腺垂體功能減退癥上呼吸道感染藥歷

藥歷建立日期：年06月05日建立人：姓名性別女出生日期年10月01日住院號(hào)5100693住院時(shí)間年06月05日出院時(shí)間06月11日籍貫河南省延津縣民族漢工作單位無(wú)電話(huà)聯(lián)系地址河南省石婆固鄉(xiāng)龍王廟村郵編453200身高(cm)152體重(kg)52體重指數(shù)（kg/m2）22.51不良嗜好（煙、酒、藥品依賴(lài)）無(wú)吸煙嗜好，無(wú)飲酒嗜好。主訴：顱咽管瘤術(shù)后2月半，陣發(fā)性四肢抽搐9小時(shí)。現(xiàn)病史：2月半前因“鞍區(qū)占位”至首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院就診，完善有關(guān)檢查后于3月19日于全麻下行冠狀切口右額開(kāi)顱經(jīng)顱底縱裂入路顱咽管瘤切除術(shù)，術(shù)后予常規(guī)激素補(bǔ)充、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療，術(shù)后病理（未見(jiàn)單）報(bào)告：造釉細(xì)胞型顱咽管瘤。復(fù)查頭顱MRI（未見(jiàn)單）示：術(shù)區(qū)狀況良好，未見(jiàn)明顯腫瘤殘存及復(fù)發(fā)征象。院外應(yīng)用激素補(bǔ)充治療，現(xiàn)治療方案為：醋酸氫化可的松片（20mg/片）早1/2片，左甲狀腺素鈉片（50ug/片）早1片半，醋酸去氨加壓素片（0.1mg/片）1片/次2次/日，奧拉西坦膠囊1片/日。9小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)四肢抽搐，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)牙關(guān)緊閉，無(wú)口吐白沫，癥狀持續(xù)約半小時(shí)后自行緩和，測(cè)體溫37.9℃，自行口服“氫化可的松片半片”，急至本地醫(yī)院查電解質(zhì)示：鉀：3.8mmol/L，鈉：157mmol/L，氯：123mmol/L，鈣：2.39mmol/L，CO2：25mmol/L，未做特殊治療，為進(jìn)一步診治來(lái)我院門(mén)診，就診時(shí)忽然出現(xiàn)四肢抽搐，無(wú)意識(shí)障礙，急以“垂體功效減退癥；顱咽管瘤術(shù)；四肢抽搐查因”收入我科。發(fā)病后患者神志清晰，飲食正常，大便正常，小便量約為1500ml（入水量約ml），體重未見(jiàn)明顯變化。其它：5小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)咽痛、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，未做特殊治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。查體：T:37.4℃P:96次/分R:22次/分Bp:136/65mmHg身高:152cm體重:52kgBMI:22.51kg/㎡發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常體型，急性面容，表情痛苦，神志清晰，自主體位，抱入病房。皮膚、黏膜無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)，右頜下可觸及1個(gè)腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度好，無(wú)粘連，有壓痛。眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜未見(jiàn)黃染。唇色正常，伸舌居中，扁桃體右側(cè)Ⅰo腫大，咽部有充血。頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無(wú)瘢痕。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。輔助檢查：外院（-06-05）電解質(zhì)示：鉀：3.8mmol/L，鈉：157mmol/L，氯：123mmol/L，鈣：2.39mmol/L，CO2：25mmol/L。