靜脈用藥的安全隱患及對(duì)策

靜脈用藥

的平安隱患及對(duì)策中共安徽省委機(jī)關(guān)醫(yī)院護(hù)理部2021年8月靜脈用藥的平安隱患目前我國(guó)大局部地區(qū)70—80%的住院別人需要進(jìn)行輸液治療，靜脈藥物的合理應(yīng)用，對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量起著十分重要的作用。相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈用藥的不良反響占總的藥物不良反響的70—80%。目錄不合理的靜脈用藥靜脈用藥中藥物不良反響輸液過程中微粒污染靜脈輸液中的風(fēng)險(xiǎn)及防范重點(diǎn)藥物使用后的觀察程序一、不合理的靜脈用藥給藥劑量過大；用藥間隔時(shí)間不合理；給藥濃度不當(dāng)；重復(fù)用藥；藥物相互作用；溶媒選擇不當(dāng)；藥物配伍不當(dāng)。1、給藥劑量過大抗菌藥物用量過大中藥注射劑量過大以青霉素類和頭孢菌素類為多。2、用藥間隔時(shí)間不合理以下例子應(yīng)引起我們的重視：阿莫西林舒巴坦、阿洛西林、頭孢呋辛等抗菌藥的生物半衰期只有1-2小時(shí)，每日一次達(dá)不到有效濃度，反而容易引起耐藥菌生長(zhǎng)。阿奇霉素注射液0.1Bid，靜滴，其半衰期長(zhǎng)達(dá)35-48小時(shí)，每日用藥一次即可。依諾沙星注射液0.1Qd，靜滴，其說明書上為0.2Bid，所以用量缺乏，難以到達(dá)治療目的。表現(xiàn)為頻次過多或過少。這種現(xiàn)象主要表達(dá)在抗生素使用中，對(duì)于時(shí)間依賴性抗生素〔如青霉素類、頭孢菌素類〕以每日一次給藥者站25%。3、給藥濃度不當(dāng)抗菌藥物濃度過大中藥注射劑濃度過大如某醫(yī)囑：阿奇霉素〔0.2g/瓶〕0.4+0.9%NS100ml，Qd。臨床醫(yī)囑中常見：0.9%NS100ml+醒腦靜30ml；5%GS100ml+生脈60ml。4、重復(fù)用藥主要與市場(chǎng)上復(fù)方制劑品種增加，且組成成分復(fù)雜有關(guān)，常見以下情況等：水溶性維生素+維生素C水溶性維生素+核黃素5、藥物相互作用值得注意的是：林可霉素+克林霉素因?yàn)榭肆置顾卦诎形簧现脫Q林可霉素，阻止林可霉素與細(xì)菌核糖體50s亞基的結(jié)合，使療效降低，而且克林霉素還會(huì)加重林可霉素的神經(jīng)阻滯作用。6、溶媒選擇不當(dāng)〔一〕抗菌藥物溶媒選擇不當(dāng)將青霉素、氨芐西林舒巴坦鈉等藥物參加5%GS中。此類藥物一般在中性溶液PH值6-7中較穩(wěn)定，而在GS等弱酸性溶液中穩(wěn)定性較差，分解較快，使效價(jià)降低且毒副作用也增加。含氟喹諾酮類抗生素注射液參加NS或GNS中。第三代含氟喹諾酮類抗生素，是一種大分子化合物，與含氯離子的電解質(zhì)溶液配伍時(shí)會(huì)發(fā)生同離子效應(yīng)而出現(xiàn)沉淀。因此氟羅沙星+NS或GNS配伍為配伍禁忌。臨床醫(yī)囑中可見6、溶媒選擇不當(dāng)〔二〕其它藥物溶媒選擇不當(dāng)如某醫(yī)囑將氨茶堿參加GS中。氨茶堿為堿性藥物，在偏酸性的GS中易使氨茶堿分解變色，建議參加0.9%NS中。奧美拉唑注射劑只能用NS或?qū)Ｓ萌苊饺芙庀♂尪闷渌芤?。多烯磷脂膽堿〔易善復(fù)〕注射液只能用不含電解質(zhì)的GS稀釋，否那么會(huì)被氯化鈉等電解質(zhì)破壞。臨床醫(yī)囑中可見6、溶媒選擇不當(dāng)〔三〕提高醫(yī)護(hù)人員的自身素質(zhì)：要求醫(yī)護(hù)人員要熟悉臨床藥物規(guī)格、劑量、用法和毒性反響，不斷學(xué)習(xí)新的藥理知識(shí)。