名老中醫(yī)治療風(fēng)濕性疾病經(jīng)驗(yàn)

名老中醫(yī)治療風(fēng)濕性疾病經(jīng)驗(yàn)

風(fēng)濕性疾病通常影響骨骼、關(guān)節(jié)和周?chē)能浗M織，如肌腱、滑囊、肌腱等。這些疾病多樣，也是慢性性疾病，通常持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)近年來(lái)對(duì)風(fēng)濕病病因的認(rèn)識(shí)有重要的進(jìn)展,但大多數(shù)風(fēng)濕病病因、發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚,除感染性關(guān)節(jié)炎外,尚無(wú)特效及根治的方法。中醫(yī)藥治療風(fēng)濕性疾病歷史悠久,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),值得進(jìn)一步研究。房定亞是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、博士后導(dǎo)師,從事內(nèi)科臨床工作近50年,在臨床實(shí)踐中形成了自己獨(dú)特的診療方法,尤擅長(zhǎng)于風(fēng)濕性疾病的治療,經(jīng)多年的臨床實(shí)踐與探索,積累了豐富經(jīng)驗(yàn),對(duì)多種風(fēng)濕性疾病的治療取得了較好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益頗多,茲將房定亞運(yùn)用四妙勇安湯治療風(fēng)濕性疾病的經(jīng)驗(yàn)作一介紹。1體為邪所閉,監(jiān)管不一風(fēng)濕病是病因病機(jī)極其復(fù)雜、臨床癥狀表現(xiàn)多端的一大類(lèi)疾病,多歸于中醫(yī)“痹”的范疇。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中,“痹”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后被廣泛應(yīng)用,其含義相當(dāng)豐富。廣義的“痹”,多泛指機(jī)體為邪所閉,經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不利,或臟腑氣機(jī)不暢而引起的病證。而狹義的“痹”則多是指“痹證”或“痹病”,凡以病名出現(xiàn)的“痹病”,一般為某部位疼痛,如身痛、肩痛、腰痛、腿痛等。風(fēng)濕病中醫(yī)學(xué)的概念是指因風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲,或人體臟腑功能失調(diào),氣血虛弱,內(nèi)生痰濁、瘀血或熱毒,出現(xiàn)以肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨疼痛、重著、麻木、酸楚、腫脹、僵直、變形及活動(dòng)受限或累及臟腑為主要特征的一大類(lèi)病證。對(duì)于其病因病機(jī),中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣不足是風(fēng)濕病發(fā)生的內(nèi)因,是本;而風(fēng)、寒、濕邪則是風(fēng)濕病發(fā)生的外在因素,是標(biāo);而營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)、臟腑陰陽(yáng)內(nèi)傷、痰濁瘀血內(nèi)生是基本的病理機(jī)制。2房定亞對(duì)風(fēng)濕性疾病病因病機(jī)的診斷和治療特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)2.1風(fēng)濕性疾病的病理生理房老師根據(jù)風(fēng)濕性疾病的臨床表現(xiàn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí),提出風(fēng)濕性疾病多為先天不足,或正氣虛弱,外邪乘虛而入,流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)或臟腑肌表,使氣血運(yùn)行不暢,痹阻而化熱成瘀生濕,形成皮痹、肌痹、骨痹、臟痹等多種痹證,熱毒濕瘀互結(jié)是其主要病機(jī)。風(fēng)濕性疾病種類(lèi)繁多,但大部分是毒熱癥,發(fā)病急,癥狀重,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛,或全身出現(xiàn)皮疹、紅斑、結(jié)節(jié)、發(fā)熱等,均為熱毒濕瘀的表現(xiàn)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)風(fēng)濕性疾病的病理研究認(rèn)為,大多數(shù)風(fēng)濕性疾病均有血管炎、滑膜炎改變,并可伴有血液流變學(xué)的改變,也支持熱毒濕瘀為風(fēng)濕性疾病的主要病理機(jī)制。