JCI國際醫(yī)院認(rèn)證體會（某醫(yī)院案例用于績效與后勤）

JCI國際醫(yī)院認(rèn)證案例大綱■

JCI的思想與方法學(xué)■醫(yī)院為什么需要接受國際醫(yī)院認(rèn)證■醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)■JCI對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升的啟示■結(jié)語什么是JCI?■

JointCommissionInternational的縮寫?！鍪敲绹t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（TheJointCommission,

TJC）國際部，專門負(fù)責(zé)美國本土以外的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評審?！隹偛课挥诿绹ゼ痈?，是WHO認(rèn)可的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織，公認(rèn)的代表世界最高水準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評審?！?999年起對美國本土以外的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審，目前全世界有491家通過HospitalProgram評審?！?007年通過ISQua認(rèn)證。數(shù)據(jù)來源：JCIWebsite:JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第五版）JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第五版）■評審基本要求（APR）12項(xiàng)要求■以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)159標(biāo)準(zhǔn)/640衡量要素■醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)128標(biāo)準(zhǔn)/506衡量要素■學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)14標(biāo)準(zhǔn)/71衡量要素HospitalProgram的核心：287標(biāo)準(zhǔn)及其1146個要素JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第五版）以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)(159/640)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)(128/506)

國際病人安全目標(biāo)(IPSG)

10/30質(zhì)量改進(jìn)和病人安全(QPS)12/53醫(yī)療的可及性和連續(xù)性(ACC)

26/117感染預(yù)防與控制(PCI)20/68病人和家屬的權(quán)利(PFR)19/76治理領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)(GLD)33/140病人評估(AOP)38/162設(shè)施管理和安全(FMS)23/89病人治療(COP)26/107員工資質(zhì)和教育(SQE)24/95麻醉和外科治療(ASC)16/54信息管理(MOI)16/61藥物管理和使用(MMU)19/77病人和家屬的教育(PFE)5/17中國大陸通過JCI認(rèn)證的醫(yī)院

北京建宮醫(yī)院北京嫣然天使兒童醫(yī)院北京和睦家醫(yī)院北京和睦家康復(fù)醫(yī)院北京燕化醫(yī)院浙江蒼南人民醫(yī)院成都安琪兒婦女兒童醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院廣州祈福醫(yī)院廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院廣州和睦家診所廣州市婦女兒童醫(yī)學(xué)中心海南現(xiàn)代婦嬰醫(yī)院深圳和美婦女兒童醫(yī)院黃石中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院湖南省腫瘤醫(yī)院湖南省兒童醫(yī)院湖南旺旺醫(yī)院昆明中英安琪兒婦女兒童醫(yī)院河南洛陽正骨醫(yī)院廣州現(xiàn)代醫(yī)院

南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院青海紅十字醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心上海和睦家醫(yī)院深圳蛇口人民醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院天津泰達(dá)心血管病醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院天津?qū)幒涌h醫(yī)院天津和睦家醫(yī)院武漢市婦幼保健院浙江象山第一人民醫(yī)院蘭州西固區(qū)人民醫(yī)院云南瑞奇德醫(yī)院江蘇張家港澳洋醫(yī)院鄭州人民醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院JCI的思想■

以病人安全為核心理念，287標(biāo)準(zhǔn)和1146衡量要素都以病人安全為基礎(chǔ)；■注重全人和全過程照顧患者；■以人為本，尊重人權(quán)，注重患者隱私保護(hù)；■團(tuán)隊(duì)工作，打破部門壁壘，多學(xué)科協(xié)作，舉全院之力，照顧每位患者；■關(guān)注系統(tǒng)問題；■用數(shù)據(jù)說話。JCI的方法學(xué)■

主要評鑒方法：

Conferences（會議）

OpeningConferenceandAgendaReviewLeadershipExitConference

Interview（訪談）

LeadershipforQualityandPatientSafetyInterviewQualityProgramInterviewEthicalFrameworkandCultureofSafetyInterview

SupplyChainManagementandEvidence-BasedPurchasingInterview

JCI的方法學(xué)■

主要評鑒方法：

DocumentandRecordReview（文件和病案審查）

DocumentReview;ClosedPatientMedicalRecordReview;