本院（-06-05）血常規(guī)：WBC：7.7×109/L，RBC：4.29×1012/L，HB：109g/L，PLT：311×1012/L，N：52.3%，L：40.2%；紅細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)偏低。（-06-0517:17）急診電解質(zhì)示：鉀：4.33mmol/L，鈉：144mmol/L，氯：108.6mmol/L，鈣：2.26mmol/L，磷：2.37mmol/L，CO2：27.4mmol/L。血肌酐：39.8umol/L?？偟鞍?、白蛋白、球蛋白偏低。（-06-0523:37）急診電解質(zhì)示：鉀：4.16mmol/L，鈉：140mmol/L，氯：107.1mmol/L，鈣：2.16mmol/L，磷：1.81mmol/L，CO2：26.4mmol/L。（-06-06）顱腦平掃CT示：1、顱腦術(shù)后變化2、考慮兩側(cè)硬膜下積液。既往病史：否認(rèn)“結(jié)核、瘧疾”等傳染病史及親密接觸史。否認(rèn)“高血壓病”病史。否認(rèn)“糖尿病”病史。否認(rèn)“心臟病”病史。否認(rèn)“腦血管疾病”病史。否認(rèn)“輸血”史。無(wú)外傷史。否認(rèn)藥品過(guò)敏史。否認(rèn)食物過(guò)敏史。防止接種史隨本地計(jì)劃免疫。既往用藥史：醋酸氫化可的松片（20mg/片）早1/2片，左甲狀腺素鈉片（50ug/片）早1片半，醋酸去氨加壓素片（0.1mg/片）1片/次2次/日，奧拉西坦膠囊1片/日。家族史：父親體健。母親體健。1弟體健。家族中無(wú)遺傳性疾病史及傳染性疾病史。過(guò)敏史：無(wú)。藥品不良反映及處置史：無(wú)。入院診療：1、垂體功效減退癥；2、顱咽管瘤術(shù)后；3、四肢抽搐查因電解質(zhì)紊亂？癲癇？4、上呼吸道感染。出院診療：腺垂體功效減退癥；顱咽管瘤術(shù)后；中樞性尿崩癥；癲癇持續(xù)狀態(tài)；上呼吸道感染。初始治療方案分析：初始治療藥品：藥品名稱(chēng)用量使用方法開(kāi)始時(shí)間5%葡萄糖注射液250ml250mlStivgtt-06-050.9%氯化鈉注射液500ml500mlStivgtt-06-055%葡萄糖注射液500ml氫化可的松注射液10mg500ml40mgStivgtt-06-05地西泮注射液10mg5mgStiv-06-055%葡萄糖注射液100ml注射用奧美拉唑20mg100ml20mgQdivgtt-06-05苯巴比妥鈉注射液0.1g0.1gQ8hih-06-0520%甘露醇注射液250ml125mlQ8hivgtt-06-050.9%氯化鈉注射液250ml維生素C注射液0.5g250ml1gStivgtt-06-05初始治療方案分析：患者在外院查電解質(zhì)紊亂，鈉：157mmol/L，既往顱咽管瘤術(shù)后，中樞性尿崩癥引發(fā)失水可能性大。屬于輕度高滲性失水。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)第八版》指出，靜脈可補(bǔ)充5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液或0.9%氯化鈉注射液。適宜補(bǔ)鉀及堿性液。補(bǔ)液速度宜先快后慢。重癥者開(kāi)始4～8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2,其它在24～48小時(shí)補(bǔ)完。根據(jù)《顱咽管瘤圍手術(shù)期管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出對(duì)于高鈉血癥的患者，建議血清鈉濃度下降速度1mmol/L。由于患者中樞性尿崩癥可能性大，補(bǔ)液需根據(jù)患者出水量大小和減輕癥狀為主。經(jīng)分析合理。當(dāng)發(fā)生腺垂體功效減退時(shí)，首先受累的是GH、PRL、LH/FSH,然后是TSH，最后是ACTH。有時(shí)ACTH受累也可早于TSH。治療原則是，應(yīng)先予以糖皮質(zhì)激素治療，再予以甲狀腺素治療或最少同時(shí)合用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺危象。