急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南2022

急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南(2022)重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)科病區(qū)2022-09-06心力衰竭和急性心力衰竭的概念心力衰竭(heartfailure，HF，簡(jiǎn)稱心衰)是由于心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損的一組臨床綜合征，其病理生理學(xué)特征為肺淤血和(或)體循環(huán)淤血、伴或不伴有組織器官低灌注，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力(活動(dòng)耐量受限)和(或)液體潴留(外周水腫)，以及血漿利鈉肽水平升高。急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，臨床上可以表現(xiàn)為新發(fā)的AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代償心力衰竭(acutedecompensatedheartfailure，ADHF)，其中ADHF多見，約占70%。臨床表現(xiàn)AHF臨床表現(xiàn)以肺淤血/肺水腫、體循環(huán)淤血及低心排血量和組織器官低灌注為特征，嚴(yán)重者并發(fā)急性呼吸衰竭、心源性休克。1.肺淤血/肺水腫的癥狀和體征:端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯血痰或粉紅色泡沫痰、紫紺、肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音、P2亢進(jìn)、S3和(或)S4奔馬律。2.體循環(huán)淤血的癥狀和體征:頸靜脈充盈或怒張、外周水腫(雙側(cè))、肝淤血(腫大伴壓痛)、肝－頸靜脈回流征、胃腸淤血(腹脹、納差)、胸腔或腹腔積液。3.低心排血量與組織器官低灌注的表現(xiàn)低血壓(收縮壓＜90mmHg)、四肢皮膚濕冷、少尿［尿量＜0.5mL/(kg·h)］、意識(shí)模糊、頭暈、血乳酸升高、肝功能異常、血肌酐水平增長(zhǎng)≥1倍或腎小球?yàn)V過(guò)率下降＞50%。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓。4.心源性休克(cardiogenicshock)ADHF發(fā)生在既往有明確心衰病史的患者，常呈漸進(jìn)性起病，表現(xiàn)原有肺淤血、體循環(huán)淤血甚或組織器官低灌注的惡化或加重;新發(fā)的急性左心衰竭主要表現(xiàn)急性肺淤血、甚至肺水腫，伴或不伴有組織器官低灌注;急性右心衰竭主要表現(xiàn)低心排血量與組織器官低灌注及體循環(huán)淤血。臨床分型與分級(jí)4.1根據(jù)是否存在肺/體循環(huán)淤血(干濕)和組織器官低灌注(暖冷)的臨床表現(xiàn)，快速地將AHF分為四型(見表3)4．2根據(jù)患者的收縮壓可快速將AHF分為三種情況，有利于初步確定血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用與否以及評(píng)估近期預(yù)后。大多數(shù)的AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正常(90-140mmHg)或收縮壓升高(＞140mmHg高血壓性AHF),這部分患者的近期預(yù)后多較好，只有少數(shù)(＜10%)表現(xiàn)為收縮壓降低(＜90mmHg,低血壓性AHF),后者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑，且多與預(yù)后不良相關(guān)。4.3依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低(＜40%)的心衰(HFrEF)、

LVEF保留(50%)的心衰(HFpEF)

LVEF輕度降低(40%-49%)的心衰(HFmrEF);

此外，基線LVEF≤40%，再次測(cè)量時(shí)＞40%，且較基線水平提高10%，稱為射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(HFimpEF)。4.4AMI出現(xiàn)AHF可應(yīng)用Killip分級(jí)，其與患者的近期病死率相關(guān)，見表4。AHF的臨床分型及分級(jí)推薦意見

?AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡(jiǎn)潔，與血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)應(yīng)，便于快速評(píng)估病情、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后（Ⅰ，C）；?根據(jù)不同收縮壓的AHF臨床分型有利于急診確定血管擴(kuò)張劑治療和初步評(píng)估預(yù)后。（Ⅰ，C）；?根據(jù)LVEF的AHF臨床分型有助于評(píng)價(jià)心衰機(jī)制，指導(dǎo)正性肌力藥物的應(yīng)用（Ⅱa，C）。

AHF患者初始評(píng)估和緊急處置流程AHF初始評(píng)估與緊急處理推薦意見首次醫(yī)療接觸（FMC）即應(yīng)啟動(dòng)評(píng)估、診斷（如心電圖、血漿利鈉肽檢測(cè)）與無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)（Ⅰ，C）；低氧血癥患者給予吸氧，呼吸困難明顯者除非禁忌證可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療（Ⅰ，B）；建立靜脈通路，根據(jù)患者血壓、肺淤血等情況使用血管活性（擴(kuò)張或收縮）藥和/或利尿劑，維持循環(huán)基本穩(wěn)定（Ⅰ，C）；盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和/或ICU的大中型醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（Ⅰ，C）；迅速識(shí)別出AHF的致命性病因及促使心功能惡化的各種可逆性因素（如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、急性肺栓塞、急性機(jī)械性損傷、急性感染、心包壓塞等），并緊急處理（Ⅰ，C）。AHF的診斷和進(jìn)一步綜合評(píng)估

