傷寒論辨少陰病脈證并治

第五章辨少陰病脈證并治少陰之病理：

少陰病為心腎陰陽虛衰之病變。

（一）病機：心腎陰陽虛衰，以陽虛為主。

（二）病位：心腎（屬里）

（三）病性：全身虛衰證

（四）成因：

它經(jīng)轉(zhuǎn)屬（太陽病汗下太過，內(nèi)奪腎陽；太陰病誤治，脾損及腎）

自然傳變、風(fēng)寒直中。

少陰病的診療及分型：

（一）主證：但欲寐

主脈：微細(xì)

（二）經(jīng)絡(luò)癥狀：咽痛

（三）分型：

寒化證：但欲寐，惡寒肢厥、下利清谷，小便清，脈微欲絕。

熱化證：心煩不得眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

少陰病治則：

陽虛寒化證：溫經(jīng)回陽一一四逆湯為代表

陰虛熱化證：育陰清熱一一黃連阿膠湯為代表第一節(jié)少陰病辨證綱要

一、少陰病提綱

少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。（281）

【提綱】少陰病辨證提綱。

脈：

微一一微弱無力，似有似無一一心腎陽虛，鼓動無力

細(xì)一一脈形細(xì)小如絲一一陰虛血少，脈道不充

證：但欲寐。體現(xiàn)：精神萎靡不振，似睡非睡，精神恍惚，極度疲乏。

機理：心腎陽氣虛衰，心神反為陰寒所困。能反映少陰病病理特性的脈證是：

A.欲吐不吐，心煩但欲寐

B.下利便膿血

C.下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕

D.脈微細(xì)，但欲寐

E.利不止，厥逆無脈，干嘔煩者

『對的答案』D

『答案解析』少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。

二、少陰寒化證辨證要點

少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，下列焦虛有寒，不能制水，故令色白也。（282）

【提綱】少陰寒化證的病機及辨證要點。

原有證：

欲吐不吐---下焦陽虛，寒邪上逆，胃失和降

心煩---虛陽與寒邪相爭

但欲寐----陽虛已甚，神失所養(yǎng)

病程：五六日---病經(jīng)數(shù)日，邪更進一步現(xiàn)在證：

自利---腎陽虛衰，火不暖土，脾失升運

口渴---下焦陽虛不能蒸化津液，津不布達(dá)

小便色白---腎陽虛衰，不能制水

病機：陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛

診療：少陰病形悉具

辨證：“虛故引水自救”//“下列焦虛有寒，不能制水”

病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。（283）

【提綱】少陰病陰盛亡陽的脈癥。

咽痛——少陰之脈循喉，虛陽循經(jīng)上擾

下利——腎陽虛衰，中焦失于溫煦，脾胃升降失常，寒濕下注

嘔吐——濁陰上逆

三、少陰病治禁

少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。（285）

【提綱】少陰里證禁用汗法。

少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。（286）

【提綱】少陰病陰陽兩虛禁用汗、下法。第二節(jié)少陰病本證

一、少陰寒化證

（一）四逆湯證

少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323）

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（324）

【提綱】少陰病陰盛陽衰的證治。

少陰病

脈沉沉而微細(xì)----陽氣虛衰，陰寒極盛

舉脈略證----應(yīng)有但欲寐等證

治療急溫之----早期治療

宜四逆湯---回陽救逆

【辨治要點】

病機：腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛。

主癥：四肢厥逆，身踡惡寒，自利而渴，小便色白，脈微細(xì)，但欲寐。

治法：溫腎回陽。方用四逆湯。下列證候，哪項不是四逆湯的重要脈證：

A.下利肢厥

B.但欲寐

C.脈微而沉

D.下利脈微

E.小便清長

『對的答案』D

『答案解析』下利脈微者，與白通湯。下列有關(guān)四逆湯證病機的描述最確切的一項是：

A.心腎陰虛，陽不外達(dá)

B.腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛

C.腎陽衰微，陰盛格陽

D.心腎氣血陰陽俱虛

E.寒邪直中少陰，陽郁不達(dá)

