早復極心電圖的研究進展

早復極心電圖的研究進展

在大多數情況下，早期恢復的心理狀態(tài)是一種良性現象，主要出現在年輕男性、運動員和黑人。早復極心電圖診斷的標準為在QRS波終末處和ST段起始之間出現明顯的抬高,在12導聯心電圖中表現為至少連續(xù)兩個以上導聯的ST段≥1mm或0.1mV。近年來,發(fā)現有些早復極人群出現了特發(fā)性室顫和心臟性猝死的風險。2014年由頒布的遺傳性心律失常臨床診治專家共識將有早復極心電圖表現,并伴有特發(fā)性室顫發(fā)生的臨床表現稱之為“早復極綜合征”,這是對傳統的早復極綜合征概念的挑戰(zhàn),但也更準確地反映了“綜合征”概念的本意。一.早復極的風險性一般人群中,早復極的發(fā)生率為1%~13%,其與年齡(主要是年輕人)、種族(黑人)、性別(主要是男性)以及測量J波的標準有關。早在1936年Shipley等描述早復極心電圖形態(tài)特征,即QRS波的終末補有切跡或頓挫。兩年后,Tomaszewski描述了J波(也稱作Osborn波),當時認為這種心電圖的特征屬于良性表現。80年代后一些個案提示早復極有可能與惡性心律失常的發(fā)生相關,直到2008年Haissaguerre最早明確地闡述了早復極與惡性室性心律失常的關系,特發(fā)性室顫的患者早復極的發(fā)生率明顯增高(30%以上),并且通過臨床干預和長期隨訪發(fā)現具有早復極表現發(fā)生過室顫的患者預后較差。這些發(fā)現提示我們應該謹慎地評價有早復極表現的人群的風險性,特別是有暈厥、室性心律失常史和猝死家族史的人群。但是,尚不能在一般人群中將早復極的心電圖表現作為猝死的危險標記。二.j波的形成與兩相組織病理學的關系盡管我們把J波看作是早復極的同義語,但對于J波產生的機制尚不完全清晰,最主要的問題是目前尚不清楚J波究竟是復極的異常還是除極的異常。在早復極和Brugada綜合征中有一些相似之處,如:性別、心律失常觸發(fā)因素、對鈉通道阻滯劑的反應,但是二者還是存在著顯著差別,前者異常心電圖表現主要發(fā)生在下壁導聯,后者卻發(fā)生在右胸導聯。阿義馬林的藥物試驗在早復極患者明顯減少J波振幅,對QRS波時限的延長要較Brugada綜合征患者小。另外,它們對異丙基腎上腺素的反應也不同,這提示這兩種疾病有可能致病機制不同。然而,早復極、特發(fā)性室顫和Brugada綜合征也具有共同的心電圖特征。良性的早復極J波及ST段抬高主要表現在左中胸導聯,特發(fā)性室顫的早復極表現出現在下壁導聯,Brugada綜合征的J波出現在右胸導聯。1991年,有研究認為在動作電位早期跨室壁復極離散度的增加是J波形成的基礎,其致心律失常的基質是由于心外膜復極離子流的差異增加所致,即內流的鈉或鈣電流減少,外向鉀電流增加(例如:Ik-ATP、Ik-ACH),導致動作電位2相期跨室壁復極離散度增加,進而導致室性心律失常發(fā)生。因此,人們認為J波應該是復極早期的表現而非除極晚期的變化。隨后的研究發(fā)現J波的形成與1相復極初期的Ito電流的變化密切相關,在犬右室肌楔形組織塊的模型中證實,除極從心內膜開始時,J波幅度低、時限短,這是因心外膜心肌細胞動作電位的1相切跡融合在心內膜心肌細胞除極波中的結果(圖1)。如果將心內膜心肌切除后再做同樣記錄,原來被融合的切跡得到充分顯露,并使整個跨室壁激動傳導的時間縮短,使心電圖的J波增高、增寬而變得明顯。細胞電生理的研究表明,動作電位的2相平臺期初始切跡依賴于外向電流Ito,即Ito電流增強時,2相初始切跡增大,J波明顯;但2相平臺期初始切跡也受進入細胞內INa和ICa與IK外流相對平衡的影響,當INa和ICa.L內流減少,可造成Ito電流的相對增強。因此,Ito電流增強存在絕對增強和相對增強兩種情況。多種因素可使Ito電流增強或使INa、ICa電流減弱導致Ito電流的相對增強,最終使J波形成和2相折返發(fā)生,導致綜合征和特發(fā)性室顫患者產生惡性室性心律失常。但是,早復極有時Ito電流活性減弱,不發(fā)生2相折返。現有的研究顯示早復極具有多基因性,受環(huán)境因素影響。但是,早復極綜合征可能通過常染色體形式遺傳,是一種遺傳性心律失常綜合征。家系研究顯示早復極的家族成員可以通過Valsalva動作產生早復極心電圖。一些有特發(fā)性室顫伴慢頻率依賴性早復極表現的患者與SCN5A的突變有關,SCN5A突變可能是有早復極表現的特發(fā)性室顫患者的致病基因。但是,目前非常準確的機制尚未有定論,尚需進一步的探討。