居委會入戶排查登記表范本_第1頁
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文檔簡介

居委會入戶排查登記表范本一、基本信息1.住戶姓名：2.性別：3.年齡：4.身份證號碼：5.聯(lián)系電話：6.家庭成員人數(shù)：7.家庭住址：二、健康狀況1.本人健康狀況：a)是否有慢性病史，若有，請列明：b)是否有過手術史，若有，請列明：c)是否有過傳染病史，若有，請列明及治愈情況：d)是否有過重大疾病史，若有，請列明及治愈情況：2.家庭成員健康狀況：三、居住環(huán)境1.房屋狀況：a)房屋類型（平房/樓房）：b)房屋面積：c)房屋結(jié)構(gòu)（磚木結(jié)構(gòu)/鋼混結(jié)構(gòu)）：d)房屋是否存在安全隱患，若有，請列明：2.生活條件：a)用電是否正常：b)用水是否正常：c)廚房是否通風良好：d)廁所是否衛(wèi)生干凈：e)家庭是否有寵物，若有，請列明：四、社會關系1.居住時間：2.鄰里關系：a)與鄰居是否有良好關系，若無，請列明原因：b)是否參與社區(qū)活動，若有，請列明活動名稱及參與頻率：五、經(jīng)濟狀況1.家庭經(jīng)濟狀況：a)家庭年收入：b)家庭固定支出：c)是否享受社會救助或低保，若有，請列明類型及金額：2.就業(yè)狀況：a)本人是否就業(yè)，若就業(yè)，請列明工作單位及職位：b)家庭其他成員是否就業(yè)，若就業(yè)，請列明工作單位及職位：六、其他信息1.本人愛好及特長：2.家庭是否有特殊需求，若有，請列明：3.是否有出國、出省、出市等計劃，若有，請列明計劃內(nèi)容及時間：以上是居委會入戶排查登記表的范本，根據(jù)實際情況進行相應填寫。此表格將用于居委會對居民健康狀況、居住環(huán)境、社會關系、經(jīng)濟狀況等方面的了解，以

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