『對的答案』B

『答案解析』腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛——四逆湯。（二）通脈四逆湯證

少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤（加蔥），或腹痛（去蔥加芍藥），或干嘔（加生姜），或咽痛（去芍藥加桔梗），或利止脈不出者（去桔梗加人參），通脈四逆湯主之。（317）

【提綱】少陰陰盛格陽的證治。

下利清谷，手足厥逆，脈微——少陰寒化證

脈微欲絕——真陽衰竭之危候

身反不惡寒，面色赤——虛陽上浮

或然證：

腹痛——陰寒凝結(jié)，脾絡(luò)不通

干嘔——陰寒犯胃，胃失和降，胃氣上逆

咽痛——虛陽上浮，擾及咽部則；

利止脈不出——陽氣欲絕，下利至甚，無物可下，陰液將竭

【辨治要點】

病機：陰寒內(nèi)盛，格陽于外。

主癥：下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。

治法：破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外。方用通脈四逆湯。

【方義】通脈四逆湯與四逆湯藥味相似，但重用附子，倍用干姜。通脈四逆湯的重要病機是：

A.邪從寒化，陽不外達(dá)

B.陰寒內(nèi)盛，陽不化津

C.陰寒內(nèi)盛，格陽于外

D.陰寒內(nèi)盛，寒濕凝滯

E.病情向愈，陽氣復(fù)來

『對的答案』C

『答案解析』通脈四逆湯的重要病機為陰寒內(nèi)盛，格陽于外?！吧矸床粣汉淙嗣嫔唷睘槭裁礈C的辨證核心：

A.四逆湯證

B.四逆加人參湯證

C.茯苓四逆湯證

D.通脈四逆湯證

E.當(dāng)歸四逆湯證

『對的答案』D

『答案解析』“身反不惡寒，其人面色赤”——為陰寒內(nèi)盛，格陽于外——通脈四逆湯證。（三）白通湯證

少陰病，下利，白通湯主之。（314）

【提綱】少陰陰盛戴陽證的證治。

下利——腎陽虛衰較重，陰寒內(nèi)盛，傷及脾陽，脾腎虛衰，寒濕下注

本條省略一核心癥狀“面赤”

【方義】本方即四逆湯去甘草，減干姜用量，加蔥白而成。

【辨治要點】

病機：陰寒內(nèi)盛，格陽于上。

主癥：下利、面赤、惡寒踡臥、四肢逆冷、脈微細(xì)、但欲寐等。

治法：破陰回陽，宣通上下。方用白通湯。白通湯與通脈四逆湯中相似的藥品是：

A.干姜，附子

B.附子，甘草

C.附子，蔥白

D.甘草，干姜

E.干姜，蔥白

『對的答案』A

『答案解析』白通湯即四逆湯去甘草。因此相似的藥品是干姜和附子。白通湯的病機是：

A.陰寒內(nèi)盛，格陽于外

B.陰寒內(nèi)盛，格陽于上

C.陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微

D.寒邪內(nèi)侵，陽郁不達(dá)

E.心腎陽虛，火不暖土

『對的答案』B

『答案解析』白通湯的病機：陰寒內(nèi)盛，格陽于上。（四）白通加豬膽汁湯證

少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死；微續(xù)者生。（315）

【提綱】少陰病陰盛戴陽證服熱藥發(fā)生格拒的證治與預(yù)后。

厥逆無脈——陽亡陰竭，心腎倶?biāo)?/p>

脈暴出——浮大躁動，陰液枯竭，孤陽外脫

【辨治要點】

病機：陽脫陰竭，寒熱格拒。

主癥：白通湯證兼見寒盛格拒熱藥之癥，涉及下利不止，厥逆無脈，面赤，干嘔，心煩。

治法：破陰回陽，宣通上下，兼咸苦反佐。方用白通加豬膽汁湯。

【方義】白通加豬膽汁湯即白通湯加人尿、豬膽汁而成。下列有關(guān)白通加豬膽汁湯的病機描述最確切的是：

A.陰寒內(nèi)盛，陰陽格拒

B.陰寒內(nèi)盛，陽不外達(dá)

