原發(fā)性肝癌診療指南

原發(fā)性肝癌診療指南一、定義原發(fā)性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，中位年紀(jì)為40～50歲，男女發(fā)病比例為2～5:1。我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。二、診療1．臨床體現(xiàn)1)病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。2）癥狀：（1）肝區(qū)痛：為最常見癥狀，多為脹痛、鈍痛或刺痛；可為間歇性，亦可為持續(xù)性。病變侵及橫膈或腹膜后時(shí)，可有肩背或腰部脹痛。（2）全身和消化道癥狀：發(fā)熱、消瘦、無力、上腹部不適，食欲下降，多為中、晚期體現(xiàn)。（3）某些全身性反映：是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引發(fā)，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、類白血病反映、高血鈣癥等。（4）肝癌自發(fā)破裂出血：突發(fā)右上腹疼痛，可有循環(huán)系統(tǒng)變化。3)體征：（1）肝腫大：中、晚期肝癌最常見的體征。呈進(jìn)行增大，不規(guī)則、質(zhì)硬、表面凹凸不平結(jié)節(jié)狀，可有壓痛。（2）黃疸：可見于彌漫型肝癌或膽管細(xì)胞性肝癌。（3）自發(fā)破裂出血時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征。（4）晚期出現(xiàn)腹水呈進(jìn)行性增加，惡病質(zhì)，黃疸多由于膽管受壓及肝實(shí)質(zhì)破壞所致。（5）其它肝實(shí)質(zhì)損害的體現(xiàn)，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。2.輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）肝功效：多呈慢性肝功損害體現(xiàn)。（2）甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：是診療肝細(xì)胞癌的相對(duì)特異性指標(biāo)。AFP肝癌診療原則是：①AFP≥400μg/L，排除活動(dòng)性肝炎、生殖腺胚胎源性腫瘤及妊娠等；②AFP由低濃度逐步升高，持續(xù)不降；③AFP在中檔水平200μg/L持續(xù)8周，陽性率70%左右。（3）HBsAg多為陽性。2）影像學(xué)檢查：（1）超聲檢查：可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變。（2）CT檢查：可檢出直徑約1.0cm左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助于與血管瘤鑒別。碘油CT可提高小肝癌的診療率。（3）MRI：對(duì)與血管瘤的鑒別診療優(yōu)于CT,可行肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈及膽道重建成像，顯示這些管腔內(nèi)有無癌栓。（4）PET：該檢查在肝癌和肝局限性增生、肝轉(zhuǎn)移癌的鑒別中仍有一定的困難。（5）肝血管造影：選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，結(jié)合AFP檢測(cè)的陽性成果，慣用于小肝癌的診療，特別是定位診療。3)其它檢查：（1）穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查：有擬定診療的意義，常在B聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。合用于通過多個(gè)檢查仍不能確診的患者。（2）電視腹腔鏡檢查或剖腹探查。3.鑒別診療1）肝硬化：病程發(fā)展緩慢。超聲波檢查，血清AFP測(cè)定，有助于鑒別。2）肝局灶性結(jié)節(jié)增生：鑒別困難，病史、CT和MRI對(duì)鑒別診療有協(xié)助，必要時(shí)行肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查或剖腹探查。3）繼發(fā)性肝癌。4）肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤。5）肝膿腫。6）肝包蟲病。7）肝癌自發(fā)破裂出血應(yīng)與其它腹腔內(nèi)出血鑒別。8）毗鄰器官如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別?！静l(fā)癥】肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染等。三、分型1．按大致病理形態(tài)分為3型1）結(jié)節(jié)型。2）巨塊型。3）彌漫型。2．按腫瘤大小分為：1）微小肝癌：直徑≤2cm。2）小肝癌：直徑＞2cm,≤5cm。3）大肝癌：直徑＞5cm，≤10cm。4）巨大肝癌：直徑＞10cm。3．原發(fā)性肝癌的組織病理分型：1）肝細(xì)胞型：最多見，是由肝細(xì)胞發(fā)生的癌。2）膽管細(xì)胞型：較少見，是由肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。3）混合型：最少見，含有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌兩種構(gòu)造。【分期】國際TNM分期(國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會(huì)，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M02）Ⅱ期：T2N0M03）ⅢA期：T3N0M04)ⅢB期：T1N1M0,T2N1M0,T3N15)ⅣA期：T4N0M0,T4N1M6）ⅣB期：任何T,任何N,M1。T-原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能擬定。T0：沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。T1：單發(fā)腫瘤的最大直徑≤2cm,無血管侵犯。T2：單發(fā)腫瘤的最大直徑≤2cm，有血管侵犯，或單發(fā)腫瘤直徑＞2cm,無血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉，最大直徑＜2cm，無血管侵犯。T3：單發(fā)腫瘤直徑＞2cm,有血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉，直徑＜2cm，有血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉,任何一種最大直徑＞2cm，有或無血管侵犯。T4：多發(fā)腫瘤分布超出一葉或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈大分支。N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能擬定。