燒傷休克和其治療

燒傷休克及其治療【摘要】休克是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌流局限性，細胞代謝紊亂和功效受損的病理過程，是有多個病因引發(fā)的綜合征。大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引發(fā)燒傷性休克。休克早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為感染性休克。根據(jù)燒傷休克的病理生理變化，其治療重要以輸液復(fù)蘇為主，并隨著某些輔助治療手段?！竞诵脑~】燒傷、休克、病理生理、補液治療【前言】由熱力造成的組織損傷稱為燒傷，其病程可分為三期，休克期、感染期及修復(fù)期。組織燒傷后的立刻反映是體液滲出，普通要持續(xù)36~48h。小面積淺度燒傷體液的滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其它血液動力學(xué)變化，可急劇發(fā)生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克，若不采用有效方法可發(fā)展成為感染性休克甚至威脅生命。燒傷休克的病理生理變化,不僅局限于燒傷組織的局部,并且能引發(fā)全身各個內(nèi)臟器官和各系統(tǒng)長時間的功效障礙?！菊摹恳弧齻菘说牟±砩碜兓ㄒ唬┪⒀h(huán)的變化燒傷后由于大量體液丟失和血細胞破壞，造成有效循環(huán)血容量明顯減少，引發(fā)循環(huán)容量減少、動脈血壓下降。此時機體通過一系列代償機制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化。涉及：通過主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器引發(fā)血管舒縮中樞加壓反射，交感—腎上腺軸興奮造成大量兒茶酚胺釋放以及腎素—血管緊張素分泌增加等環(huán)節(jié)，可引發(fā)心跳加緊、心排出量增加以維持循環(huán)相對穩(wěn)定；又通過選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，確保心、腦等重要器官的有效灌注。由于內(nèi)臟小動、靜脈血管平滑肌及毛細血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響發(fā)生強烈收縮，動靜脈間短路開放，成果外周血管阻力和回心血量都有所增加；毛細血管前括約肌收縮和后括約肌相對開放有助于組織液回吸取和血容量得到部分賠償。但微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致“只出不進”，血量減少，組織仍處在低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時去除病因主動復(fù)蘇，休克常容易得到糾正。因此燒傷病人復(fù)蘇治療應(yīng)及早進行。若休克繼續(xù)進展，微循環(huán)將進一步因動靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌流局限性更加嚴(yán)重，細胞因嚴(yán)重缺氧處在無氧代謝狀況，并出現(xiàn)能量局限性、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放。這些物質(zhì)可直接引發(fā)毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌則由于對其敏感性低仍處在收縮狀態(tài)。成果微循環(huán)內(nèi)“只進不出”，血液滯留，毛細血管網(wǎng)內(nèi)靜水壓升高、通透性增強致血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加，于是又進一步減少回心血量，造成心排出量繼續(xù)下降，心、腦器官灌注局限性，休克加重而進入克制期。此時微循環(huán)的特點是廣泛擴張，臨床上病人體現(xiàn)為血壓進行性下降、意識含糊、發(fā)紺和酸中毒。若病情繼續(xù)發(fā)展，便進入不可逆性休克。瘀滯在微循環(huán)內(nèi)的粘稠血液在酸性環(huán)境中處在高凝狀態(tài)，紅細胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。