由于甲狀腺素會(huì)加速皮質(zhì)激素的代謝，易誘發(fā)腎上腺危象?；颊呒词刮窗l(fā)生垂體危象，但5小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)咽痛、流涕，也宜應(yīng)靜脈激素治療，激素治療以氫化可的松注射液為首選。以緩和患者的癥狀為主。氫化可的松生理劑量為20～30mg/d，潑尼松生理劑量為5～7.5mg/d。發(fā)生垂體危象的解決：首先應(yīng)予以靜脈推注50%葡萄糖注射液40～60ml糾正低血糖，隨即5%葡萄糖氯化鈉注射液維持治療，靜脈滴注氫化可的松，第1個(gè)24h用量為200～300mg（如50～75mg加入到500ml0.9%氯化鈉注射液中以20滴/分靜脈滴注，每6.25h滴注完畢），當(dāng)有感染時(shí)主動(dòng)抗感染治療，當(dāng)有水中毒時(shí)加強(qiáng)利尿等。該患者入院未昏迷，未有腎上腺危象發(fā)生，靜脈氫化可的松注射液40mg，20滴/分，根據(jù)闡明書(shū)知療程不超出3～5天，經(jīng)分析合理?；颊呷朐猴B腦平掃CT示：1、顱腦術(shù)后變化2、考慮兩側(cè)硬膜下積液。根據(jù)《顱咽管瘤圍手術(shù)期管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出：維持電解質(zhì)平衡，盡量避免使用甘露醇等脫水性藥品。經(jīng)分析不合理?；颊邽轱B咽管瘤術(shù)后，按照《應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家共識(shí)》知：嚴(yán)重顱腦損傷需要防止性使用PPI制劑。經(jīng)分析合理。初始藥品治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和出入水量狀況，觀(guān)察高鈉血癥與否糾正。監(jiān)測(cè)血壓，臨床體現(xiàn)調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素。安全性監(jiān)測(cè)患者入院后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和出水量狀況，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素應(yīng)模擬晝夜生理性分泌，避免過(guò)量補(bǔ)充。監(jiān)測(cè)患者血壓，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。用藥依從性評(píng)定及用藥教育患者入院后，需完善三大常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、甲狀腺功效等檢查，需聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員安排，準(zhǔn)時(shí)定量服藥，若有頭暈、水腫、乏力、畏寒等狀況及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。服用糖皮質(zhì)激素時(shí)避免忽然停藥，減量要逐量。當(dāng)超出12h未得到醫(yī)療救助時(shí)，應(yīng)隨身攜帶注射用的糖皮質(zhì)激素。家中準(zhǔn)備一瓶氫化可的松，方便應(yīng)急使用。輕度尿崩癥，僅需多飲水；若中、重度時(shí)，每日尿量不不大于4000ml需要藥品治療，在充足的飲水供應(yīng)和適宜的抗利尿治療下，普通能夠基本維持正常的生活，對(duì)壽命影響也不大。腺垂體功效減退患者常需終身行靶腺激素治療。缺啥補(bǔ)啥，不多補(bǔ)不少補(bǔ)，當(dāng)有應(yīng)急狀況發(fā)生時(shí)（感染、手術(shù)、外傷），應(yīng)適宜增加糖皮質(zhì)激素用量。上呼吸道感染、拔牙等應(yīng)將糖皮質(zhì)激素量增加1倍，直至癥狀控制。當(dāng)有手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染，應(yīng)予以氫化可的松200～300mg/d。