C.陰寒內(nèi)盛，虛陽上浮

D.陽脫陰竭，寒熱格拒

E.陰寒內(nèi)盛，正氣拂郁

『對的答案』D

『答案解析』白通加豬膽汁湯的病機：陽脫陰竭，寒熱格拒白通加豬膽汁湯中用豬膽汁與人尿，下列有關(guān)其作用的描述那一項是錯誤的：

A.引陽藥入陰以防格拒

B.滋養(yǎng)陰液

C.益陰和陽

D.寓“逆者反治”之意

E.苦寒清熱

『對的答案』E

『答案解析』白通加豬膽汁湯中用豬膽汁與人尿目的是：引陽藥入陰以防格拒；寓“逆者反治”之意；益陰和陽，滋養(yǎng)陰液。白通加豬膽汁湯的辨證要點是：

A.脈微，下利，滑脫不禁，厥逆無脈，面赤

B.但欲寐，下利，面赤，手足厥冷，脈沉微

C.手足厥逆，下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤

D.脈微細(xì)，但欲寐，自利，口渴，小便色白

E.背惡寒，口中和，身體痛，手足寒，脈沉

『對的答案』A

『答案解析』白通湯證兼見寒盛格拒熱藥之癥，涉及下利不止，厥逆無脈，面赤，干嘔，心煩。（五）真武湯證

少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此為有水氣，其人或咳（加五味子、細(xì)辛、干姜），或小便利（去茯苓），或下利（去芍藥加干姜），或嘔者（去附子加生姜），真武湯主之。（316）

