癭病十二五教學(xué)王改詳解

癭病廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室王振剛導(dǎo)學(xué)

主要內(nèi)容

一、概述六、預(yù)防調(diào)護

二、病因病機七、臨證備要三、診斷八、小結(jié)四、辨證論治九、復(fù)習(xí)思考題五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

學(xué)習(xí)重點

1.癭病的概念。2.癭病的病因、病位、病性、病機、病機轉(zhuǎn)化。3.癭病的辨證要點、治療方法、分證治療。導(dǎo)學(xué)

學(xué)習(xí)要求1．掌握癭病的概念、積與聚的區(qū)別、病機、病位、病性。2．熟悉癭病的診斷、辨證要點、治療原則與治法及分證論治。3．了解癭病的西醫(yī)學(xué)范疇、相關(guān)檢查、鑒別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、臨證要點。導(dǎo)學(xué)病例女性，36歲。因“發(fā)現(xiàn)頸前腫大1周”就診。現(xiàn)病史：自訴平素工作不順，1周前洗澡時發(fā)現(xiàn)頸前腫大，無明顯心悸多汗，無手顫及體重下降等癥，無局部疼痛，無發(fā)熱，今求治門診。癥見：頸前腫大，稍煩躁，余無明顯不適，納可，眠一般，二便正常。既往史、家族史、月經(jīng)史無特殊。個人史：生活條件可，工作壓力大，平時易情緒低落，偶急躁。查體：生命征平穩(wěn)，甲狀腺II腫大，左甲狀腺可及一直徑約1.5cm類圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)中，活動可。HR76次/分，律齊，無雜音。舌淡暗，苔白，脈弦。輔助檢查：甲狀腺功能正常、B超示左甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，縱橫比<1。病例中醫(yī)診斷？證型？理法方藥？

一.概述定義沿革討論范圍1.定義

癭病是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，以致氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前所引起的，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。癭病一名，首見于《諸病源候論.癭候》。在中醫(yī)著作里，又有稱為癭、癭氣、癭瘤、影袋等名稱者。2.沿革

⑴早在公元前三世紀，我國已有關(guān)于癭病的記載。

◆戰(zhàn)國時期的《莊子.德充符》即有“癭”的病名?！簟秴问洗呵?盡數(shù)篇》不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)。◆《三國志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當(dāng)時已經(jīng)認識到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)，并有手術(shù)治療癭病的探索。

⑵晉隋唐時期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對含碘藥物及臟器治療已有相當(dāng)認識。

◆晉《肘后方》首用昆布、海藻治療癭病。

◆《諸病源候論·癭候》認為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。

◆《千金要方》及《外臺秘要》記載了數(shù)十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認識。

⑶宋金元時期對病因病機認識較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗。

◆《圣濟總錄·癭瘤門》指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險而癭也”，并從病因的角度進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”?！簟度彘T事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。

⑷明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外，增加了許多有效的治法方藥。

◆《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。

◆《外科正宗.癭瘤論》提出癭瘤的主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)的觀點采用的主要治法是“行散氣血、行痰順氣、活血消堅”，所載的“海藻玉壺湯”等方至今仍為臨床所習(xí)用。3.西醫(yī)學(xué)范疇

癭病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的具有甲狀腺腫大表現(xiàn)的一類疾病。主要包括單純性甲狀腺腫大、甲狀腺機能亢進癥、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺炎等此類疾病可參考相關(guān)篇章進行辨治二.病因病機病因：1.情志內(nèi)傷

長期忿郁惱怒或憂思郁慮，肝失條達，氣機郁滯，津液凝聚成痰。氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，則形成癭病。痰氣凝滯日久，使血液的運行亦受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。2.飲食及水土失宜

飲食失調(diào)，或久居高地，水土失宜，一則影響脾胃的功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的運行，痰氣瘀結(jié)頸前則發(fā)為癭病?！吨T病源候論.癭候》謂“飲山水”“諸山水黑土中”容易發(fā)生癭病。3.體質(zhì)因素