Observations（觀察）

Department/ServiceQualityMeasurementTracer

JCI的方法學(xué)■

主要評鑒方法：

TracerMethodology（追蹤方法學(xué)）

以病人為中心的追蹤概念，從患者就醫(yī)過程中，探討各專業(yè)的溝通與合作、全程照護(hù)質(zhì)量（含出院準(zhǔn)備）、病人的權(quán)益和隱私保護(hù)、環(huán)境的整潔和感染控制等，占評審過程的60%。主要評價(jià)醫(yī)院提供服務(wù)的表現(xiàn)；評估組織系統(tǒng)及流程。

兩種類型：SystemTracer（系統(tǒng)追蹤）:

FacilityManagementandSafetySystem;

MedicationManagement;

InfectionControl.

IndividualTracer（個案追蹤）.

JCI的方法學(xué)■

主要質(zhì)量和安全管理工具：

PDCA戴明環(huán)QCC(QualityControlCircle)品管圈HVA(HazardvulnerabilityAnalysis)災(zāi)害脆弱性分析RCA(RootCauseAnalysis)根源因分析FMEA(FailureModeEffectsAnalysis)失效模式效應(yīng)分析大綱■

JCI的思想與方法學(xué)■醫(yī)院為什么需要接受國際醫(yī)院認(rèn)證■醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)■JCI對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升的啟示■結(jié)語外部要求■

政府要求改善醫(yī)療服務(wù)；■患者受尊重的需求和要求提供不同層次的醫(yī)療服務(wù)；■作為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，不良事件頻繁發(fā)生；■國際商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求；■醫(yī)患關(guān)系緊張；■其它。內(nèi)部要求■

新建醫(yī)院，迫切需要一套完整的管理體系統(tǒng)一各方的思想；■為開展外賓醫(yī)療、高端健檢、高端美容等特需服務(wù)做準(zhǔn)備；■獲得國內(nèi)外商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入；■改革傳統(tǒng)管理模式，提升服務(wù)品質(zhì)；■提升患者安全，減少醫(yī)療糾紛；■減少風(fēng)險(xiǎn)，避免重大災(zāi)害事故發(fā)生；■醫(yī)院品牌塑造的需要；■其它。好處1：建立了以患者為中心的、以員工為根本的醫(yī)院文化。好處2：提高醫(yī)院的競爭優(yōu)勢;好處3：增加社會認(rèn)可度；

好處4：獲得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位認(rèn)可；好處5：讓病人得到更安全的醫(yī)療照護(hù);好處6：提高醫(yī)院管理水平；

好處7：增強(qiáng)了院內(nèi)人員教育；

好處8：改善醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理；

好處9：改善人員招聘與使用；

好處10：促進(jìn)醫(yī)院跨團(tuán)隊(duì)合作。為什么創(chuàng)建JCI大綱■

JCI的思想與方法學(xué)■醫(yī)院為什么需要接受國際醫(yī)院認(rèn)證■醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)■JCI對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升的啟示■結(jié)語19TheJourneyofJCIinMOUHospital

2013.03.252013.07.062014.11.022015.01.102006.07.02啟動JCI創(chuàng)建工作美國JCI總部基線調(diào)查通過E-App向JCI提交調(diào)查申請澳洋醫(yī)院正式成立2014.06.23通過JCI國際認(rèn)證（第五版）美國JCI總部集中模擬指導(dǎo)創(chuàng)建歷程□復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院□浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院標(biāo)桿學(xué)習(xí)□寧波市第四醫(yī)院□臺灣萬芳醫(yī)學(xué)中心22ORGANIZATIONALSTRUCTUREJiangsuAoyangHealthInvestmentHoldingsCoLtdLeadershipmeetingMiddlemanagersMeetingQualityimprovement&patientsafetymanagementcommitteeClinicalpathwaycommittee……Total22committeesPresidentVicepresidentsCardiovascularMedicine、RespiratoryMedicine...Total35clinicaldepartmentsAdministrativeOffice、MedicalAdministration…Total15AdministrativeDepartmentsMedicalTechnologyDepartments