醫(yī)院定期舉辦藥物進(jìn)展學(xué)習(xí)班，組織大家學(xué)習(xí)如何平安、合理用藥，從而不斷提高醫(yī)護(hù)人員的自身素質(zhì)營(yíng)造平安文化，加強(qiáng)防范意識(shí)：加強(qiáng)平安意識(shí)的教育，強(qiáng)化用藥平安責(zé)任。護(hù)士長(zhǎng)每月應(yīng)組織科內(nèi)護(hù)理人員學(xué)習(xí)與護(hù)理平安相關(guān)的法律法規(guī)，把用藥平安與全院的醫(yī)療護(hù)理平安精密結(jié)合，將用藥平安納入護(hù)理目標(biāo)管理，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群應(yīng)特別關(guān)注。通過教育，使大家明確：用藥平安，我之責(zé)任。對(duì)策7、藥物配伍不當(dāng)〔一〕現(xiàn)今，藥物輸入種類越來越多，許多藥物在配伍禁忌表上并無配伍禁忌記載，但在藥物配制過程中易發(fā)生。曾報(bào)道炎琥寧注射液與妥布霉素、硫酸阿米卡星注射液等混合出現(xiàn)白色沉淀，阿昔洛韋注射液與門冬氨酸鉀鎂注射液二者混合出現(xiàn)乳白色混濁等。另外，臨床上更具隱蔽性的是藥物配伍后液體澄清度好。而本質(zhì)上因配伍不合理使藥物溶解度改變，或產(chǎn)生不溶性結(jié)合物，使細(xì)微晶體暴增或藥物發(fā)生降解。多數(shù)情況是反響在繼續(xù)進(jìn)行，而液體的外觀沒有任何變化。靜脈注射過程中的藥物配伍禁忌問題7、藥物配伍不當(dāng)〔二〕在靜脈注射時(shí)，既要注意靜脈注射藥物之間的配伍禁忌，還要注意注射藥物與補(bǔ)液藥物之間的配伍禁忌。如沐舒坦在與頭孢哌酮鈉舒巴坦水溶劑序貫注射時(shí)，在輸液時(shí)頭皮鎮(zhèn)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)乳白色混濁！在靜脈輸液時(shí)，還要注意不同輸液瓶之間的配伍。曾報(bào)道臨床聯(lián)用新型抗腫瘤藥愛迪注射液與肝得健水溶液治療肝癌病人，當(dāng)輸完愛迪注射液更換肝得健時(shí)，輸液管內(nèi)即出現(xiàn)黃色混濁。多種微量元素與奧美拉唑連續(xù)輸注時(shí)，滴管內(nèi)出現(xiàn)白色絮狀沉淀。靜脈注射過程中的藥物配伍禁忌問題7、藥物配伍不當(dāng)〔三〕對(duì)策〔一〕在新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說明書，全面了解新藥的特征，防止盲目配伍。在不了解其它藥液對(duì)某藥的影響時(shí)，可將該藥單獨(dú)使用。兩種濃度不同的藥物配伍時(shí)，應(yīng)先加濃度高的藥物至輸液瓶中，后加濃度低的藥物，以減少發(fā)生反響的速度。兩種藥物混合時(shí)，一次只加一種藥物到輸液瓶，待混合均勻后，液體外觀無異常變化，再加另一種藥物。有色藥液應(yīng)最后參加輸液瓶中，以防止瓶中有細(xì)小沉淀不易被發(fā)現(xiàn)。7、藥物配伍不當(dāng)〔四〕對(duì)策〔二〕嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度，以防止注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反響。根據(jù)藥物性質(zhì)選擇溶媒，防止發(fā)生理化反響。對(duì)易發(fā)生配伍反響的藥物，為平安起見，靜注前后均應(yīng)以少量無菌生理鹽水沖管，以免發(fā)生不良反響。在更換補(bǔ)液時(shí)，如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反響時(shí)，應(yīng)立即夾管重新更換輸液器。在輸入液體時(shí)，勤加巡視，觀察病人的反響，促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、藥之間的相互配合。