婦女的經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。另外，素體陰虛的人痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病情纏綿。病機演變

忿郁惱怒情志內(nèi)傷肝失調(diào)達，氣機郁滯—氣滯痰凝憂愁思慮脾失健運——聚濕成痰飲食水土失宜氣滯影響氣血運行血瘀以肝為先天氣郁痰結(jié)痰結(jié)女性情志及飲食氣滯血瘀體質(zhì)因素經(jīng)孕產(chǎn)乳生理特點肝郁化火素體陰虛→痰氣郁滯、化火傷陰病機：1.氣滯痰凝壅結(jié)頸前基本病機日久引起血脈瘀阻，以氣痰瘀三者合而為患。2.本病的病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。3.癭病的病理性質(zhì)初起以實證居多，病久則由實致虛，尤以陰虛、氣虛為主，以致成為虛實夾雜之證?！魬?zhàn)國時期的《莊子.癭病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的具有甲狀腺腫大表現(xiàn)的一類疾病。憂愁思慮牛蒡子——散熱利咽消腫憂愁思慮如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數(shù)者，為陰虛。又有稱為癭、癭氣、癭瘤、影消瘰丸清熱化痰，軟堅散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。氣滯或痰氣郁結(jié)日久深入血分，血液運行不暢痰結(jié)血瘀火熱內(nèi)盛，耗傷陰津陰虛火旺(心肝陰虛)【治法】：理氣舒郁，化痰消癭。病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數(shù)者，為陰虛。一、概述六、預(yù)防調(diào)護痰氣郁結(jié)日久可化火肝火亢盛證指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。【主方】：四海舒郁丸。機、病位、病性。白芍——柔肝⑷明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外，增加了許多有效的治法方藥。另外，素體陰虛的人痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病情纏綿。體質(zhì)因素經(jīng)孕產(chǎn)乳生理特點肝郁化火現(xiàn)病史：自訴平素工作不順，1周前洗澡時發(fā)現(xiàn)頸前腫大，無明顯心悸多汗，無手顫及體重下降等癥，無局部疼痛，無發(fā)熱，今求治門診?！境Ｓ盟帯浚豪ゲ?、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅，消癭散結(jié)?，F(xiàn)病史：自訴平素工作不順，1周前洗澡時發(fā)現(xiàn)頸前腫大，無明顯心悸多汗，無手顫及體重下降等癥，無局部疼痛，無發(fā)熱，今求治門診。別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、臨證要點。長期忿郁惱怒或憂思郁慮，肝失條達，氣機郁滯，津液凝聚成痰。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”。三、診斷八、小結(jié)痰氣郁結(jié)日久可化火肝火亢盛證火熱內(nèi)盛，耗傷陰津陰虛火旺(心肝陰虛)氣滯或痰氣郁結(jié)日久深入血分，血液運行不暢痰結(jié)血瘀重癥患者則陰虛火旺加重?zé)┰瓴话?、高熱、脈疾等病情危重病機轉(zhuǎn)化三.診查要點1.診斷依據(jù)⑴癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。⑵多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。⑶早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機轉(zhuǎn)化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。

2.相關(guān)檢查

甲狀腺功能；甲狀腺B超甲狀腺核素掃描檢查；甲狀腺CT、MRI；甲狀腺穿刺；甲狀腺B超甲狀腺ECT3.類證鑒別⑴癭病與瘰疬的鑒別

癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》說：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也。或在耳前后，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费裕骸榜ю哒撸劾廴缲炛?，連接三五枚”。

