咳嗽咳痰藥物咋臨床中的應(yīng)用課件

文獻(xiàn)閱讀報(bào)告

咳嗽的診斷與治療指南〔2021版〕解讀內(nèi)容提要1254咳嗽的分類(lèi)急性、亞急性咳嗽的治療常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽的病因及治療3咳嗽分類(lèi)急性咳嗽：咳嗽時(shí)間＜3周；亞急性咳嗽：咳嗽時(shí)間3～8周；慢性咳嗽：咳嗽時(shí)間＞8周?？人园葱再|(zhì)又可分為干咳與濕咳。一類(lèi)為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類(lèi)為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或唯一病癥者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽〔簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽〕。按性質(zhì)分類(lèi)慢性咳嗽按胸部X線分類(lèi)按時(shí)間分類(lèi)急性咳嗽的診治及治療

急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是引起急性咳嗽最常見(jiàn)的疾病。普通感冒藥物治療治療以對(duì)癥治療為主，一般不必使用抗菌藥物。①減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃堿〔30~60mg/次，3次/d〕等。②抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來(lái)酸氯苯那敏〔2~4mg/次，3次/d〕等。③退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類(lèi)。④鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等病癥。臨床表現(xiàn)普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)病癥，如流涕、打嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。急性氣管-支氣管炎定義?急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。臨床表現(xiàn)?起病初期常有上呼吸道感染病癥。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身病癥可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周。X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。急性氣管-支氣管炎藥物治療治療原那么以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時(shí)可用袪痰藥。假設(shè)有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療。亞急性咳嗽的治療亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕、咳嗽變異性哮喘〔CVA〕等。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。當(dāng)呼吸道感染的急性期病癥消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細(xì)菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱(chēng)為口感冒后咳嗽口。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周，X線胸片檢查無(wú)異常。感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效。對(duì)局部咳嗽病癥明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑?。異丙托溴銨可能對(duì)局部患者有效。慢性咳嗽近20年，咳嗽的診斷與治療一直備受關(guān)注，歐美國(guó)家對(duì)咳嗽的病因及治療進(jìn)行了多方面研究，根本明確了慢性咳嗽的常見(jiàn)病因。咳嗽的病因分布會(huì)因就診機(jī)構(gòu)的地域性和專(zhuān)長(zhǎng)、患者年齡等因素而有所差異，如日本的胃食管反流性咳嗽少于歐美國(guó)家，但變應(yīng)性咳嗽及鼻竇-支氣管炎性咳嗽常見(jiàn)舊制。ChungKF，PavordID．Prevalence，pnthogenesis，andchroniccoughLancet，2021，37l：1364-1374．慢性咳嗽按病因分類(lèi)慢性咳嗽病因肺間質(zhì)纖維化心理性咳嗽支氣管異物支氣管微結(jié)石癥骨化性支氣管病縱隔腫瘤左心功能不全咳嗽變異性哮喘〔CVA〕上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎〔EB〕胃食道返流咳嗽〔GERC〕變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥氣管-支氣管結(jié)核ACEI誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌?其他病因的咳嗽慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：咳嗽變異性哮喘〔CVA〕、上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕、EB和胃食道返流咳嗽〔GERC〕，這些病因占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽病因的70%～95%。其中，UACS又稱(chēng)為鼻后滴流綜合征〔PNDS〕。慢性咳嗽常見(jiàn)病因的診治常見(jiàn)病因多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。藥物治療咳嗽變異性哮喘〔CVA〕定義CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等病癥或體征，但有氣道高反響性。治療CVA治療原那么與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑〔β2-受體沖動(dòng)劑或氨茶堿等〕即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間≥8周。有報(bào)道，白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。上氣道咳嗽綜合征〔UACS/PNDS〕定義鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱(chēng)為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。上氣道咳嗽綜合征〔UACS/PNDS〕治療?依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的根底疾病而定。對(duì)于以下病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)孩俜亲儜?yīng)性鼻炎；②普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松〔50μg/次〕或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素〔如布地奈德、莫米松等〕，1~2次/d。各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。防止或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的病癥。必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血?jiǎng)┑?。病癥較重、常規(guī)藥物治療效果不佳者，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。