7、藥物配伍不當(dāng)〔五〕對(duì)策〔三〕科學(xué)、合理配藥、溶藥：適宜的溫度：經(jīng)臨床驗(yàn)證，當(dāng)溶媒溫度在18-25℃是溶解粉劑不易形成沉淀、結(jié)晶。而加溫過高、時(shí)間過長(zhǎng)也易使藥效降低。一般現(xiàn)用現(xiàn)配藥：如果配制時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致藥物效價(jià)降低或變質(zhì)沉淀。二、靜脈用藥中藥物不良反響靜脈用藥在藥物不良反響中比較重大，在不同給藥途徑中占70%以上。由于靜脈用藥沒有“首過效應(yīng)〞，藥物對(duì)患者疾病病癥影響快速明顯。如果藥物成分復(fù)雜、輸液操作不當(dāng)、個(gè)體差異等都可引起不良反響的發(fā)生。主要表現(xiàn)為：過敏反響用藥局部反響運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反響消化系統(tǒng)反響呼吸系統(tǒng)反響中樞系統(tǒng)反響外周系統(tǒng)反響靜脈用藥不良反響相關(guān)因素60歲以上患者例數(shù)占不良反響總例數(shù)近一半，提示老年患者不僅是臨床監(jiān)護(hù)，也是不良反響檢測(cè)的重點(diǎn)。與重點(diǎn)年齡段相關(guān)抗感染藥物在用藥類別中比重最大，約占60%，其次是中藥制品，如雙黃連、葛根素、生脈注射液等。與用藥種類相關(guān)主要制劑的成分復(fù)雜，誘發(fā)的不良反響嚴(yán)重，常累及多器官、多組織、多系統(tǒng)。其中，以過敏反響和發(fā)熱反響為多見。靜脈用藥不良反響的預(yù)防對(duì)策〔一〕對(duì)所有應(yīng)用注射劑的患者均應(yīng)加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，用藥初始30分鐘以內(nèi)是注射液ADR〔藥物不良反響〕高發(fā)期，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握ADR的早期病癥，例如胸悶、心悸、頭暈、瘙癢、藥疹，以便及時(shí)停藥，防止或大幅度減少休克、呼吸心跳停止等危險(xiǎn)發(fā)生。勿超大劑量用藥，中西藥注射液聯(lián)用時(shí)，二組輸液之間應(yīng)緩慢靜滴0.9%NS20-40ml，可顯著減少ADR。對(duì)既往有藥物、食物過敏史兒、老年人等特殊患者，危重患者，體制較差者，心肝腎功能不全者應(yīng)加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)。靜脈用藥不良反響的預(yù)防對(duì)策〔二〕加強(qiáng)宣教，告知病人如有輕微不適要及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。降低大輸液中注射劑藥物濃度及給藥滴速。一般情況下，成人每分鐘30-45滴為宜，小兒每分鐘10-20滴為宜，中藥注射劑滴速還應(yīng)適當(dāng)減慢。熟練掌握搶救藥物過敏性休克的方法。鼓勵(lì)用藥不良事件的報(bào)告，促進(jìn)靜脈用藥的平安。建立預(yù)警機(jī)制。三、輸液過程中微粒污染1966年在美國(guó)華盛頓召開的“平安大輸液研討會(huì)〞上公開提出輸液的微粒問題，從此靜脈用藥中的不溶性微粒引起了醫(yī)療界的關(guān)注。靜脈用藥中不溶性微粒對(duì)人體所造成的危害已為人們共識(shí)。不溶性微粒是指不溶于水，不能被代謝，肉眼看不見的微粒。靜脈用藥中的微粒主要有橡膠塞屑、炭粒、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、玻璃屑、金屬屑、細(xì)菌、藥物微晶等。來源當(dāng)微粒直徑大于毛細(xì)血管直徑時(shí)，毛細(xì)血管將被阻塞，對(duì)人體產(chǎn)生危害。