傳統的早期復極心電圖表現為:(1)J點抬高和J波形成:主要發(fā)生在V2~V5,少數見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯;當在V1、V2導聯出現J波時,QRS呈rSr'型,類似RBBBV2~V4導聯;(2)ST呈弓背向下抬高:至少抬高1mm。V2~V5或Ⅱ、Ⅲ、aVF;V3、V4多見,胸導聯大于肢體導聯,ST段呈弓背向下抬高,常出現在中胸和左胸導聯,抬高的幅度高于肢體導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯)但很少>5mm;(3)T波高聳:在ST段抬高的導聯,T波高聳,上升緩慢,下降陡直;(4)R波的降支可見切跡或頓挫;(5)運動或給與異丙基腎上腺素時,ST段可下移或恢復正常(圖2)。早復極的基本特點應該是識別J點和ST段的抬高,J點抬高的識別十分重要,既可以表現為從QRS波降支的頓錯起始處,也可以在QRS降支切跡起始處(S波上的正向反折處),這就會導致ST段呈現向上馬鞍樣抬高和T波直立,但這種圖形要至少出現在連續(xù)兩個導聯以上。精確地早復極圖形的測量是從QRS波上銳利反折處到ST段,在切跡式早復極波形時應該從向上波形的起始處,但是在一些頓挫時則不容易鑒別,因為這種時候波形的移行是逐漸過渡的,需要個體化定義J波,此時需要進行反復的測量。另外,在不同的導聯QRS波的起始和終末也有差異,此時QRS波的起點以最早的導聯為起始,以最晚的導聯為終止,相差可能大于20ms,由此,早復極的圖形有可能在某些導聯上清楚,在其他的導聯上就類似碎裂QRS波。四.早復極綜合征患者的死內風險早復極發(fā)生率較高,但真正具有猝死風險的人群則為其少數,因而識別早復極高危人群是臨床醫(yī)生和患者都極其關注的問題。2011年丹麥學者Tikkenan的大型隊列研究結果公布后,下壁早復極圖形及J波>0.2mV已成為公認的早復極危險因素。Derval和Haissaguerre均發(fā)現在那些因特發(fā)性室顫猝死生還者的早復極圖形呈全導聯表現的更多。2013年Antzlevetze教授根據心電圖特征和臨床表現將早復極分為三型:I型:早復極心電圖圖形主要發(fā)生在側胸導聯(V2~V5),常見于健康男性、運動員,而在室顫生還者中罕見。II型:早復極心電圖圖形主要發(fā)生在下壁和下側壁導聯,比Ⅰ型早復極更容易發(fā)生心律失常。III型:早復極圖形可出現在下壁、側壁、右胸導聯(Globle),具有極高的發(fā)生惡性室性心律失常的風險。Aizawa報道在長間歇后J波驟然增大也可預警早復極綜合征患者發(fā)生惡性室性心律失常的風險。Tikkenan報道ST段的形態(tài)也能識別早復極患者的猝死風險,研究結果顯示ST段呈水平型或下斜型較ST段呈上斜型抬高的早復極患者猝死的風險更高(RR3.14vs.1.43)(圖3),此后,Rosso的病例對照研究和Rollin的基于人群研究均顯示ST段呈水平型或下斜型的早復極患者猝死的風險分別增高13倍和8倍。QRS波有切跡的早復極人群因心律失常猝死的風險顯著增加。暈厥史也明顯增加了早復極綜合征患者的風險,特別是在靜息狀態(tài)時發(fā)生不明原因暈厥的早復極患者,應該予以高度重視。除此,對于早復極人群,猝死家族史也不容忽視,Haissaguerre在其研究中發(fā)現14%以上的早復極綜合征患者有猝死家族史。Nunn在其病例對照研究中發(fā)現23%的早復極綜合征患者有猝死家族史,遠遠高于對照組。另外,也有研究顯示伴有QT間期明顯縮短和極短聯律間期室早的早復極人群發(fā)生猝死的風險也顯著升高。目前研究顯示具有惡性臨床表現的早復極患者的發(fā)生率在人群中約為1:10000,但是識別這些高危人群仍是十分重要的,除已公認的危險因素,如:患者有反復暈厥史、猝死生還者、或猝死家族史外,下列心電圖特征提示這類早復極患者具有特發(fā)性室顫的風險。1.下壁導聯出現早復極表現。2.多發(fā)導聯出現早復極表現,即“Globle”樣早復極心電圖。3.J波和ST段的變化有明顯的動態(tài)改變,具有很大的不穩(wěn)定性。4.J波振幅>0.2mV,特別是長間歇后出現驟然升高的J波或者J波振幅呈現交替改變時,常常伴隨著心律失常電風暴。5.QRS波降支出現切跡。6.ST段呈現水平或下斜樣改變或呈λ樣改變(圖4)。7.出現極短聯律間期室早,伴有“RonT”現象。這類室早常常起源于右室流出道,呈LBBB形態(tài)。8.室性心律失常起源部位與早復極出現的部位相同。9.如果同時伴有QTc<340ms或>440ms,都會增加惡性心律失常的風險。10.24小時信號平均心電圖顯示有明顯的晚電位,并且在夜間更為明顯者。11.復極離