此時，由于組織缺少血液灌注，細胞處在嚴(yán)重缺氧和缺少能量的狀況，細胞內(nèi)的溶酶體膜破裂，溶酶體內(nèi)多個酸性水解酶溢出，引發(fā)細胞自溶并損害周邊其它的細胞。最后引發(fā)大片組織、整個器官乃至多個器官功效受損。（二）代謝變化1、無氧代謝引發(fā)的代謝性酸中毒燒傷病人血液循環(huán)易受到干擾，當(dāng)血循環(huán)供氧不能滿足細胞對氧的需求時，將發(fā)生無氧糖酵解。缺氧時丙酮酸在胞漿內(nèi)轉(zhuǎn)變成乳酸，因此，隨著細胞供氧減少，乳酸生成增多，當(dāng)發(fā)展至重度酸中毒pH<7.2時，心血管對兒茶酚胺的反映性減少，體現(xiàn)為心跳緩慢、血管擴張和心排出量下降。2、能量代謝障礙機體對燒傷的能量代謝反映，一是大量水分的蒸發(fā)使大量能量丟失，二是機體產(chǎn)生大量能量來維持正氮平衡,其目的是在傷處提供修復(fù)的必需品,使創(chuàng)傷組織盡快愈合。這使得燒傷后機體處在應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸興奮，使機體兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素明顯升高，從而克制蛋白質(zhì)合成、增進蛋白分解，方便為機體提供能量和合成急性期蛋白的原料。上述激素水平的變化還可增進糖異生、克制糖降解，造成血糖水平升高。在應(yīng)激狀態(tài)下，蛋白質(zhì)作為底物被消耗，當(dāng)含有特殊功效的酶類蛋白質(zhì)被消耗后，則不能完畢復(fù)雜的生理過程，進而造成多器官功效障礙綜合征，應(yīng)激時脂肪分解代謝明顯增強，成為危重病人機體獲取能量的重要來源。（三）炎癥介質(zhì)釋放和細胞損傷燒傷、休克可刺激機體釋放過量炎癥介質(zhì)形成“瀑布樣”連鎖放大的反映。炎癥介質(zhì)涉及IL、TNF、CSF、IFN、和NO等。活性氧化代謝產(chǎn)物可引發(fā)脂質(zhì)過氧化和細胞膜破裂。代謝性酸中毒和能量局限性還影響細胞多個膜的屏障功效。細胞膜受損后除通透性增加外，還出現(xiàn)細胞膜上離子泵的功效障礙如Na+—K+泵、鈣泵。體現(xiàn)為細胞內(nèi)外離子及體液分布異常，如Na+、Ca2+進入細胞內(nèi)不能排出，K+則在細胞外無法進入細胞內(nèi)，造成血鈉減少、血鉀升高，細胞外液Na+隨進入細胞內(nèi)，引發(fā)細胞外液減少和細胞腫脹、死亡，而大量Ca2+進入細胞內(nèi)后除激活溶酶體外，還造成線粒體內(nèi)Ca2+升高，并從多方面破壞線粒體。溶酶體膜破壞后除前面提到釋放出許多引發(fā)細胞自溶和組織損傷的水解酶外，還能夠產(chǎn)生心肌克制因子、緩激肽等毒性因子。線粒體膜發(fā)生損傷后，引發(fā)膜脂降解產(chǎn)生血栓素、白三烯等毒性產(chǎn)物，呈現(xiàn)線粒體腫脹、線粒體嵴消失，細胞氧化磷酸化障礙而影響能量形成。（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1、肺休克時缺氧可使肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮受損，表面活性物質(zhì)減少，復(fù)蘇過程，如大量使用庫存血，則較多的微聚物可造成肺微循環(huán)栓塞，使部分肺泡萎陷和不張、水腫，部分肺血管嵌閉或灌注局限性，引發(fā)肺分流和死腔通氣增加，嚴(yán)重時造成ARDS。2、腎因血壓下降、兒茶酚胺分泌增加使腎的入球血管痙攣和有效循環(huán)容量減少，腎腎率過濾明顯下降而發(fā)生少尿。休克時，腎內(nèi)血流重分布、并轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，因而不僅濾過尿量減少，還可造成皮質(zhì)區(qū)的腎小管缺血壞死，可發(fā)生急性衰竭。3、腦因腦灌注壓和血流量下降將造成腦缺氧。缺血、CO2潴留和酸中毒會引發(fā)腦細胞腫脹，血管通透性增高而造成腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，昏迷。4、心冠狀動脈血流減少，造成缺血和酸中毒，從而損難過肌，當(dāng)心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引發(fā)心肌的局灶性壞死。