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、治療1．非手術(shù)治療1）化療：現(xiàn)在慣用藥品為：氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、順鉑、卡鉑等，但療效遜于肝動(dòng)脈和（或）門靜脈置泵(儲(chǔ)藥器)化療，且毒副作用大，已較少使用。也可行栓塞化療。2）放射治療：對(duì)于普通狀況較好、肝功效尚好，不伴有肝硬化、黃疸、腹水，無脾功效亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。3）生物治療：重要是免疫治療。慣用的有卡介苗、小棒狀桿菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、干擾素、白細(xì)胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞等。4）中醫(yī)中藥治療：采用辯證施治、攻補(bǔ)兼施的辦法。為其它療法的補(bǔ)充。2．手術(shù)治療 1)手術(shù)切除(1)手術(shù)適應(yīng)證：病人狀況良好，無嚴(yán)重心、肺、腎功效損害或障礙；肝功效（Child）分級(jí)屬A～B級(jí)；無廣泛肝外轉(zhuǎn)移者；腫瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治療者。(2)手術(shù)禁忌證：有嚴(yán)重心、肺、腎功效障礙，無法耐受手術(shù)者；肝功效失代償，有明顯黃疸、腹水者；有廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：全方面檢查心、肺、腎功效。常規(guī)胸片和食管吞鋇檢查,理解肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移和胃底食管靜脈曲張狀況。補(bǔ)充葡萄糖，維生素K等，增加肝臟的儲(chǔ)藏和耐受手術(shù)切除的能力。對(duì)ALT異常超出正常兩倍以上者應(yīng)延長術(shù)前保肝治療時(shí)間。(4)手術(shù)切除辦法：規(guī)則性切除涉及肝段切除、聯(lián)合肝段切除、肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除，不規(guī)則切除涉及腫瘤剜出術(shù)、楔形切除術(shù)。肝切除手術(shù)中普通最少要保存正常肝組織的30%，或硬化肝組織的50%,否則不易代償。小肝癌可距腫瘤2cm處行根治性局部肝切除術(shù)。(5)術(shù)后并發(fā)癥：出血，肝功效衰竭，胸腔積液，膈下膿腫，上消化道出血，切口感染，切口裂開。2)肝動(dòng)脈或門靜脈插管化療：經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已不能切除者；或做為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療，可經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)（靜）脈或胃右動(dòng)（靜）脈作肝動(dòng)脈（或門靜脈）插管化療。3）肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE):經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療。能夠重復(fù)多次施行。4)集束電極射頻治療、冷凍、微波治療等。5)局部無水酒精注射療法：在B超、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無水酒精。合用于腫瘤體積較小而又不能或不肯手術(shù)者。普通需重復(fù)多次。6）肝移植（參閱第六章）。附：射頻消融治療隨著影象學(xué)和腫瘤生物學(xué)的研究和發(fā)展，近年在影象學(xué)引導(dǎo)下的腫瘤導(dǎo)向治療得以快速發(fā)展和普及，如超聲引導(dǎo)下的酒精注射、微波、射頻（Radio-frequency，RF）消融等。其中射頻消融治療,由于射頻發(fā)生裝置及其電極的改善，使腫瘤的一次性毀損體積更大,對(duì)周邊正常組織的損傷更小,可多點(diǎn)位同時(shí)治療,大大地縮短了療程,提高了療效,減輕了患者的痛苦?！具m應(yīng)證】不適宜手術(shù)或多個(gè)因素未能手術(shù)切除者。不肯手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的小肝癌。肝癌切除后有殘存的小結(jié)節(jié)。位于第一、第二肝門區(qū)或靠近下腔靜脈的小肝癌。TACE治療效果欠佳者。大肝癌肝功效正常,無黃疸及腹水者，配合肝動(dòng)脈化療栓塞療效更佳。轉(zhuǎn)移性小肝癌，病灶不超出三個(gè)。不肯接受手術(shù)治療的肝血管瘤患者?！窘勺C】重度黃疸及腹水者。嚴(yán)重肝腎功效損害者。巨大肝癌及彌漫性肝癌患者。持續(xù)性發(fā)熱及惡液質(zhì)病人及伴有出血性疾病的病人。安放心臟起搏器者。孕婦。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.血常規(guī)、肝腎功效、凝血三項(xiàng)、胸片、心電圖（注意有無高血壓、心臟病、有無血液系統(tǒng)疾病病史）。2.術(shù)前告知，談話簽字。3.術(shù)前用藥術(shù)前半小時(shí)肌注度冷丁50mg,非那根25mg。4.術(shù)前建立靜脈輸液通路?！炯夹g(shù)要點(diǎn)】重要三種辦法進(jìn)行射頻消融：1.超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融。2.腹腔鏡射頻消融。3.開腹射頻消融。臨床最常采用超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻治療，這是一種微創(chuàng)技術(shù),術(shù)前作B超、CT、MRI等精擬定位。在局麻或硬膜外麻下,局部皮膚切0.5～1.0cm之小切口,在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將一枚呈傘形分布的多極射頻針插入肝癌瘤體內(nèi),并注意避開膽囊、大膽管及血管、胃腸,以免損傷;由于溫度快速升高,蛋白質(zhì)凝固,在針尖周邊形成碳化,導(dǎo)電性下降,阻抗快速升高,治療范疇下降,因而射頻的能量應(yīng)由小到大序貫治療,開始能量為20～30w,每分鐘升高10w,升高至90w時(shí)維持治療,持續(xù)治療后組織發(fā)生凝固壞死,阻抗則升高,計(jì)算機(jī)控制功率自動(dòng)減少,阻抗升至最高,功率則降至最低,闡明組織已徹底固化消融,即完畢1次治療?！拘g(shù)后解決】嚴(yán)密觀察生命體征。避免激烈活動(dòng)?？垢腥?、止血、護(hù)肝治療?！静l(fā)癥及其解決】1.發(fā)熱是較常見的并發(fā)癥,多發(fā)生在較大的腫瘤，抗感染對(duì)癥解決。1)吸取熱。2)感染熱：普通體溫在38℃左右,亦有達(dá)392.疼痛與消融刺激有關(guān),在靠近肝表面特別是靠近膈肌的腫瘤治療時(shí)會(huì)引發(fā)明顯的疼痛