故風(fēng)濕病以毒、熱、濕、瘀為基本的病理因素,經(jīng)過(guò)復(fù)雜的病理過(guò)程導(dǎo)致毒邪熾盛,濕熱蘊(yùn)結(jié),痰瘀痹阻于肢節(jié)筋骨皮肉或臟腑而形成本病。2.2以“毒”論治對(duì)于痹癥的病因、病機(jī),多以《內(nèi)經(jīng)》提出的“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?！碧啤O思邈用犀角散治療毒熱痹,開(kāi)清熱解毒治痹之先河,唐朝王燾所著《外臺(tái)秘要》則提出了“毒邪致痹”的概念,火熱毒邪作為痹證的發(fā)病原因,已被一些醫(yī)家所認(rèn)知。沈金鰲《雜病源流犀燭》則提出“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間,痛無(wú)定所,午靜夜劇,筋脈拘攣,屈伸不得,則必解毒疏堅(jiān),宜定痛散?；蛴商底俟?jié),痛無(wú)一定,久乃變成風(fēng)毒,注骨入髓,反致不移其處,則必搜邪去毒,宜虎骨散”。可見(jiàn)以“毒”立論,由來(lái)已久,只是一直沒(méi)有被引起廣泛的重視而已。房教授基于現(xiàn)代免疫及病理學(xué)的研究成果,認(rèn)為“熱毒”是風(fēng)濕免疫病發(fā)生、發(fā)展的主因,善用清熱解毒法治療痹證,是其用藥特色之一?；趯?duì)風(fēng)濕免疫性疾病多有熱毒濕瘀的認(rèn)識(shí),臨床組方常用四妙勇安湯配合清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡(luò)之品,如白花蛇舌草、山慈菇、白芍、鹿銜草等藥,以清熱袪邪,對(duì)于緩解風(fēng)濕病急性期癥狀,阻止病情發(fā)展起到了良好效果。2.3疾病本質(zhì)—注重辨病、倡專(zhuān)病專(zhuān)方風(fēng)濕性疾病種類(lèi)繁多,各種疾病除有共同的病理機(jī)制外,還有其特殊的臨床特征和病機(jī)。故應(yīng)首先明確疾病診斷,針對(duì)不同疾病的特殊證候特點(diǎn)給與相應(yīng)施治。辨病就是要了解疾病的本質(zhì),以便解決疾病的根本矛盾,辨證是要了解疾病現(xiàn)階段的主要矛盾;以助根本矛盾的解決。辨病是綱,辨證是目。臨診時(shí)不能停留于辨識(shí)證候,避免本末倒置,以偏概全,務(wù)必以辨病為中心,才能起到綱舉目張的作用。房師臨證治病提倡辨證辨病相結(jié)合,并主張專(zhuān)方治專(zhuān)病、專(zhuān)證,認(rèn)為在辨證論治實(shí)踐中可以摸索出疾病及其治療方藥的規(guī)律,并將其升華為專(zhuān)病專(zhuān)方。專(zhuān)方治專(zhuān)病的優(yōu)越性非常突出,療效可靠,經(jīng)得起檢驗(yàn),便于掌握,也便于臨床科研觀察,可為積累探索中藥有效方劑提供便利條件。2.4特殊的免疫抑制劑風(fēng)濕病是全身肌肉骨骼的綜合征,現(xiàn)代研究認(rèn)為風(fēng)濕病多與機(jī)體異常免疫有關(guān),免疫損傷在風(fēng)濕免疫性疾病的發(fā)病中占有重要地位,大多數(shù)風(fēng)濕免疫性疾病是因?yàn)槊庖弋惓６鴮?dǎo)致的組織損傷;同時(shí),這些風(fēng)濕病多有相同的病理改變,如血管炎、滑膜炎、軟骨破壞、肌肉損傷、神經(jīng)損傷、腺體損傷、葡萄膜炎等。根據(jù)這種病因病理認(rèn)識(shí),西醫(yī)采用幾乎相同的免疫抑制劑用于治療不同的風(fēng)濕病。西醫(yī)是這樣,中醫(yī)也不例外,緣異常免疫,損傷了相同的器官和組織,打下了同一用藥病理基礎(chǔ),故異病同治風(fēng)濕證是可行的。房老師對(duì)于四妙勇安湯在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用,即體現(xiàn)了其異病同治的思想。2.5對(duì)特殊組方的治療風(fēng)濕病的急性期治療,是阻斷病情發(fā)展的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究證實(shí),風(fēng)濕病的發(fā)病過(guò)程均伴有炎癥,并和免疫異常密切相關(guān)。由于風(fēng)濕病是一種免疫性疾病,房老師多結(jié)合中藥藥理學(xué)的研究成果,將一些具有調(diào)節(jié)免疫作用的中藥用于風(fēng)濕病的組方中,如黃芪、白芍、白花蛇舌草、葛根等,起到了較好的治療效果。而槐米、丹皮、青風(fēng)藤等藥,具有抗血管炎、消炎鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏作用,也常用于風(fēng)濕病的治療中。3助金銀花、甘草四妙勇安湯來(lái)源于《驗(yàn)方新編·卷二》,初為“頭角太陽(yáng)生瘡”及“手腳指頭生瘡”而設(shè),是清熱解毒、活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛之方劑,主治火毒內(nèi)阻、血行不暢、瘀阻經(jīng)脈之證。