AHF的治療AHF治療目標(biāo)和原則AHF治療目標(biāo)依據(jù)病情的不同階段而不同。早期急診搶救以迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護(hù)重要器官灌注和功能為主，后續(xù)階段應(yīng)進(jìn)一步明確與糾正心衰的病因和誘因、控制癥狀和淤血、預(yù)防血栓栓塞，病情趨穩(wěn)定后優(yōu)化治療方案，制定隨訪計(jì)劃，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病因。AHF危及生命，對(duì)疑診AHF的患者，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。

（1）一般處理

一般性處理包括無(wú)創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路、以及必要的病情告知與患方的知情同意等。允許患者采取最舒適的體位。急性肺水腫（淤血）患者通常取端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10~20min后，可使肺血容量降低約25%。若患者出現(xiàn)組織器官低灌注表現(xiàn)，應(yīng)取平臥位或休克臥位，并注意保暖。

（2）氧療與呼吸支持

?氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO?<90%或PaO?<60mmHg）的患者（Ⅰ，C）；?當(dāng)常規(guī)氧療（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時(shí)，除外禁忌證應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），（Ⅰ，A）；?有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的輕~中度低氧型呼吸衰竭患者可應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），（Ⅱa，B）；?經(jīng)積極治療后病情仍持續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)及時(shí)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣（Ⅰ，C）。（3）心源性休克的救治

3.

1超聲心動(dòng)圖檢查AMI、重癥心肌炎、應(yīng)激性心肌病、急性瓣膜返流(感染性心內(nèi)膜炎、急性乳頭肌功能不全或斷裂等)是心源性休克的主要病因。盡早行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)于快速鑒別休克是心源性或非心源性原因有重要意義。3.

2冠狀動(dòng)脈再灌注治療冠狀動(dòng)脈再灌注治療是AMI并發(fā)心源性休克患者有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要干預(yù)措施。對(duì)所有可疑ACS的心源性休克患者，推薦早期介入治療策略，2h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。（3）心源性休克的救治3.3擴(kuò)容管理心源性休克時(shí)，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時(shí)的擴(kuò)容治療應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，最好是在血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。

無(wú)臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，可先在15~30min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200~250mL（即4mL/kg），觀察病情變化；或臨床考慮患者有低循環(huán)容量狀態(tài)，亦可謹(jǐn)慎地進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)或下肢被動(dòng)抬高試驗(yàn)，仔細(xì)評(píng)估患者的液體反應(yīng)性。

床旁超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)心臟功能和容量狀態(tài)有很好價(jià)值。3.4正性肌力藥與血管收縮藥除外低血容量的心源性休克、心排量降低和組織器官低灌注，應(yīng)用靜脈正性肌力藥治療，一旦臨床狀況改善或是出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)則應(yīng)停用。正性肌力藥聯(lián)合使用血管收縮藥可能更為合理。目前仍缺乏足夠的證據(jù)表明AMI相關(guān)的心源性休克使用血管收縮藥和正性肌力藥能降低病死率。（3）心源性休克的救治

3．5機(jī)械循環(huán)支持裝置機(jī)械循環(huán)支持（MCS）裝置可改善心臟功能，提供足夠的心輸出量，從而提高器官組織灌注，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持裝置治療難治性心源性休克，亦或是為治療心源性休克的病因、以及為等待心臟移植爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）用于循環(huán)支持的常規(guī)適應(yīng)證包括:外科手術(shù)解決急性機(jī)械問(wèn)題(如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建的圍術(shù)期。多中心研究發(fā)現(xiàn)IABP對(duì)AMI合并心源性休克的患者沒(méi)有生存獲益

，近期的觀察性研究也表明IABP治療心源性休克的效果有限，且可能存在潛在的危害。新近的指南不推薦常規(guī)使用IABP治療心梗后心源性休克。體外膜肺氧合（ECMO）治療可部分或全部代替心肺功能，為呼吸和心臟提供支持。近年來(lái)，研究表明靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)短期應(yīng)用可改善預(yù)后，且可在床邊經(jīng)皮啟動(dòng)，已逐漸成為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng)的心源性休克的一線治療。

近年來(lái)，Impella、TandemHeart及右心輔助裝置如Impella等在心源性休克患者中也陸續(xù)有應(yīng)用的報(bào)告，其結(jié)果尚待深入研究與評(píng)價(jià)。

（3）心源性休克的救治推薦意見

?疑似心源性休克，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查確定病因（Ⅰ，A）；?ACS并發(fā)心源性休克，盡早實(shí)施冠脈再灌注治療策略（Ⅰ，A）；?心源性休克患者的容量狀態(tài)需謹(jǐn)慎評(píng)估，并在治療中觀察病情變化（Ⅱb，C）；?心排血量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注，可靜脈使用正性肌力藥（Ⅱb，B）；?持續(xù)存在組織器官低灌注，可使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素（Ⅱb，B）；?可考慮使用短期循環(huán)支持裝置治療難治性心源性休克、或?yàn)橹委熜脑葱孕菘说牟∫蛞约暗却呐K移植爭(zhēng)取機(jī)會(huì)（Ⅱa，B）；?不常規(guī)使用IABP治療心梗后心源性休克（Ⅲ，A）。

