支氣管炎病歷

.z.湘陰縣*******醫(yī)院入院記錄科：床位：住院號：：性別： 年齡：婚況： 民族：職業(yè)：住址：入院日期病史采集日期 病史陳述者 病史表達(dá)者：患兒母親主訴：咳嗽、喘息1天.現(xiàn)病史：患兒母親訴患兒于1天前始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性非痙攣性咳，少許痰，伴喘息，無氣促、發(fā)紺，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐，當(dāng)?shù)刂委煛簿唧w診斷用藥不詳〕后效果欠佳，為求進(jìn)一步診治遂入我院。起病以來，患兒精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：患兒既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及接觸史。無外傷、輸血及手術(shù)史，無藥物過敏史。預(yù)防接種按國家方案進(jìn)展。個人史：患兒是第1胎第1產(chǎn)，足月剖腹產(chǎn)，新法接生，否認(rèn)產(chǎn)傷及窒息史，2月抬頭，6月會坐，現(xiàn)生長發(fā)育及行為水平與同齡兒相當(dāng)。家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無類似病史及特殊遺傳性疾病史可詢。體查：體溫37.1℃〔肛〕脈搏120次/分呼吸28次/分體重7.5kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；神志清醒。全身皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等**圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無溢膿，鼻翼無煽動。口唇紅，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音粗，聞及哮鳴音及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心率120次/分，心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹平坦，未見包塊及胃腸蠕動波，未見靜脈曲張；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊；移動性濁音陰性；腸鳴音正常。肛門、外生殖器未見異常。脊柱及四肢無畸形，活動度正常，雙下肢無水腫。四肢肌張力可，雙膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：WBC:8.10*10?9/LPLT:261*10?9/LL:80.64％N：10.54％入院診斷：喘息性支氣管炎湘陰縣*******醫(yī)院首次病志：住院號：時間：1.病例特點(diǎn)：〔1〕 中年性，歲，病程天?！?〕 臨床表現(xiàn)：反復(fù)胸痛一周，加重伴氣促2小時而入院。〔3〕 既往史：體健，無外傷手術(shù)史，無輸血史，無藥物過敏，無特殊毒物接觸史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)冶游史?！?〕體格檢查：BP：120/80mmHgT:37.0℃P:85次/分R:20次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神差，半臥位，查體欠合作。全身皮膚鞏膜無黃染淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官大小形態(tài)正常。雙瞳等大等圓，直徑3mm，調(diào)節(jié)及對光反射靈敏。外耳道無溢膿。鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲。唇無發(fā)紺，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈不充盈。胸廓兩側(cè)對稱無畸形。雙側(cè)呼吸音增粗，右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心界不大，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm〔5〕輔助檢查:ECG；ECG：正常2. 擬診討論：(1)診斷依據(jù)：1〕反復(fù)胸痛一周，加重伴氣促2〕既往體健，無外傷手術(shù)史，無輸血史，無藥物過敏，無特殊毒物接觸史。3〕查體：BP：120/80mmHgT:37.0℃P:85次/分R:20次/分2、入院診斷：肺部感染并右側(cè)胸膜炎3.病例分型：C型。4.診療方案：〔1〕完善相關(guān)檢查。〔2〕抗感染、抗病毒及對癥支持治療湘陰縣*******醫(yī)院病程記錄：住院號：時間：今日查房患者自訴胸痛較以前有明顯好轉(zhuǎn)，無明顯咳嗽、咳痰，食納可，大小便正常。查：BP：120/80mmHg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常，魯主任看完病人后指示：據(jù)目前病癥、體查及輔助檢查診斷方面考慮：右下肺肺炎并胸膜炎，治療方面積極予以抗感染及對癥支持治療，密切注意病情變化，告知家屬病情危重性及并發(fā)癥，以上指示已執(zhí)行。醫(yī)師簽名：時間：今日查房患者自訴昨晚約2時許又出現(xiàn)胸痛，予以口服一粒尼美舒粒后緩解，余其他不適，食納可，大小便正常。查：查：BP：120/80mmHg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常，昨日抽血查：血象稍高，肝功能正常，腎功能正常，血沉，抗結(jié)核抗體陰性，今日治療方面繼以對癥支持治療。醫(yī)師簽名：時間：今日查房患者自訴無明顯胸痛，但感氣促加重，食納可，大小便正常。查：BP：110/70mmHg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常。今日早上胸片結(jié)果示：胸水較以前有明顯增多，今日加用抗癆藥物繼續(xù)治療。醫(yī)師簽名：時間：今日查房患者自訴無明顯不適，食納可，大小便正常。查：BP：120/70mmHg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常。昨日早上胸片結(jié)果示：胸水較以前有明顯吸收，故加用抗癆藥物繼續(xù)有效，今日繼以對癥支持治療。醫(yī)師簽名：湘陰縣*******醫(yī)院出院記錄：入院日期：出院日期：住院天數(shù)：入院診斷：肺部感染并右側(cè)胸膜炎。住院經(jīng)過：患者反復(fù)胸痛一周，加重伴氣促2小時而入院。入院體查:BP：120/80mmHgT:37.0℃P:85次/分R:20次/分，神清，精神可，頸靜脈無充盈。右下肺呼吸音稍低，未聞及啰音，心率85次/分，律齊，心音可，無雜音。住院經(jīng)過：患者入院積極予以抗感染治療5天后復(fù)查胸片，結(jié)果示胸水較前有所增多，再予以加強(qiáng)抗癆治療7天后復(fù)查胸片結(jié)果示明顯好轉(zhuǎn)，故考慮結(jié)核性胸膜炎的可能性大，患者要求今日出院，簽字后予以辦理出院