子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后人工授精妊娠率的影響因素分析

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后人工授精妊娠率的影響因素分析

子宮內(nèi)膜異形癥（宮內(nèi)疾?。┰谟g女性中發(fā)病率為10%15%，發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。30%40%的內(nèi)臟病患者合并了懷孕，25%35%的內(nèi)異癥患者被診斷為內(nèi)異癥。腹腔鏡已成為診斷及治療內(nèi)異癥的最主要手段,不僅診斷清楚,更兼有治療效果。但腹腔鏡術(shù)后仍有相當(dāng)一部份患者無(wú)法獲得自然妊娠,需借助輔助生殖技術(shù),其中宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是初步的助孕治療方法。自2005年1月到2008年12月間,我們共對(duì)112例經(jīng)腹腔鏡診斷的內(nèi)異癥合并不孕患者施行丈夫精液IUI,現(xiàn)對(duì)這些患者的資料進(jìn)行分析總結(jié),以指導(dǎo)臨床治療。圍手術(shù)期不同期治療內(nèi)異癥,主要見表11.研究對(duì)象2005年1月到2008年12月間在本生殖中心就診的內(nèi)異癥合并不孕患者,于女方腹腔鏡術(shù)后共進(jìn)行112周期IUI治療,平均年齡27.9±4.1歲(22~39歲),平均不孕年限4.3±2.0年(2~11年)?；颊叻驄D男方均行精液分析,精液分析和結(jié)果判斷按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,精液分析結(jié)果異常不歸入此組病例。女方經(jīng)腹腔鏡及術(shù)后病理檢查,確診內(nèi)異癥,術(shù)中通液確診至少一側(cè)輸卵管通暢。2.研究方法女方腹腔鏡手術(shù)包括內(nèi)異癥病灶清除、卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)、盆腔粘連分離術(shù)、子宮懸吊術(shù),術(shù)畢反復(fù)沖洗腹腔,常規(guī)輸卵管通液術(shù)。丈夫精液IUI:腹腔鏡術(shù)后施行丈夫精液IUI,治療周期經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、內(nèi)膜情況,優(yōu)勢(shì)卵泡18~20mm,內(nèi)膜達(dá)8~10mm后注射絨毛膜促性腺激素(HCG)5000IU~10000IU(珠海麗珠制藥),2~3天后B超了解是否排卵,按本中心常規(guī)行黃體支持及妊娠監(jiān)測(cè),排卵后4~5周B超見孕囊為臨床妊娠。精液隨機(jī)用上游法或Isolate梯度離心法處理。IUI于HCG注射后24~36h進(jìn)行,用一次性人工授精管輕柔置入宮頸內(nèi)口上方1cm處,將處理后的精液約0.5ml緩慢注入宮腔內(nèi),取出導(dǎo)管后抬高臀部臥床休息半小時(shí)?；仡櫺越y(tǒng)計(jì)內(nèi)異癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后,IUI治療前使用抑制內(nèi)異癥的藥物促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)至少3~6個(gè)月的IUI周期數(shù),分為用藥組及未用藥組。統(tǒng)計(jì)IUI的周期數(shù)、距離腹腔鏡術(shù)后的時(shí)間。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)量資料結(jié)果以xˉ±sxˉ±s表示,組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。時(shí)間及年齡差異本組內(nèi)異癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后IUI的周期妊娠率為7.14%,妊娠周期和未妊娠周期的不孕時(shí)間及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后用藥及未用藥兩組患者的妊娠率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.378),術(shù)后1年內(nèi)行IUI的每周期妊娠率高于術(shù)后1年以上者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03),第1~3周期內(nèi)IUI的周期妊娠率高于4周期以上者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026),見表1。討論1.手術(shù)治療:藥物治療或預(yù)防妊娠合并妊娠率對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者,腹腔鏡是最好的治療。但腹腔鏡只能去除肉眼可見的病灶,對(duì)腹腔內(nèi)的微小病灶無(wú)法徹底根除,加上內(nèi)異癥是雌激素依賴性疾病,復(fù)發(fā)率高,育齡婦女保守性手術(shù)的每年復(fù)發(fā)率是13.6%,手術(shù)后的累積復(fù)發(fā)率接近50%(5年),因此藥物治療仍居重要地位,不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)后用藥是必要的,術(shù)后用藥可抑制殘余病灶、推遲內(nèi)異癥復(fù)發(fā),手術(shù)加用藥可有效降低復(fù)發(fā)率。但是,腹腔鏡術(shù)后的首6個(gè)月妊娠率最高,如果術(shù)后用藥將錯(cuò)過這一受孕的黃金時(shí)間。所以,對(duì)有生育要求患者是否術(shù)后用藥問題上尚有爭(zhēng)論,盡管藥物對(duì)治療疼痛及降低復(fù)發(fā)有效,但對(duì)以不孕未首要治療目標(biāo)的不孕患者而言,可能弊大于利。也有文獻(xiàn)指出,針對(duì)不同的治療方法,術(shù)后用藥有不同的益處,如果是術(shù)后行體外受精-胚胎移植,治療前行3周期GnRH-a對(duì)提高妊娠率有幫助,對(duì)IUI而言則未見益處。我們的回顧性分析顯示內(nèi)異癥腹腔鏡術(shù)后行IUI,術(shù)后是否加用抑制內(nèi)異癥的藥物對(duì)IUI的周期妊娠率無(wú)影響,意味著對(duì)提高IUI妊娠率而言,術(shù)后是否用藥無(wú)明顯幫助。2.手術(shù)治療期限保守性手術(shù)的每年復(fù)發(fā)率是13.6%,手術(shù)后的累積復(fù)發(fā)率接近50%(5年),這類患者越快懷孕,越能減少?gòu)?fù)發(fā)率,所以妊娠是對(duì)內(nèi)異癥合并不孕患者的最好治療。內(nèi)異癥影響受孕的原因包括:盆腔局部的細(xì)胞因子增多,破壞精子和早期受精卵的存活,影響早期胚胎的發(fā)育,卵泡發(fā)育不良和黃體功能缺陷,盆腔粘連影響輸卵管的功能及形態(tài)等。腹腔鏡僅可部分解除內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的因素,隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),微小病灶的出現(xiàn),手術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐漸消失,導(dǎo)致妊娠率的下降。因此,術(shù)后的最佳治療期限是一年。我們的資料顯示術(shù)后1年內(nèi)的IUI周期妊娠率明顯高于超過1年者,提示內(nèi)異癥合并不孕患者應(yīng)盡快于術(shù)后1年進(jìn)行初步的助孕治療。3.妊娠的發(fā)生率IUI是初步的助孕治療,有幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示IUI確可改善妊娠率。但I(xiàn)UI時(shí)早期胚胎發(fā)育仍在體內(nèi)進(jìn)行,無(wú)法消除內(nèi)異癥患者體液中的細(xì)胞因子對(duì)早期胚胎發(fā)育的不利影響,也無(wú)法解決輸卵管形態(tài)和功能的缺陷,在嘗試IUI數(shù)周期仍未懷孕者往往提示存在明顯影響妊娠的因素,應(yīng)該盡快采用進(jìn)一步的助孕治療如體外受精-胚胎移植。我們的資料顯示內(nèi)異癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后IUI的平均周期妊娠率為7.14%(8/112),相對(duì)于體外受精-胚胎移植周期普遍達(dá)30%的妊娠率明顯低。3周期內(nèi)的IUI妊娠率明顯高于3周期以上者,提示內(nèi)異癥合并不孕患者術(shù)后采用3周期IUI仍未受孕者,應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)入其他治療,繼續(xù)