方中金銀花清熱解毒,能清氣分之熱,又能解血分之毒為主藥;輔以當(dāng)歸活血養(yǎng)血,為血中之氣藥,能行血?dú)庵郎?祛瘀而生新;玄參清熱滋陰,瀉火解毒,軟堅(jiān)散結(jié),助金銀花以解熱毒,合當(dāng)歸以和營(yíng)血;甘草生用,取其瀉火解毒之作用為佐使,配金銀花以增強(qiáng)清熱解毒之功。藥僅四味,量大力專(zhuān),共奏清熱解毒,養(yǎng)血止痛之功。本方常作為治療“脫疽”的專(zhuān)方,在臨床上用于治療熱毒型血栓閉塞性脈管炎,或其他原因引起的血管栓塞病變?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),四妙勇安湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌解毒、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及抗血栓形成的作用。對(duì)方中單藥的藥理研究則發(fā)現(xiàn),銀花具有抗炎、解熱、抗過(guò)敏及促進(jìn)白細(xì)胞吞噬功能的作用;玄參具有抗炎解熱和抗氧化作用;當(dāng)歸具有增強(qiáng)免疫、抗血小板聚集、抗血栓、鎮(zhèn)痛和抗氧化作用;甘草具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、鎮(zhèn)痛和腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。脫疽癥與熱痹病名不同,病位與臨床特點(diǎn)也有所差異,但二者均具有邪熱阻絡(luò)、氣血郁滯不通這一共同病機(jī),而現(xiàn)代病理學(xué)的研究證實(shí),大多數(shù)的風(fēng)濕免疫性病均可有血管炎的改變,與脫疽的病理改變相似,故可遵循治病求因之法則,異病而同治。四妙勇安湯作為治“脫疽”之方,可被廣泛用于風(fēng)濕免疫性疾病的治療。房老師常將之用于下列風(fēng)濕性疾病的治療。3.1妙勇安湯、四妙消充湯—類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)痹癥范疇,相當(dāng)于歷節(jié)、頑痹、骨痹等病癥,是一種以關(guān)節(jié)炎癥為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。如患者早期得不到及時(shí)、有效的治療,往往病情纏綿難愈,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙。房老師認(rèn)為該病的病因病機(jī)為正氣不足,復(fù)感外邪,正邪交爭(zhēng),經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯,郁化毒熱,串入經(jīng)絡(luò),舍于關(guān)節(jié),灼傷血脈,形成毒熱內(nèi)壅、濕瘀阻絡(luò)之證,熱毒濕瘀是其主要病理因素。其常用治療RA的四妙消痹湯是在四妙勇安湯基礎(chǔ)上化裁而成。四妙勇安湯具有清熱解毒、活血止痛的功效,對(duì)于毒熱痹痛的紅、腫、熱、痛,標(biāo)本兼顧,切中病機(jī)。配以白花蛇舌草、山慈菇加強(qiáng)清熱解毒、散瘀消腫作用;鹿銜草、青風(fēng)藤、威靈仙、萆薢祛風(fēng)除濕、通絡(luò)宣痹。諸藥合用,以清熱解毒為主,活血止痛、宣通化濕為輔,使熱毒去、濕瘀消、氣血通。全方共奏清熱解毒、活血止痛、祛濕宣痹之功。3.2選用監(jiān)獄回歸治療對(duì)象是一種與遺傳、感染等因素相關(guān)的免疫性疾病,呈慢性進(jìn)行性病程,主要侵犯中軸關(guān)節(jié),也可波及髖關(guān)節(jié)及其它四肢關(guān)節(jié),常發(fā)生椎間盤(pán)纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直。本病病程長(zhǎng),致殘率高,早期發(fā)現(xiàn)早期治療可以收到較好療效,一旦進(jìn)入晚期,關(guān)節(jié)及韌帶骨化,畸形已定,病程便難以逆轉(zhuǎn)。房老師認(rèn)為,AS當(dāng)歸屬于中醫(yī)“筋痹”的范疇。從多方面阻斷肌痙攣的惡性循環(huán),減輕炎癥,消除疼痛,改善血液循環(huán),改善肌肉等軟組織的營(yíng)養(yǎng)代謝,加速局部炎癥物質(zhì)的清除,是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本病急性期多有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹壓痛或目赤等毒熱阻隔經(jīng)脈的表現(xiàn),加用清熱解毒之品,對(duì)于控制病情發(fā)展有重要作用。