主要為局部反響〔紅、腫、熱、痛〕和肉芽腫形成。危害減少不溶性微粒的措施病房、治療室清潔消毒，減少空氣中微粒及微生物對(duì)輸液的污染是最關(guān)鍵的一環(huán)。醫(yī)務(wù)人員衣帽整潔，操作中嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，有條件的治療室配備萬級(jí)潔凈間加有效的層流工作柜或100級(jí)凈化工作臺(tái)。近年來臨床所用的密封輸液瓶、小劑型液體、塑料袋裝液體，這些均減少了液體的污染。其它防范措施，如正確割據(jù)和消毒安瓿、正確抽吸藥液、減少膠塞微粒、減少聯(lián)合用藥等。四、靜脈輸液中的風(fēng)險(xiǎn)及防范〔一〕年輕護(hù)士缺乏藥理知識(shí)、新藥品種類的日漸增多，原有的知識(shí)不能滿足要求。不能嚴(yán)格做到三查八對(duì)，輸液過程中沒有及時(shí)巡視，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，不能及時(shí)拔針和更換液體，輸錯(cuò)液體等。輸液室、治療室環(huán)境空氣污染。護(hù)理技能不熟練，護(hù)士缺乏法律意識(shí)，效勞意識(shí)淡薄。如有的護(hù)士意識(shí)不到簡(jiǎn)單的輸液治療可能會(huì)給患者帶來一些意想不到的傷害。護(hù)士在工作中定位不準(zhǔn)，缺乏溝通，缺乏護(hù)理工作是為“人〞效勞的理念。靜脈輸液中的風(fēng)險(xiǎn)四、靜脈輸液中的風(fēng)險(xiǎn)及防范〔二〕各種藥物的輸注速度與平安：各種不同的藥物對(duì)輸注速度要求不同，如不能很好掌握，也會(huì)造成很大的平安隱患。靜脈輸液中的風(fēng)險(xiǎn)抗生素：林可霉素靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，尤其是心內(nèi)膜炎的患者，滴注過快可致心跳停止，氧氟沙星葡萄糖注射液〔200ml〕50-60滴/分，輸注需60分鐘左右，發(fā)生不良反響多；如以15-30滴/分，輸注需120-180分鐘左右，其不良反響的發(fā)生率明顯降低。氨基糖甙類抗生素滴注過快，與慢速相比，可引起腎小管的損害。萬古霉素滴注過快可引起紅人綜合征。營(yíng)養(yǎng)藥物：氨基酸滴速過快，可造成細(xì)胞內(nèi)脫水，增加細(xì)胞外液量，增加血容量，造成頭暈、嘔吐、低血壓，心動(dòng)過速或過緩等。腎病用氨基酸：應(yīng)控制在15滴/分；脂肪乳劑：10%脂肪乳500ml，應(yīng)在3-5小時(shí)內(nèi)輸完，太快引起電解質(zhì)紊亂，急性反響病癥有發(fā)熱、呼吸困難、心悸、惡心。中藥制劑：雙黃連注射液在輸注過程中出現(xiàn)頭暈、寒戰(zhàn)、穿刺局部附近出現(xiàn)紅色斑丘疹，當(dāng)?shù)嗡倏刂圃?0滴/分左右時(shí)，上述病癥未出現(xiàn)。其它像前列地爾〔凱時(shí)〕，輸注速度到達(dá)80滴/分時(shí)，造成靜脈炎，將滴速調(diào)整為40滴/分時(shí)，未再出現(xiàn)靜脈炎。四、靜脈輸液中的風(fēng)險(xiǎn)及防范〔三〕加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高護(hù)理人員靜脈用藥的平安意識(shí)。建立健全各種有關(guān)用藥平安的規(guī)章制度、流程，落實(shí)監(jiān)控措施。嚴(yán)格核心制度的落實(shí)，如查對(duì)制度的執(zhí)行，在臨床管理實(shí)踐中，認(rèn)真嚴(yán)格地執(zhí)行“三查八對(duì)一注意〞可以有效防范和減少用藥不良反響的發(fā)生。嚴(yán)格控制滴速，加強(qiáng)宣教，加強(qiáng)巡視，防止病人及家屬擅自調(diào)整滴速，懸掛溫馨提示牌。