上氣道咳嗽綜合征〔UACS/PNDS〕治療

細(xì)菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性≥2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類(lèi)或喹諾酮類(lèi)。有證據(jù)顯示，長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用。同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程＞3個(gè)月。減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血?jiǎng)?，療?~3周。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎〔EB〕定義EB一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反響性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反響良好。治療EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反響良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米〔250~500μg/次〕或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，2次/d，持續(xù)應(yīng)用＞4周。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，10~20mg/d，持續(xù)3~5d。胃食道返流咳嗽〔GERC〕定義

因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類(lèi)型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前，認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。胃食道返流咳嗽〔GERC〕制酸藥促胃動(dòng)力藥調(diào)整生活方式

體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類(lèi)飲料及吸煙。

常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。

如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動(dòng)力藥可能有效。內(nèi)科治療時(shí)間要求＞3個(gè)月，一般需2~4周方顯療效。

對(duì)上述治療療效欠佳時(shí)，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。必要時(shí)咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師共同研究治療方案。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。變應(yīng)性咳嗽定義

臨床上某些慢性咳嗽患者具有一些特應(yīng)質(zhì)的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB，將此類(lèi)咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制等有待進(jìn)一步明確。治療

對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3~5d）口服糖皮質(zhì)激素。慢性支氣管炎定義

咳嗽、咳痰連續(xù)＞2年，每年累積或持續(xù)≥3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。治療

1、急性加重期的治療：〔1〕抗感染治療，可選用喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂、β-內(nèi)酰胺類(lèi)或磺胺類(lèi)口服；〔2〕鎮(zhèn)咳祛痰；平喘藥物。2、緩解期治療：戒煙，增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒等治療。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔第7版〕[M].2021.10:61-62支氣管擴(kuò)張癥治療定義由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致非可逆中宅支氣管擴(kuò)張和管腔，變形，主要病變部佗為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。治療支氣管擴(kuò)張癥患者生活質(zhì)量明顯下降，其影響因素包括喘息病癥FEV1下降痰量以及是否存在銅綠假單胞菌感染因此，支氣管擴(kuò)張癥的治療目的包括：確定并治療潛在病因以阻止疾病進(jìn)展，維持或改善肺功能，減少急性加重，減少日間病癥和急性加重次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量。以物理方法、抗感染、減低痰黏度、舒張支氣管等方法治療。成人支氣管擴(kuò)張癥診治專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)組,成人支氣管擴(kuò)張癥診治專(zhuān)家共識(shí)〔2021版)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志.2021,5(5):325ACEI誘發(fā)的咳嗽診斷與治療

咳嗽是服用ACEI類(lèi)降壓藥物的常見(jiàn)不良反響，發(fā)生率約在10%~30%，占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類(lèi)藥物。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥1、依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥〔1〕可待因：口服或皮下注射，15~30mg/次，總量可為30~90mg/d。〔2〕福爾可定：口服5~10mg/次。2、依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥〔1〕右美沙芬：口服15~30mg/次，3~4次/d?！?〕噴托維林：口服25mg/次，3次/d?！?〕右啡烷：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。外周性鎮(zhèn)咳藥1、那可丁：口服15~30mg/次，3~4次/d。2、苯丙哌林：口服20~40mg/次，3次/d。3、莫吉司坦：口服100mg/次，3次/d。4、苯佐那酯：口服50~100mg/d，3次/d。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物祛痰藥物1、愈創(chuàng)木酚甘油醚：美國(guó)FDA唯一批準(zhǔn)的祛痰藥物；2、氨溴索和溴己新：氨溴索用法為30mg次，3次/d；溴己新用法為8~16mg/次，3次/d。；3、稀化黏素：用法為0.3~0.6g，3次/d；4、乙酰半胱氨酸：用法為200mg/次，2~3次/d；5、羧甲司坦：用法為0.5g/次，3次/d；6、厄多司坦：口服300mg/次，2次/d；7、其他祛痰藥：高滲鹽水及甘露醇可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學(xué)，從而促進(jìn)黏液去除。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。但嚴(yán)重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí)，那么可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過(guò)治療反響來(lái)確立或排除診斷。經(jīng)驗(yàn)性治療主要應(yīng)遵循以下幾條原那么。1、首先針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療。2、根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因。3、推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適