心肌含有豐富的黃嘌呤氧化酶，易遭受缺血—再灌注損傷，電解質(zhì)異常將影響心肌的收縮功效。5、胃腸道休克時腸系膜上動脈血流量可減少70%。腸粘膜因灌注局限性而遭受缺氧性損傷。另外，腸粘膜細胞也富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，并產(chǎn)生缺血—再灌注損傷，可引發(fā)胃應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染。因正常粘膜上皮細胞屏障功效受損，造成腸道內(nèi)的細菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機體，形成腸源性感。6、肝休克時可引發(fā)肝缺血、缺氧性損傷，可破壞肝的合成和代謝功效。受損肝的解毒和代謝能力均下降，可引發(fā)內(nèi)毒素血癥，并加重已有的代謝紊亂和酸中毒。二、燒傷患者的治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反映中，治療原則是：早期及時補液，維持呼吸道暢通，糾正低血容量休克。深度燒傷組織是全身感染的重要來源，因早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)臟功效障礙的核心。重視形態(tài)，功效的恢復(fù)。三、燒傷患者治療手段（一）、現(xiàn)場急救和早期解決對于燒傷患者要快速脫離熱源，安慰和激勵患者穩(wěn)定其情緒?；鹧鏌齻０楹粑朗軣熿F、熱力損傷，要注意保持呼吸道暢通，合并CO中毒者要移到通風(fēng)處。保護受傷部位，可用干凈敷料或布簡樸包扎創(chuàng)面在送往醫(yī)院解決。入院后的初步解決：輕重有別。1、輕度燒傷：清潔創(chuàng)周健康皮膚，深度燒傷的水皰皮應(yīng)予去除。2、中、重度燒傷：①簡要理解病史，統(tǒng)計基本生命體征，注意有無呼吸道燒傷及其它合并傷，嚴(yán)重呼吸道燒傷需及早行氣管切開。②留置導(dǎo)尿管，親密觀察尿量、PH，并注意有無血紅蛋白尿。③清創(chuàng)，估算燒傷面積、深度。④制訂第一種24h輸液計劃。創(chuàng)面污染重或有深度燒傷：注射破傷風(fēng)抗毒血清，并用抗生素治療。（二）、液體療法液體療法是防治休克的重要方法。成人淺度燒傷面積不大于15%,小兒淺度燒傷面積不大于10%(非頭部燒傷),可口服燒傷飲料,以補充液體的丟失,普通不需靜脈補液。成人燒傷面積超出20%,小兒燒傷不不大于10%,必須靜脈輸液急救。在病人入院后，應(yīng)立刻建立靜脈輸液通道，開始輸液復(fù)蘇。補液方案：根據(jù)病人的燒傷面積和體重計算傷后第一種24h：血漿膠體：燒傷面積%×體重kg×0.5，電解質(zhì)溶液：燒傷面積%×體重kg×1，5%葡萄糖溶液ml，補液量是三者之和。廣泛深度燒傷者和小兒燒傷者膠體與電解質(zhì)溶液比例改為0.75:0.75。傷后第二個24h：膠體和電解質(zhì)溶液減半，葡萄糖水分仍為ml。2、補液療法應(yīng)注意的問題①任何計算公式只能作為初步預(yù)算,實際輸入量應(yīng)根據(jù)個體差別、燒傷因素、深度、年紀(jì),病前狀況、傷后開始輸液時間的早晚、排尿量及心肺功效等因素而定。根據(jù)病人的反映，隨時調(diào)節(jié)輸液的速度和成分。簡便的幾項觀察指標(biāo)是：a、成人尿量30~50ml/h，小兒>1ml/h/kg。b、病人安靜，無煩躁不安。c、無明顯口渴。d、脈搏、心跳有力，脈率<120/min。e、收縮壓>90mmhg、脈壓>20mmhg。f、呼吸平穩(wěn)。如出現(xiàn)血壓低、尿量少、煩躁不安等現(xiàn)象，則應(yīng)加緊輸液速度。膠體涉及血漿、全血和右旋酷醉及淀粉衍化物,能提高血漿膠體滲入壓。應(yīng)首先選擇血漿,由于血漿既含蛋白又含電解質(zhì),適合糾正血液濃縮。全血輸入時間可推遲,并應(yīng)每天輸適量全血。血液濃縮階段單純輸入紅血球是有害無益的。右旋酪醉能影響凝血機制,故24h內(nèi)不適宜超出1000ml(6%溶液分子量7萬)。廣泛深度燒傷者，常伴有嚴(yán)重的酸中毒和血紅蛋白尿，為糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管的沉積，在輸液成分中增配1.25%碳酸氫鈉，或用乳酸林格氏液、含糖平衡鹽溶液等。Ⅱ°廣泛燒傷病人,單純用電解質(zhì)溶液生理鹽水治療,也能糾正循環(huán)容量。