【提綱】少陰陽虛水泛的證治。真武湯證（少陰陽虛水泛的證治）

主證：

腹痛下利一一陽虛水泛，水飲浸漬胃腸

小便不利一一水停下焦，陽虛氣化不行

四肢沉重疼痛一一水泛肌表，浸淫肢體

或然證：

咳一一水寒犯肺

小便利一一陽虛不能制水

下利（指利甚）一一水寒下趨腸道

嘔一一水寒犯胃

病機：腎陽虛衰，水氣不化，水飲泛濫

治療：真武湯一一溫補腎陽，化氣行水。

【辨治要點】

病機：腎陽虛衰，水邪泛溢。

主癥：腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利。

治法：溫補腎陽，化氣行水。方用真武湯。真武湯的重要病機是：

A.腎陽虛衰，寒濕內(nèi)盛

B.腎陽虧虛，水氣泛濫

C.脾腎陽虛，關(guān)門不利

D.下元虧虛，氣化不利

E.邪侵少陰，腎失所主

『對的答案』B

『答案解析』真武湯的重要病機：腎陽虧虛，水氣泛濫。下列證候中，哪項不是真武湯的主證：

A.心下悸，頭眩

B.身瞤動，振振欲擗地者

C.氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊

D.腹痛，小便不利

E.四肢沉重疼痛

『對的答案』C

『答案解析』茯苓桂枝白朮甘草湯主癥是C選項。（六）附子湯證

少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。（305）

少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。（304）

【提綱】少陰陽虛寒濕身痛的證治。

證候身體痛、骨節(jié)痛---寒濕不化，凝滯筋骨

手足寒、背惡寒---陽衰，不能充達(dá)四末

寒凝陽氣所布之處

脈沉：里陽不舉

病機：少陰陽衰，寒濕凝滯，營血不利

治：服附子湯---溫經(jīng)祛寒除濕

灸大椎---祛寒邪

關(guān)元---助元陽【辨治要點】

病機：腎陽虛衰，寒濕內(nèi)盛。

主癥：背惡寒，口中和，身體痛，骨節(jié)痛，手足寒，脈沉。

治法：溫陽散寒、鎮(zhèn)痛除濕。方用附子湯。

附子湯中用炮附子，人參，白術(shù)，茯苓，芍藥。下列那項不是附子湯的主癥：

A.口中和，其背惡寒

B.身體痛

C.四肢沉重疼痛

D.手足寒

E.骨節(jié)痛

『對的答案』C

『答案解析』四肢沉重疼痛是真武湯的主癥。附子湯的治法是：

A.溫陽化濕，鎮(zhèn)痛祛寒

B.溫通陽氣，祛風(fēng)除濕

C.破陰回陽，宣通上下

D.破陰回陽，通達(dá)上下

E.破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外

『對的答案』A

『答案解析』附子湯的治法是溫陽化濕，鎮(zhèn)痛祛寒。背惡寒鑒別

太陽病一一寒邪襲表，衛(wèi)陽被遏一一與發(fā)熱頭痛，脈浮并見

陽明病一一邪熱內(nèi)熾，汗出肌疏，津氣局限性一一背惡寒較輕，必口中燥渴引飲

少陰病一一陽虛寒盛，失其溫煦一一背惡寒重，口中和，脈沉，無熱象

附子湯：

術(shù)、附倍用，并伍人參，重在溫補元陽（陽虛身痛）

四兩二枚

真武湯：

術(shù)、附半量，更佐生姜溫散水氣（陽虛水泛）

二兩一枚（七）吳茱萸湯證

少陰病，吐利，手足厥逆，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（309）

【提綱】少陰陽虛陰盛，濁陰犯胃的證治。

【辨治要點】

病機：腎陽虛衰，寒邪上干于胃，濁陰上逆。

主癥：吐，利，手足逆冷，煩躁欲死。

治法：溫胃散寒，暖腎降濁。方用吳茱萸湯。（八）桃花湯證

少陰病，下利便膿血（脾腎陽虛，絡(luò)脈不固而統(tǒng)攝無權(quán)，大腸滑脫）者，桃花湯主之。（306）

少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（307）

【提綱】少陰虛寒下利便膿血，滑脫不禁的證治。

桃花湯藥用三味，赤石脂、干姜、粳米。

證候：下利不止---下焦虛寒，失于固攝

便膿血----寒凝血腐，脈絡(luò)損傷

腹痛----陽虛寒凝，氣機不暢

小便不利----利久津傷

病機：陽虛寒盛，脈絡(luò)損傷，固攝無權(quán)

治療：桃花湯----溫陽止利，澀腸固脫

【辨治要點】

病機：脾腎陽虛，大腸滑脫。

主癥：下利不止，便膿血，色赤暗，白多紅少，腹痛綿綿，小便不利。舌淡，苔白，脈沉弱。

治法：溫澀固脫。方用桃花湯。桃花湯的證候體現(xiàn)不涉及哪項：

A.腹痛

B.下利不止

C.下利便膿血

D.下重

E.小便不利

『對的答案』D

『答案解析』下重為白頭翁湯的主癥。桃花湯證的發(fā)病機理是：

A.脾腎陽虛，滑脫不禁

B.脾胃虛弱，中氣下陷

C.濕熱蘊結(jié)，下迫大腸

D.脾虛濕阻，寒濕下趨

E.腎關(guān)不固，水滲大腸

『對的答案』A

『答案解析』桃花湯證的發(fā)病機理是脾腎陽虛，滑脫不禁。

二、少陰熱化證

（一）黃連阿膠湯證

少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（303）

【提綱】少陰病陰虛火旺的證治。

黃連阿膠湯是滋陰降火的代表方，方中用黃連、黃芩；芍藥、阿膠、雞子黃。

病程：得之二三日

癥狀：

心中煩---腎陰局限性，心火獨亢，神不安藏

不得臥---陰虛火旺，心煩，神志不寧

病機：正虛邪實，陰虛陽亢，心腎不交

治療：黃連阿膠湯---滋陰清火，交通心腎

【辨治要點】

病機：陰虛火旺，心腎不交。

主證：心中煩，不得臥，口干咽燥，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清火，交通心腎。方用黃連阿膠湯。（二）豬苓湯證