常用四妙勇安湯配合治療AS的經(jīng)驗(yàn)方解痙舒督湯治療,該方由白芍、生甘草、生黃芪、生薏苡仁、葛根、威靈仙、蜈蚣、山慈菇等組成,共奏柔肝舒筋、解痙止痛、清熱消炎之功,用于AS活動(dòng)期,對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬攣痛、炎癥反應(yīng)劇烈者,療效頗佳。3.3psa的病因病機(jī)屬于銀屑病中的一個(gè)特殊類(lèi)型,故也稱(chēng)為關(guān)節(jié)病性銀屑病,在中醫(yī)學(xué)中本病屬“痹證”范疇。PSA是一種自身免疫性疾病,其臨床表現(xiàn)為以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受侵犯為特征的一種關(guān)節(jié)炎,并伴有銀屑病的皮膚病變。本病病因多由機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào),復(fù)感外邪,或因素體陽(yáng)盛,內(nèi)有蘊(yùn)熱,復(fù)感陽(yáng)邪內(nèi)外相合,閉阻經(jīng)絡(luò),串入關(guān)節(jié),腐蝕營(yíng)血,由此造成皮膚關(guān)節(jié)等損害。PSA急性期多為熱毒之邪膠著關(guān)節(jié),使氣機(jī)阻滯,導(dǎo)致關(guān)節(jié)熱,痛如錐刺或如毒蟲(chóng)咬傷,病久可致關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞。房老師認(rèn)為PSA病機(jī)多為風(fēng)燥熱瘀,蓄而不散,燥久生熱,熱久生毒。中醫(yī)治以清熱解毒,活血通痹,可用四妙勇安湯加味治療。四妙勇安湯清熱解毒,養(yǎng)血活血止痛,加白花蛇舌草、山慈菇、半枝蓮清熱解毒、消炎止痛;葛根、白芍、威靈仙緩急止痛。若關(guān)節(jié)疼痛明顯,關(guān)節(jié)僵硬,可加蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥穿筋透骨,逐瘀止痛;關(guān)節(jié)紅腫明顯,皮疹色紅,脫屑多可加苦參、龍膽草、草河車(chē);瘙癢明顯可加白蒺藜、防風(fēng)、白鮮皮。3.4治瀉熱—痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽在關(guān)節(jié)滑膜或軟骨沉積,導(dǎo)致滑膜及關(guān)節(jié)周?chē)M織的炎癥反應(yīng),具有驟然發(fā)作和劇烈疼痛的特點(diǎn)。痛風(fēng)急性發(fā)作期關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯,屈伸不利,好發(fā)于下肢負(fù)重關(guān)節(jié),尤以第一跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)居多。本病亦屬中醫(yī)“痹證”范疇,其病因病機(jī)為痰濁凝滯,不得泄利,閉阻關(guān)節(jié)。房老師認(rèn)為,本病乃因暴食膏粱厚味而致濕熱內(nèi)生,熱灼陰液,煉液為痰,兼見(jiàn)外感風(fēng)邪客入經(jīng)絡(luò),與濕熱痰濁互結(jié),閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行受阻而致。據(jù)本病起病急驟、疼痛劇烈且伴有紅腫之特點(diǎn),認(rèn)為濕熱毒邪為其主要病理因素,治療上以祛邪為主,重在清熱解毒,利濕泄?jié)?化瘀通絡(luò)。常用四妙勇安湯配合葛根、土茯苓、馬齒莧、山慈菇、威靈仙等藥,清熱解毒、活血通絡(luò)、祛濕除痹;濕熱毒邪易引發(fā)痛風(fēng)性腎病,故用金錢(qián)草、海金沙、川萆薢利濕通淋,體現(xiàn)有病治療、無(wú)病早防的治未病思想。3.5中醫(yī)病因病及防治系統(tǒng)性紅斑狼瘡與中醫(yī)的溫病發(fā)斑、陰陽(yáng)毒相類(lèi)似,因本病可累及周身,故又可稱(chēng)為“周痹”。本病為特異性自身免疫病,可造成全身多系統(tǒng)的損害。中醫(yī)認(rèn)為其病因有內(nèi)外兩方面,內(nèi)之根于臟腑陰陽(yáng)失調(diào),以腎陰虧損為主,外之因于熱毒和濕熱。發(fā)作期以熱毒熾盛、耗營(yíng)動(dòng)血為主,故治宜清熱涼血、解毒化斑為先。房老師常用四妙勇安湯加用生地、水牛角、丹皮、白茅根、黃柏、白花蛇舌草、槐米等藥,以清營(yíng)涼血、解毒化斑,并可與激素配合起協(xié)同作用,調(diào)節(jié)其免疫功能,積極控制病情發(fā)展。3.6清解瘀毒以養(yǎng)肝白塞氏綜合征相當(dāng)于中醫(yī)的狐惑病。狐惑之病始載于張仲景的《金匱要略》,對(duì)其臨床表現(xiàn)有詳細(xì)描述,并以甘草瀉心湯作為治療處方。本病的主要病機(jī)為濕熱毒邪蘊(yùn)滯,兼有陰虛內(nèi)熱。房老師認(rèn)為