但是,用量過大,作用不持久,且可增加休克期的水腫程度。有額外水分喪失時應(yīng)酌情增加補液量。如果采用熱風(fēng)暴露治療,24小時所需水分可達4000~5000ml。（三）、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及冬眠療法燒傷的激烈疼痛,是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強烈刺激,可引發(fā)休克。因此,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對避免燒傷休克有一定的作用。我們慣用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑為度冷丁、安定與冬眠合劑。冬眠療法含有鎮(zhèn)靜、安眠、降溫作用,可克制中樞及交感神通過分興奮,改善微循環(huán)括約肌的功效,減少代謝率,減少組織耗氧量。因此對嚴(yán)重?zé)齻?早期可采用冬眠藥品治療,但必須在補足血容量之后才干應(yīng)用。冬眠I一號的滇靜作用比W號強,降溫效果也好,但對循環(huán)系統(tǒng)的影響也較W一號大,故臨床慣用冬眠W號。（四）、血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿的治療血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿多發(fā)生在大面積燒傷和電灼傷而補液治療較遲的病人。具體解決方法是：①加緊輸液速度,增加液體入量,血紅蛋白尿嚴(yán)重期不給全血。②給溶質(zhì)性利尿劑。③堿化小便。④提高每小時尿的排出量。（五）、少尿或無尿的治療排除機械因素后,應(yīng)鑒別少尿或無尿是屬腎前性還是腎后性。如入量局限性計算量,應(yīng)給水負荷實驗治療。經(jīng)以上解決后尿量仍不多,表達因腎臟因素引發(fā),可采用利尿合劑、溶質(zhì)性利尿劑。如以上解決仍無效,可用利尿酸鈉和利尿磺胺(速尿),但應(yīng)注意這兩種利尿劑作用強烈,在普通少尿狀況下不用。（六）、防止感染治療燒傷患者由于廣泛的皮膚屏障的破壞、大量壞死組織和滲出形成良好的微生物培養(yǎng)基，并且腸粘膜屏障有明顯的應(yīng)激性損害，這些使的燒傷患者易發(fā)生感染性休克。另外，吸入性損傷后，激發(fā)肺部感染的幾率也增高。對于燒傷休克患者來說，防止感染及其重要。要做到下列幾點：及時主動地糾正休克，維護機體的防御功效，保護腸粘膜的組織屏障。對的解決創(chuàng)面。對的及時選擇抗生素，在感染癥狀控制后，及時停用。糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)支持，增進腸粘膜屏障修復(fù)，增強機體免疫力。（七）創(chuàng)面解決治療清創(chuàng):燒傷為開放性創(chuàng)傷,必須進行早期外科清創(chuàng)。切削痂植皮手術(shù)指征:早期切(削)痂手術(shù)是消除感染病灶和維護機體外形功效的核心。小面積功效部位深度燒傷應(yīng)盡早手術(shù),甚至可急診手術(shù)。大面積深度燒傷可在休克期后手術(shù),盡量爭取一次手術(shù)完畢。休克期手術(shù)應(yīng)從嚴(yán)掌握,凡不能在2~3周內(nèi)順利愈合者均可手術(shù)。環(huán)行焦痂減張手術(shù):環(huán)行焦痂并不僅限于外形,而在于內(nèi)涵,即焦痂不一定要環(huán)行,非環(huán)行卻己產(chǎn)生張力的焦痂也應(yīng)切開減張。減張手術(shù)的切口應(yīng)足夠長,焦痂要切透,減張要充足,必要時應(yīng)同時切開深筋膜。切開焦痂時,筋膜間隙往往還沒來得及腫脹,常因此預(yù)計局限性,失去切開筋膜的機會,故特別強調(diào)要嚴(yán)格觀察。有的手指燒傷,常因減張未達指端而發(fā)生缺血性壞死【結(jié)語】總而言之，治療燒傷休克要抓本質(zhì),去除附加因素。燒傷休克的本質(zhì)是液體從血管內(nèi)外滲而引發(fā)血容量減少,器官血容量灌注局限性,中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧,臨床體現(xiàn)血壓下降、煩燥不安,如果不抓本質(zhì)主動輸液治療,而給升壓藥、鎮(zhèn)靜劑,勢必掩蓋癥狀