建立靜脈藥物配制中心，改進(jìn)靜脈用藥流程。加強(qiáng)護(hù)患溝通，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件的書寫，表達(dá)人文關(guān)心。加強(qiáng)藥品管理，確保用藥平安。五、重點(diǎn)藥物使用后的觀察程序10%氯化鉀注射液使用要求：一般情況下，10%氯化鉀注射液10-15ml，參加5%GS500ml中滴注〔禁忌直接靜脈滴注與推注〕，鉀濃度不超過3.4g/L，補(bǔ)鉀速度不超過0.75g/L，每日補(bǔ)鉀量為3—4.5g。體內(nèi)缺鉀時(shí)使用。1、高濃度補(bǔ)鉀用于嚴(yán)重低鉀血癥；補(bǔ)鉀過程中使用大量胰島素及排鉀利尿劑。評(píng)估配藥：每次配制量不宜過多，以免無意中輸入過量氯化鉀；輸藥：中心靜脈通路輸入，防止由淺靜脈輸入，藥使用微量泵注射，微量泵使用紅色牌，醒目標(biāo)示以防誤推。用藥每2—4h檢測(cè)血鉀濃度一次，提示進(jìn)行心電血流動(dòng)力學(xué)、尿量監(jiān)測(cè)，一邊及時(shí)調(diào)整；局部皮膚顏色，警惕靜脈炎的發(fā)生。觀察細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移緩慢，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，補(bǔ)鉀的成功應(yīng)為停止攝入15h以上而無血清鉀的明顯降低為準(zhǔn)。評(píng)價(jià)記錄用藥效果及不良反響。記錄2、去乙酰毛花甙注射液有無強(qiáng)心甙制劑過敏；患者是否有應(yīng)用此藥的禁忌癥；患者的心率、心律、血壓及病情。評(píng)估靜脈注射時(shí)按醫(yī)囑稀釋，計(jì)量準(zhǔn)確，速度緩慢，一般15—20分鐘靜脈用藥時(shí)要監(jiān)測(cè)心律的變化；觀察有無胃腸道反響〔最常見〕：惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)反響：如頭痛、眩暈、譫妄、幻覺，還有黃綠視及視覺模糊等視覺障礙；心臟毒性反響〔最嚴(yán)重〕：常見室上性或室性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯。觀察靜脈注射劑量、速度是否符合要求；靜脈注射是否監(jiān)測(cè)心律、心率變化；患者有無藥物副作用的表現(xiàn)。評(píng)價(jià)記錄用藥情況、不良反響及病情轉(zhuǎn)歸。記錄3、胰島素注射液有無用藥過敏史；患者遵醫(yī)囑行為如何；有無用藥禁忌：如急性肝炎、肝硬化、溶血性黃疸、腎炎、胃和十二指腸潰瘍、心功能不全等；對(duì)冠脈功能不全，腦循環(huán)障礙的糖尿病患者慎用；注射部位皮膚情況；用藥劑量、時(shí)間是否準(zhǔn)確；有無備飯和糖果、餅干等；長(zhǎng)期使用者，自我使用知識(shí)的掌握情況。評(píng)估根據(jù)要求監(jiān)測(cè)血糖變化；是否按要求準(zhǔn)時(shí)進(jìn)食；有無低血糖反響，Somogyi現(xiàn)象(低血糖后高血糖)，過敏反響等；觀察局部反響，皮膚是否感染；靜脈輸液時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑或血糖情況調(diào)節(jié)速度，現(xiàn)配現(xiàn)用。觀察是否準(zhǔn)確用藥；有無不良反響；長(zhǎng)期使用者，是否根據(jù)要求調(diào)整部位；患者遵醫(yī)囑行為是否提高；患者是否掌握胰島素的使用方法。評(píng)價(jià)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間及不良反響。記錄4、左氧氟沙星注射液是否對(duì)喹諾酮類藥物過敏；妊娠及哺乳期婦女、十八歲以下患者慎用。