電刺激輔助吸入麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

電刺激輔助吸入麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

采用腹部膽囊切除術麻醉，能迅速、短效，理想解除二氧化碳氣腹部對呼吸、循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)涵的影響。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneouselectricalacupointstimulation,TEAS)輔助麻醉不僅具有鎮(zhèn)痛的效應,而且對調(diào)節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)態(tài),降低應激反應還具有一定的輔助作用。我院于2007年6月~2009年6月開展了經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉對腹腔鏡膽囊切除術應激反應影響的研究,取得了滿意效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1線性結(jié)果及區(qū)域分析擬行腹腔鏡膽囊切除術患者60例。男性34例,女性26例;年齡42~65歲,ASAⅠ、Ⅱ級,無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病。隨機分為實驗組(TEAS輔助全身麻醉)和對照組(吸入麻醉),每組30例。1.2麻醉前靜脈輸注及給藥所有患者術前給予鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入室后開放靜脈通道,連接PHILIPS多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、HR、動脈血氧飽和度(pulseoxygensaturation,SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidalpressureofcarbondioxide,PetCO2),麻醉前靜脈輸注乳酸林格氏液10mL/kg。麻醉誘導靜脈注射芬太尼4μg/kg、咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.4mg/kg、阿曲庫銨0.8mg/kg,氣管插管后行機械通氣,潮氣量8~12mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)30~40mmHg,麻醉維持吸入2.5%~3.0%七氟烷,氧流量2L/min,根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS)調(diào)節(jié)吸入濃度,維持BIS值在40~60,術中根據(jù)需要追加阿曲庫銨0.3mg/kg。術中液體維持晶體、膠體交替輸入,SBP超過或低于基礎值的25%對癥處理。1.3雙側(cè)穴位控制采用北京產(chǎn)韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(LH-202型),麻醉誘導前于左右內(nèi)關-足三里各粘貼一電極(同側(cè)穴位為一組導線),以疏密波(2/15Hz)、刺激強度2、3mA誘導30min,行氣管插管,刺激持續(xù)至手術結(jié)束。1.4血清抗氧化指標每組于麻醉前(T0)、插管后5min(T1)、氣腹建立后10min(T2)、氣腹結(jié)束即刻(T3)、術后24h(T4)分別記錄BP、HR、SPO2、PetCO2,取患者血3mL,采用高效液相色譜儀+電化學檢測法檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE);放射免疫法檢測皮質(zhì)醇含量(Cor);手指血糖儀檢測血糖值(Glu)。記錄術后兩組患者蘇醒時間以及煩躁、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率。1.5ffity3的統(tǒng)計學處理采用SPSS12.0軟件和微軟公司Office2003的Excel進行統(tǒng)計學處理,計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗,檢驗水準α=0.05。2結(jié)果2.1一般情況下兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術麻醉時間、術中輸液量等差異無顯著性(P>0.05)。2.2兩組患者插管成功后及術后24h實驗組平均動脈壓(meanarterialbloodpressure,MAP)、HR于插管成功后及術后24h低于對照組(P<0.05),于氣腹建立期間顯著低于對照組(P<0.01)。與麻醉前比較,實驗組圍手術期MAP、HR趨于平穩(wěn),而對照組逐步升高,于氣腹建立后10min達峰值(P<0.01),直至術后24h仍維持較高水平(P<0.05),見表1。2.3手術情況下e、ve的變化氣管插管前后兩組Glu、Cor變化不顯著。氣腹建立后實驗組Glu、Cor低于對照組(P<0.05);與麻醉前相比,實驗組各時間點變化不顯著,而對照組逐步升高,在氣腹建立期間表現(xiàn)明顯(P<0.05),解除氣腹后開始下降,逐漸趨于術前水平,術后24h近于術前水平,見表2。對照組于手術開始后E、NE逐漸升高,持續(xù)到術后第1天,且與麻醉前比較,差異有顯著性(P<0.05);實驗組于手術開始后稍有升高,術后第1天與麻醉前比較,差異無顯著性(P>0.05);實驗組和對照組的各時間點間比較,對照組值高于實驗組值,差異有顯著性(P<0.05),見表3。蘇醒時間<10min實驗組26例,對照組19例;實驗組煩躁1例,惡心嘔吐2例,對照組煩躁5例;惡心嘔吐7例,兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。3圍手術期麻醉管理和并發(fā)癥的臨床監(jiān)測腹腔鏡膽囊切除術的麻醉選擇以快速、短效、能較理想地解除二氧化碳氣腹對呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌的影響為原則。氣腹的建立增加腹內(nèi)壓,腹主動脈受壓,外周阻力增加,在高腹壓狀態(tài)下牽拉臟器、電凝電切等操作對呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝均有一定的影響。臨床常用的血壓、心率監(jiān)測不能直觀反映應激狀態(tài)的水平,Cor是反映應激狀態(tài)的直接指標,E、NE與兒茶酚胺反應有良好的相關性,Glu反映糖的代謝。經(jīng)皮穴位電刺激是針刺鎮(zhèn)痛的一種方法,不僅具有鎮(zhèn)痛的效應,而且對調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境、調(diào)整交感神經(jīng)的功能具有一定的作用。有研究表明單純的全身麻醉或針麻都不能控制術中兒茶酚胺反應,而針刺輔助全身麻醉可降低應激時交感的中樞興奮水平,可明顯抑制兒茶酚胺反應。該研究對圍術期血液動力學及應激激素水平的監(jiān)測結(jié)果表明對照組E、NE圍手術期呈漸進性升高,直至術后第1天仍處于較高水平,Cor、Glu在氣管插管后逐漸升高,氣腹后10min最明顯,同時表現(xiàn)為血壓升高、心率增快;而實驗組應激激素水平與術前相比無顯著變化,血液動力學指標較術前水平略有下降,與對照組相比存在顯著性差異,這種顯著的變化可能是:經(jīng)皮穴位電刺激通過激活神經(jīng)粗纖維,關閉疼痛的閥門及促進機體內(nèi)源性阿片肽的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,HANS特有的2/15Hz的DD波經(jīng)皮電刺激使機體釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì),低頻促進內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放,高頻促進強啡肽的釋放,低高頻交替使用可同時釋放3種內(nèi)源性阿片肽,產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用較強,而且與外源性芬太尼發(fā)揮協(xié)同作用。其次,持續(xù)對內(nèi)關-足三里穴位的刺激阻斷了手術區(qū)域大多數(shù)交感神經(jīng)沖動向中樞傳導,抑制交感神經(jīng)活性,從而降低血漿兒茶酚胺含量,發(fā)揮針刺對交感-