AHF的急性可逆病因和誘因的識(shí)別和處理早期識(shí)別AHF的病因或誘因，并積極處理一些急性可逆性因素(如CHAMPIT)，可以避免心功能的進(jìn)一步惡化。AMI合并AHF患者應(yīng)積極進(jìn)行再灌注治療;高血壓急癥導(dǎo)致的AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，積極控制血壓;因快速型心律失?；驀?yán)重的緩慢型心律失常導(dǎo)致的AHF應(yīng)通過(guò)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)、臨時(shí)起搏等糾正心律失常;

對(duì)于急性心臟機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致的AHF應(yīng)給予機(jī)械循環(huán)支持;而急性肺血栓栓塞合并AHF者應(yīng)給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療;急性嚴(yán)重感染的治療可早期經(jīng)驗(yàn)性、降階梯式應(yīng)用抗感染藥物;心包壓塞的急診管理主要是緊急排出心包積液、減輕心包腔的壓力，最常用床旁心包穿刺或開窗術(shù)。藥物治療利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥是治療AHF的主要藥物，具體方案基于AHF的病理生理學(xué)特征或臨床分型。高血壓導(dǎo)致急性肺水腫的患者需要積極的擴(kuò)血管、降壓治療;對(duì)于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，優(yōu)選利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑;低血壓但血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無(wú)法耐受血管擴(kuò)張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥一般不適用于HFpEF的患者。不同臨床類型AHF治療策略（1）利尿劑

?有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑（Ⅰ，A）；?有組織器官低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑（Ⅲ，C）；?袢利尿劑作為治療AHF的一線藥物（Ⅰ，B）；?對(duì)正在使用呋塞米、或有大量水鈉潴留或高血壓的AHF患者，袢利尿劑首劑量可加倍（Ⅱa，B）；?避免過(guò)度利尿，否則可能引起低血容量、AKI與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等（Ⅲ，C）；?應(yīng)早期評(píng)價(jià)利尿劑反應(yīng)，識(shí)別利尿劑抵抗（Ⅰ，B）?血管加壓素受體拮抗劑適用于合并低鈉血癥的AHF患者（Ⅱa，B）

。（托伐普坦

）（2）血管擴(kuò)張劑

經(jīng)靜脈常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類、硝普鈉、α－受體阻滯劑(烏拉地爾)，rh-BNP由于較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，也歸入此類。?血管擴(kuò)張劑可降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的AHF有效（Ⅰ，B）；?SBP<90mmHg或有癥狀性低血壓的患者避免使用血管擴(kuò)張劑（Ⅲ，C）；?血管擴(kuò)張劑在初始治療時(shí)常選擇靜脈用藥，根據(jù)血壓變化等及時(shí)調(diào)整劑量直至癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右（Ⅱa，C）；?避免過(guò)度降壓，其與預(yù)后不良相關(guān)（Ⅲ，C）。

（3）正性肌力藥

臨床上應(yīng)用的正性肌力藥主要包括兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑、鈣增敏劑和洋地黃類藥。?靜脈正性肌力藥可用于心排血量降低導(dǎo)致組織器官低灌注的LVEF降低的患者（Ⅱb，B）；?在氧療、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫，可應(yīng)用靜脈正性肌力藥（Ⅱb，C）；?正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴酚丁胺（Ⅲ，C）；?使用靜脈正性肌力藥時(shí)需要監(jiān)測(cè)血壓、心律（率）（Ⅰ，C）

。

(4)抗凝治療血栓栓塞是心衰患者重要的并發(fā)癥。（5）其他藥物治療

阿片類藥物(嗎啡)、β-受體阻滯劑、血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫(kù)巴曲/纈沙坦、伊伐布雷定(Ivabradine)、茶堿類藥物?不常規(guī)使用嗎啡（Ⅲ，A）；?嗎啡可用于煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，小劑量緩慢靜脈注射，注意個(gè)體化用藥（Ⅱb，C）；?AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動(dòng)過(guò)速，除外禁忌證可謹(jǐn)慎地靜脈使用β受體阻滯劑（Ⅱa；C）；?新發(fā)AHF或ADHF住院患者,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即應(yīng)起始使用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦治療,簡(jiǎn)化管理流程(Ⅰ,A)；?經(jīng)住院治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AHF患者，竇性心律且心率≥75次/min，若暫時(shí)無(wú)法耐受β受體阻滯劑時(shí)，可小劑量起始使用伊伐布雷定（Ⅱa，B）；?不常規(guī)使用茶堿類藥物（Ⅲ，C）；?茶堿類藥可用于伴有支氣管痙攣的AHF患者（Ⅱb，C）。超濾與腎臟替代治療

?超濾不宜代替袢利尿劑作為AHF的一線治療（Ⅱb，A）；?對(duì)于難治性容量負(fù)荷過(guò)重、利尿劑反應(yīng)不佳者,可行超濾治療（Ⅱa，A）；?對(duì)合并AKI、液體復(fù)蘇無(wú)效的少尿，可行腎臟替代治療（Ⅱa，B）；?出現(xiàn)下列情況者可行腎臟替代治療