有惡心、嘔吐、腹瀉時(shí)，可注射氫化可的松，防止腎上腺危象的發(fā)生。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可適宜低鈉、高鉀、高蛋白飲食。適宜補(bǔ)充鈣劑和維生素D。可適宜防止胃腸道潰瘍和出血的藥品。氫化可的松生理劑量為20～30mg/d，潑尼松生理劑量為5～7.5mg/d。當(dāng)有肝功效損傷時(shí)，最佳用氫化可的松。重要治療藥品：藥品名稱(chēng)用量使用方法開(kāi)始時(shí)間停止時(shí)間5%葡萄糖注射液250mlStivgtt-06-0516:34-06-05-06-0602:19-06-06500ml-06-078:00-06-070.9%氯化鈉注射液500ml500mlStivgtt-06-05-06-05Bidivgtt-06-0616:45，18:12-06-06-06-0700:40，15:25-06-07-06-0802:20，10:00-06-085%葡萄糖注射液500ml氫化可的松注射液10mg500ml40mgStivgtt-06-05-06-07500ml20mg-06-08-06-08地西泮注射液10mg5mgStiv-06-05-06-050.9%氯化鈉注射液維生素C注射液0.5g250ml1gStivgtt-06-05-06-06500ml1gTidivgtt-06-062:19，10:55,18:12-06-060.9%氯化鈉注射液100ml10%氯化鈉注射液10ml100ml30mlStivgtt-06-0711:26-06-075%葡萄糖注射液100ml注射用奧美拉唑20mg100ml20mgQdivgtt-06-05-06-09苯巴比妥鈉注射液0.1g0.1gQ8hih-06-05-06-0620%甘露醇注射液250ml125mlQ8hivgtt-06-05-06-06左甲狀腺素片50ug50ugQdpo-06-09-06-11醋酸去氨加壓素片0.1mg0.05mgBidpo（早、晚11點(diǎn)）-06-07-06-09Q8hpo-06-09-06-11氫化可的松片10mg10mgQd（10點(diǎn)）po-06-08-06-08早8點(diǎn)10mg，下午4點(diǎn)5mgBidpo-06-09-06-11藥物治療日志06月06日（入院第二天）患者狀況：患者精神較前好轉(zhuǎn)，神志清，精神普通，飲食尚可、睡眠差，大便1次，小便6次，血壓：116/61mmHg，復(fù)測(cè)：128/85mmHg，脈搏：92次/分，體溫：36.7℃。昨日13h入水量：2130ml，出水量：3830ml。昨日請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮：癲癇持續(xù)狀態(tài)。建議：1、脫水、吸氧、止痙解決；2、頭顱MRI、腰穿、腦電圖助診。補(bǔ)充查體：右側(cè)babinski征可疑陽(yáng)性，左側(cè)病理征未引出。輔助檢查：（-06-06）尿常規(guī)：尿比重≦1.005，其它無(wú)異常。（-06-06）空腹血糖：7.53mmol/L。糖化血紅蛋白：5.08%。超敏C反映蛋白、血沉凝血六項(xiàng)、血脂無(wú)異常。（-06-0605:37）急診電解質(zhì)：鉀：4.31mmol/L，鈉：140mmol/L，氯：106.4mmol/L，鈣：2.26mmol/L，磷：1.62mmol/L。（-06-0620:36）急診電解質(zhì)：鉀：3.93mmol/L，鈉：136mmol/L，氯：103.7mmol/L，鈣：2.12mmol/L，磷：1.68mmol/L（-06-06）甲功三項(xiàng)：FT3：4.62pg/ml，F(xiàn)T4：1.49ng/dl，TSH：0.000uIU/ml。增加醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液250mlstivgtt0.9%氯化鈉注射液500mlstivgtt16:45,18:120.9%氯化鈉注射液500ml維生素C注射液1gstivgtt2:19，10:55,18:12醫(yī)囑改動(dòng)：無(wú)。停止醫(yī)囑：無(wú)。治療方案分析：現(xiàn)在患者出水量較多，昨日出水量為3830ml，入水量偏少，補(bǔ)液合理。