氮芥、阿霉素等多次靜注可引發(fā)靜脈炎，靜注速度要慢，靜注后以生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎需及時(shí)用普魯卡因局部封閉，或冷敷、休息數(shù)天至靜脈炎痊愈骨髓克制化療中必須定時(shí)查血象、骨髓象，方便觀察療效及骨髓受克制狀況胃腸道反映化療期間病人飲食要清淡、易消化和富有營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可用止吐鎮(zhèn)靜劑其它防止感染，輸血護(hù)理

二、慢性髓細(xì)胞白血病

（一）臨床體現(xiàn)分期發(fā)病特點(diǎn)慢性期起病緩持續(xù)1～4年早期無(wú)自覺(jué)癥狀，后期可出現(xiàn)乏力、消瘦、低熱、多汗或盜汗等代謝亢進(jìn)體現(xiàn)，脾大常為最突出體征加速期1～4年后，70%進(jìn)入發(fā)熱，骨關(guān)節(jié)痛，貧血、出血加重，脾臟快速腫大急性變期幾個(gè)月至1～2年與急性白血病相似（二）輔助檢查血象WBC常＞50×109／L，晚期可＞100×109／L）。原始粒細(xì)胞＜10%，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多骨髓骨髓增生明顯至極度活躍，粒／紅明顯增高，以中性中晚幼和桿狀粒細(xì)胞居多，慢性期原始粒細(xì)胞＜10%，急性變期明顯增高達(dá)30%～50%或更高生化血及尿中尿酸濃度增高染色體Ph+及出現(xiàn)BCR/ABL融合基因（三）治療原則化療首選羥基脲α-干擾素慢性期病人效果較好70%病人可獲緩和骨髓移植慢性期緩和后盡早進(jìn)行其它放療（脾大，化療不佳者），服用別嘌醇需飲水＞3000ml/d急變期治療同AL（四）護(hù)理方法休息與活動(dòng)注意休息，貧血較重病人（HB＜60g/L），以休息為主，不可過(guò)勞飲食高蛋白、高維生素食品，每日飲水＞1500ml癥狀護(hù)理脾大明顯，可采用左側(cè)臥位藥品護(hù)理向病人闡明藥品副作用，定時(shí)復(fù)查血象，以不停調(diào)節(jié)劑量病情觀察有無(wú)發(fā)熱，骨痛、貧血、出血加重、脾臟快速增大等健康教育

1.慢性期緩和后病人的指導(dǎo)應(yīng)向病人及家眷解說(shuō)疾病知識(shí)，爭(zhēng)取緩和時(shí)間延長(zhǎng)；出現(xiàn)貧血、出血加重、發(fā)熱、脾臟增大時(shí)，要及時(shí)去醫(yī)院檢查，以防急性變發(fā)生。

2.飲食指導(dǎo)給病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，盡量予以易消化吸取、易于氧化分解的糖類食物以補(bǔ)充消耗的熱量，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)過(guò)分分解。

3.定時(shí)門(mén)診復(fù)查出現(xiàn)貧血加重、發(fā)熱、脾大時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院檢查。

出血性疾病導(dǎo)學(xué)

發(fā)病機(jī)理：

微血管壁異常

血小板質(zhì)和量的變化

凝血功效的障礙

特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護(hù)理

一、病因感染80%急性ITP病人發(fā)病前2周有上感史，慢性ITP感染使病情加重免疫因素破壞PLT，影響巨核細(xì)胞成熟→血小板生成↓肝、脾因素ITP病人PLT壽命縮短，約1～3d其它本病40歲以前女性多見(jiàn)，推測(cè)本病可能與雌激素克制血小板生成及增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的破壞有關(guān)

二、臨床體現(xiàn)