ClinicalDepartments

AdministrativeDepartments

Radiology、Pathology…Total11MedicalTechnologyDepartments章節(jié)章節(jié)分管領(lǐng)導(dǎo)第1章節(jié)國際患者安全目標(biāo)（IPSG）第2章節(jié)醫(yī)療可及性與連續(xù)性（ACC）第3章節(jié)患者與家屬的權(quán)利（PFR）第4章節(jié)患者評估（AOP）第5章節(jié)患者治療（COP）第6章節(jié)麻醉和外科治療（ASC）第7章節(jié)藥品管理和使用（MMU）第8章節(jié)患者及家屬的教育（PFE）第9章節(jié)質(zhì)量改進(jìn)及患者安全（QPS）第10章節(jié)感染預(yù)防與控制（PCI）第11章節(jié)治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（GLD）第12章節(jié)設(shè)施管理與安全（FMS）第13章節(jié)人員資格與教育（SQE）第14章節(jié)信息管理（MOI）章節(jié)分工制度和流程的制定■

IPSG10■QPS5■ACC12■PCI9■PFR8■GLD20■AOP21■FMS11■COP6■SQE11■ASC6■MOI7■MMU12■要求翻譯為英語的制度和流程對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)31個■要求書面呈現(xiàn)的制度和流程對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為138個□員工培訓(xùn)□全員參與□消防知識□應(yīng)急演練制度培訓(xùn)與演練□現(xiàn)場追蹤□跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)□生命支持□手術(shù)核查制度培訓(xùn)與演練7-10月累計(jì)現(xiàn)場追蹤200余次Itistotalmorethan200totraceon-sitefromJulytoOctober.No.組別Team責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)Leader組長TeamHead成員TeamMember1感控組2護(hù)理組3管理組4醫(yī)療組現(xiàn)場追蹤（Tracer

On-site）追蹤小組

TracerTeamMockSurveyandFocusMockSurvey

□JCI總部委員集中指導(dǎo)□JCI總部委員基線調(diào)查正式評審時間：2015年1月5日——1月9日；議題：開幕會議、全院簡報(bào)、文件審查、領(lǐng)導(dǎo)訪談、現(xiàn)場追蹤（29場次）、倫理框架及安全文化訪談、病歷審查、人員資質(zhì)訪談等DAYONE第一天（2015-01-05）

TimeDrSusanBanePhysicianSurveyorAngelaNortonNurseSurveyorPenelopeOttAdministratorSurveyorStevenMatarelliClinicianSurveyor蘇姍貝恩博士醫(yī)療組委員安吉拉諾頓護(hù)理組委員佩內(nèi)洛普奧特管理組委員史蒂文馬塔雷利臨床組委員0745–0800TeamMeetingwithSurveyCoordinatorandTranslators行前討論

(Discussionofthelogisticalsupportissuesandrequirements)(與醫(yī)院評審協(xié)調(diào)員及翻譯見面，確認(rèn)相關(guān)支援事宜)0800–0820OpeningConferenceandAgendaReview開幕會議和行程回顧

0820–0915OrientationtotheOrganization’sServices(1)全院簡報(bào)(1)(IncludingOrganizationChart,Services,TeachingPrograms,ResearchPrograms)(包含醫(yī)院的組織架構(gòu)圖、服務(wù)、教學(xué)項(xiàng)目、科研項(xiàng)目)0915–1200DocumentReview文件審查(Oneroomwithaseparateworkingareaforeachteammember,seeSurveyProcessGuide5thEd,page50)(在一個房間里面給每個委員準(zhǔn)備不同的工作區(qū)域，參考第五版評審指南P50)1200–1300SurveyorWorkingLunch–TeamDebriefingandSurveyPlanning委員午餐–