⑵癭病與消渴的鑒別

癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。癭病早期出現(xiàn)眼突者,證屬肝火痰氣凝結(jié),應(yīng)治以化痰散結(jié),清肝明目,藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。氣滯痰凝壅結(jié)頸前基本病機別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、臨證要點。2．熟悉癭病的診斷、辨證要點、治療原則脾失健運——聚濕成痰氣滯痰凝壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結(jié)血瘀，部分病例痰氣郁結(jié)化火，出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。甲狀腺癌、癭病分幾個證型？其臨床表現(xiàn)、治法、代表方藥是什么？脾失健運——聚濕成痰⑶辨癭囊、癭瘤癭囊：頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤：表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結(jié)、血瘀。四.辨證論治1.辨證要點本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。⑴辨在氣與在血頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。2.辨火旺與陰傷煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數(shù)者，為陰虛。

3.辨病情的輕重

若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平-------重癥陰虛火旺重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細欲絕----重癥2.治療原則理氣化痰，消癭散結(jié)------基本治則癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)者------活血化瘀火郁陰傷\陰虛火旺者------滋陰降火3.分型論治⑴氣郁痰阻證

主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，結(jié)塊小而質(zhì)軟不痛，頸部覺脹。

兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。舌脈：苔薄白，脈弦。【證機概要】：氣機郁滯，痰濁壅阻，凝結(jié)頸前?！局畏ā浚豪須馐嬗?，化痰消癭?！局鞣健浚核暮Ｊ嬗敉?。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。【常用藥】：昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅，消癭散結(jié)。郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣?！炯訙p】：肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。⑵痰結(jié)血瘀證

主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。兼癥：胸悶，納差。舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀?！咀C機概要】：痰氣交阻，血脈瘀滯，搏結(jié)成癭。【治法】：理氣活血，化痰消癭?！局鞣健浚汉Ｔ逵駢販?。本方既能理氣化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。【常用藥】：海藻、昆布、海帶——化痰軟堅，消癭散結(jié)。青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結(jié)。當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血?！炯訙p】：胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁；郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣；結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結(jié)的作用；若結(jié)塊堅硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。⑶肝火旺盛證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。【證機概要】：痰氣交阻，氣郁化火，壅結(jié)頸前?！局畏ā浚呵甯涡够?，消癭散結(jié)。【主方】：梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭?。幌枨鍩峄?，軟堅散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病?！境Ｓ盟帯浚翰窈韪谓庥簦瑮d子、丹皮——清泄肝火當(dāng)歸——養(yǎng)血活血白芍——柔肝牛蒡子——散熱利咽消腫生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅散結(jié)玄參——滋陰降火【加減】：肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)；兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母；火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。⑷心肝陰虛證【癥狀】：主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟。兼癥：心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數(shù)?！咀C機概要】：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷?！局畏ā浚鹤剃幗祷?，寧心柔肝?！局鞣健浚禾焱跹a心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。【常用藥】：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。【加減】：虛風(fēng)內(nèi)動，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；脾胃運化失調(diào)致大便稀溏、便次增加者，加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子；病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，男子陽萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸大多預(yù)后較后；腫塊堅硬，移動性差且增大迅速者預(yù)后差；肝火旺盛及心肝陰虛的輕、中癥患者，療效較好；重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重和增多；出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時，為病情危重的表現(xiàn)。六、預(yù)防調(diào)護情志飲食隨訪七、臨證要點1.癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病有關(guān),臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大,皆可參照本節(jié)辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人,甲狀腺并不腫大,但表現(xiàn)為肝火亢盛證,后期表現(xiàn)為陰虛火旺證,可按照本病的上述兩型辨證論治。七、臨證要點2.根據(jù)病機選方用藥如火盛，宜清熱泄火，藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃苓、青黛、夏枯草、玄參等；如痰凝，宜化痰散結(jié)，藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅,藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期，多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛，如陰傷，宜養(yǎng)陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃茂、參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃喪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。七、臨證要點3.根據(jù)病情階段用藥癭病早期出現(xiàn)眼突者,證屬肝火痰氣凝結(jié),應(yīng)治以化痰散結(jié),清肝明目,藥用夏枯草