用藥監(jiān)護(hù)：輸液過(guò)程中勤查電解質(zhì)，避免輸注過(guò)量引發(fā)低血鈉。06月07日（入院第三天）患者狀況：患者未再出現(xiàn)四肢抽搐，昨日24h入水量：5760ml，出水量：6560ml。神志清，精神普通，睡眠差，大便1次，小便5次，血壓：129/80mmHg，脈搏：86次/分。副主任醫(yī)師查房后批示，不除外術(shù)后瘢痕組織再次造成腦積水引發(fā)續(xù)發(fā)性癲癇，建議行頭顱CT以鑒別診療。患者近期有感染史，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)，不排除病毒性腦炎可能性，建議行腰穿進(jìn)一步檢查。查甲功提示甲狀腺功效亢進(jìn)，考慮藥品替代治療所致藥品性甲亢，示調(diào)節(jié)“優(yōu)甲樂(lè)”劑量。輔助檢查：（-06-07）電解質(zhì)：鉀：3.62mmol/L，鈉：128mmol/L，氯：97.8mmol/L，鈣：2.09mmol/L。（-06-0715:01）急查電解質(zhì)：鉀：3.82mmol/L，鈉：136mmol/L，氯：103.8mmol/L，鈣：2.15mmol/L，磷：1.21mmol/L。增加醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液500mlstivgtt0.9%氯化鈉注射液500mlstivgtt00:40,15:250.9%氯化鈉注射液100ml10%氯化鈉注射液30mlstivgtt11:26醋酸去氨加壓素片0.05mgbidpo醫(yī)囑改動(dòng)：無(wú)。停止醫(yī)囑：無(wú)。治療方案分析：計(jì)算血漿滲入壓=2×（鈉+鉀）+血糖,血漿滲入壓<275mOsm/kg?？芍獮榈蜐B性輕度低鈉血癥，需要高滲鹽水治療。慣用高滲性氯化鈉為3%氯化鈉注射液靜脈滴注。0.9%氯化鈉注射液100ml+10%氯化鈉注射液30ml=3%氯化鈉注射液130ml。使得血鈉目的達(dá)成130～135mmol/L。經(jīng)分析合理。由于患者為低滲性低鈉血癥，可能是由于輸注大量液體量引發(fā)，減少輸注量，增加抗利尿激素。經(jīng)分析合理。用藥監(jiān)護(hù)：親密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，使用抗利尿激素期間，適宜限制飲水，避免水中毒。06月08日（入院第四天）患者狀況：患者無(wú)訴特殊不適，昨日24h入水量：3680ml，出水量：4070ml。大便1次，小便5次，脈搏：84次/分。輔助檢查：（-06-0811:04）急診電解質(zhì)：鉀：3.50mmol/L，鈉：133mmol/L，氯：98.3mmol/L，鈣：2.12mmol/L。（-06-0817:50）急診電解質(zhì)：鉀：4.13mmol/L，鈉：136mmol/L，氯：103.0mmol/L，鈣：2.26mmol/L，磷：1.46mmol/L。增加醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液500mlstivgtt02:20,10:00氫化可的松片10mgqdpo醫(yī)囑改動(dòng)：5%葡萄糖注射液500ml氫化可的松注射液由40mg改為20mgstivgtt停止醫(yī)囑：無(wú)。治療方案分析：患者癥狀明顯減輕，改口服糖皮質(zhì)激素。氫化可的松生理劑量為20～30mg/d，當(dāng)添加氫化可的松10mgqd口服時(shí)，減靜脈滴注氫化可的松劑量合理。用藥監(jiān)護(hù)：注意檢查電解質(zhì)。06月09日（入院第五天）患者狀況：患者未訴特殊不適，昨日24h入水量：2620ml，出水量：3680ml。大便3次，小便6次，脈搏：88次/分。體重：52.5kg。輔助檢查：（-06-09）電解質(zhì)：鉀：4.30mmol/L，鈉：135mmol/L，氯：101.1mmol/L，鈣：2.23mmol/L。增加醫(yī)囑：左甲狀腺素鈉片50ugqdpo醫(yī)囑改動(dòng)：醋酸去氨加壓素片由0.05mgbidpo改為0.05mgq8hpo氫化可的松片10mgqdpo改為早8點(diǎn)10mg下午4點(diǎn)5mgpo。停止醫(yī)囑：無(wú)。治療藥品分析：該患者入院時(shí)，食欲差，根據(jù)《+T