小組匯報(bào)和調(diào)查安排(Surveyorswilleataloneasthistimeisusedforsurveyplanning)(委員們單獨(dú)用餐，因?yàn)檫@部分時間是用來進(jìn)行調(diào)查安排的準(zhǔn)備)正式評審正式評審□醫(yī)療組□護(hù)理組□管理組□臨床組歷時656天，8次國內(nèi)專家指導(dǎo)，5次臺灣萬芳專家指導(dǎo)，2次美國總部專家評鑒指導(dǎo)，350個制度和流程，100多場會議，200多場培訓(xùn)，300多場的追蹤……在1146名澳洋醫(yī)院員工攜手努力下，沖破一個個難關(guān)，破繭成蝶，完成了從“區(qū)域民營醫(yī)院”到“國際化醫(yī)院”的蛻變，以優(yōu)異成績通過JCI國際認(rèn)證。正式評審對認(rèn)證過程的再認(rèn)識■全員動員，人人參與；■制度和流程再造執(zhí)行者參與；■反復(fù)制度培訓(xùn)和現(xiàn)場追蹤確保知行合一；■分工合作，責(zé)任到人；■用好甘特圖，確保時間管理有效性；■持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，用數(shù)據(jù)說話。■難點(diǎn)：信息系統(tǒng)支持；控?zé)煟徊∪说娘嬍嘲踩?；病人及家屬的衣服洗滌和晾曬等。大綱■

JCI的思想與方法學(xué)■醫(yī)院為什么需要接受國際醫(yī)院認(rèn)證■醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)■JCI對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升的啟示■結(jié)語高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)要素■

清潔的醫(yī)療■安全的醫(yī)療■全人全過程照顧的醫(yī)療■同質(zhì)化醫(yī)療

■團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療■受尊重的醫(yī)療提高手衛(wèi)生依從性Improvehandhygienecompliance背景BACKGOUNDHandhygienecomplianceAccuracyofhandhygienetechnologybaselineTargetvaluebaselineTargetvalue改進(jìn)措施MEASURES起始時間實(shí)施內(nèi)容負(fù)責(zé)/協(xié)作部門2014.4加強(qiáng)現(xiàn)場指導(dǎo)培訓(xùn)感染管理科2014.4制作手衛(wèi)生宣傳用品及指南市場部2014.4采購適宜的手衛(wèi)生用品設(shè)備科2014.4配備便捷合規(guī)的手衛(wèi)生設(shè)施后勤保障部2014.4納入全院性重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)品質(zhì)管理部協(xié)助推進(jìn)第一階段StageIHandhygienecomplianceAccuracyofhandhygiene2023/11/9HVAFMEA序號危機(jī)項(xiàng)目分析權(quán)責(zé)部門發(fā)生頻率（F)事故嚴(yán)重性（S）=HS+HH+ER+TL風(fēng)險(xiǎn)積分風(fēng)險(xiǎn)等級人員安全人員健康影響范圍停工損失F*S=RW1～51意外火災(zāi)安?？?1010559022一般火災(zāi)安?？?551018433氣體火災(zāi)安?？?55511654電器火災(zāi)安保科111551252014年需加強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目、院內(nèi)火險(xiǎn)評估序號危機(jī)項(xiàng)目分析權(quán)責(zé)部門發(fā)生頻率（F)事故嚴(yán)重性（S）=HS+HH+ER+TL風(fēng)險(xiǎn)積分風(fēng)險(xiǎn)等級1火情安?？?15105510522跌倒護(hù)理部4105518433醫(yī)療廢棄物后勤保障部31010517834停電后勤保障部3511557835宕機(jī)信息科3511557836醫(yī)療糾紛醫(yī)務(wù)部251010107037嬰兒失竊安?？?552057038電梯困人后勤保障部45551643安全SAFECARE防火FIRECONTROL嬰兒防盜Infantprotection感應(yīng)器Sensor飲用水安全Drinkingwatersafe監(jiān)測報(bào)告Testreport定期更換濾芯replacefilterperiodicallyNewdeviceBeforeAfter氧氣瓶堆放Pilesoxygenbottle儀器設(shè)備管理

EQUIPMENTSMANAGEMENT生物柜的安全檢測

Biologicalcabinetsafetycheck儀器運(yùn)行狀態(tài)標(biāo)識

workingsituationlabel高危藥品目錄Listofhigh-alertdrugs高危藥品和易混淆藥品標(biāo)識Labelofhigh-alert&sound