少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）

【提綱】少陰病陰虛有熱，水熱互結(jié)的證治。

小便不利一一津傷，水熱互結(jié)，膀胱氣化失司

下利一一水氣偏滲大腸

咳一一水氣犯肺

嘔一一水氣犯胃

渴一一水熱互結(jié)下焦，氣化不利，津不上承

心煩不得眠一一熱擾心神

病機：陰虛水熱互結(jié)

治療：利水清熱育陰一一豬苓湯鑒別：

水氣為患與真武湯證相似

真武湯證為陽虛寒盛，兼水氣不利，除咳、嘔、下利外，并見四肢沉重疼痛。

豬苓湯證為陰虛有熱，而水氣不利，除咳、嘔、下利外，更有心煩不得眠等證。

心煩不得眠與黃連阿膠湯證相似

黃連阿膠湯證為陰虛有熱，不兼水氣，且熱邪與陰虛均較重。

豬苓湯證以水氣不利為主，熱勢、陰虛均不甚。除心煩不得眠外，更兼咳、嘔、渴、小便不利等。下列那項不是豬苓湯的主證：

A.咳而嘔渴

B.心煩不得眠

C.脈浮發(fā)熱

D.微熱消渴

E.小便不利

『對的答案』D

『答案解析』微熱消渴者，五苓散主之。豬苓湯與五苓散共有的體現(xiàn)是：

A.小便不利

B.水入即吐

C.心煩不得眠

D.咳而嘔渴

E.汗出而渴

『對的答案』A

『答案解析』豬苓湯與五苓散共有的體現(xiàn)是小便不利。

三、少陰陽郁證

少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【提綱】少陰陽郁致厥的證治。

重要病機當(dāng)為少陰樞機不利，陽氣郁遏在里，不能透達(dá)于四末。

陽氣內(nèi)郁——四逆

或然證：

肺寒氣逆——咳

心陽局限性——悸

氣化失職——小便不利

陽虛中寒——腹中痛

中寒氣滯——泄利下重。

【辨治要點】

病機：少陰陽氣內(nèi)郁，不達(dá)四末。

主癥：四肢厥逆?；蛞姼雇础⑿估轮?、咳嗽、心下悸、小便不利。

治法：疏暢氣機，透達(dá)郁陽。方用四逆散。第三節(jié)少陰病兼變證

一、少陰兼表證

（一）麻黃細(xì)辛附子湯證

少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。（301）

【提綱】少陰病陽虛兼表的證治。

【辨治要點】

病機：少陰陽虛兼表。

主癥：發(fā)熱不甚，惡寒無汗，頭身痛，神疲乏力，脈沉。

治法：溫陽解表。方用麻黃細(xì)辛附子湯。

【方義】本方麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)扶陽，細(xì)辛辛溫雄烈，通達(dá)內(nèi)外，外助麻黃解表，內(nèi)合附子溫陽。三藥合用，共奏溫陽發(fā)汗、表里雙解之效。（二）麻黃附子甘草湯證

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無（里）證，故微發(fā)汗也。（302）

【提綱】少陰病兼表證情輕緩的證治。

【方義】麻黃附子甘草湯即麻黃細(xì)辛附子湯減去細(xì)辛，加炙甘草而成。

【辨治要點】

病機：少陰陽虛兼表，證輕勢緩。

主癥：發(fā)熱不甚，無汗惡寒，頭身痛，神疲乏力，脈沉。病勢較輕。

治法：溫里陽而微汗解表。方用麻黃附子甘草湯。

二、少陰急下證

少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。（320）

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。（321）

少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）

【提綱】少陰三急下證的證治。

【辨治要點】

病機：少陰水虧土燥，真陰將竭。

主證：口燥咽干，或自利清水、色純青，腹痛拒按，或腹脹滿不大便。

治法：急下存陰。方用大承氣湯。

陽明三急下證，是從腑熱灼傷臟陰而論，

少陰三急下證，是從臟陰被腑熱耗傷而論。

從腑者言其邪，從臟者言其正。

三、熱移膀胱證

少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。（293）

【提綱】少陰陰虛熱化，移熱膀胱