骨盆髖臼入路選擇課件

骨盆髖臼骨折入路選擇紀(jì) 方上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科骨盆髖臼入路選擇目 的骨盆髖臼的解剖特點(diǎn)及影像學(xué)評(píng)估骨盆髖臼骨折損傷機(jī)制及分類髖臼骨折處理策略髖臼骨折的手術(shù)入路髖臼骨折的復(fù)位固定技術(shù)典型病例介紹部分資料圖片源于AO及OTC講師和網(wǎng)絡(luò)教育骨盆髖臼入路選擇關(guān)于髖臼骨折至今有三個(gè)重要觀點(diǎn)Pennal:療效與復(fù)位滿意度密切相關(guān);Judet:復(fù)位滿意度與手術(shù)暴露密切相關(guān);Letournel:沒有一個(gè)切口能暴露全部骨折。骨盆髖臼入路選擇髖臼骨折常用手術(shù)入路Korcher-LangenbeckIlioinguinal（髂腹股溝入路）Extended

iliofemoral(擴(kuò)大髂股入路)改良Stoppa入路Surgicalhip

dislocation（GANZ）聯(lián)合入路骨盆髖臼入路選擇髂腹股溝入路由Letournel提出針對(duì)前柱和前關(guān)節(jié)面的入路1960s,Letournel:Ilioinguinal

approach骨盆髖臼入路選擇髂腹股溝入路：顯露無法直接顯露關(guān)節(jié)骨盆髖臼入路選擇髂腹股溝入路：適應(yīng)癥前壁骨折前柱骨折橫行骨折并前方移位>后方移位前柱＋后半橫行骨折雙柱骨折骨盆髖臼入路選擇髂腹股溝入路：體位和切口仰臥(0-30°)能穿透射線的骨折床切口：恥骨聯(lián)合上1~2橫指順延向髂前上棘平行于髂嵴至髂嵴前2/3骨盆髖臼入路選擇手術(shù)步驟Ⅰ切開腹外斜肌腱膜從髂前上棘到中線腹股溝韌帶近端1cm打開腹股溝管的上頂暴露腹股溝管的底分辨精索或圓韌帶沿髂嵴剝離腹部肌肉及髂骨沿內(nèi)側(cè)髂窩剝離髂骨骨盆髖臼入路選擇手術(shù)步驟Ⅱ從恥骨到髂前上棘沿腹股溝韌帶切開腹內(nèi)斜肌筋膜在髂前上棘遠(yuǎn)端找到股外側(cè)皮神經(jīng)用橡皮條保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)在腰大肌鞘中找到股神經(jīng)確認(rèn)股動(dòng)靜脈尋找“死亡之冠”骨盆髖臼入路選擇手術(shù)步驟Ⅲ切開髂恥筋膜：-

將血管腔隙與肌腔隙分離開切開髂恥筋膜骨盆髖臼入路選擇窗口操作1st

wind3rd

window2nd

windowow三窗口1st

window骨盆髖臼入路選擇窗口操作骨盆髖臼入路選擇優(yōu) 點(diǎn):(1)與Langer氏皮紋平行,手術(shù)疤痕小美觀(2)臀肌未剝離,術(shù)后功能恢復(fù)快(3)幾乎無HO,關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意(4)不切開關(guān)節(jié)囊,手術(shù)創(chuàng)傷小(5)易于顯露和固定作為髖臼延伸段的髂骨骨折,有利于髖臼的解剖復(fù)位骨盆髖臼入路選擇缺 點(diǎn)入路不熟悉不能直接顯露關(guān)節(jié)-

尤其在骨折復(fù)位時(shí)達(dá)不到后壁無法直接達(dá)到后柱骨盆髖臼入路選擇關(guān)于死亡之冠游離并切開髂恥梳筋膜，暴露出第二個(gè)窗口，顯露前壁在暴露過程中一定要注意髂外與閉孔之間的血管吻合支

CoronaMortis通過第二個(gè)窗口可進(jìn)入真骨盆檢查后柱的復(fù)位情況骨盆髖臼入路選擇如何避免損傷?熟悉解剖特點(diǎn)，術(shù)中能夠分辨，了解處理原則骨膜下剝離，不必刻意尋找如有損傷，立即壓住，結(jié)扎骨盆髖臼入路選擇并發(fā)癥±50%≤ 1%股外側(cè)皮神經(jīng)損傷其他損傷髂/股動(dòng)靜脈髂/股靜脈血栓形成股神經(jīng)損傷感染異位骨化疝氣形成骨盆髖臼入路選擇Kocher-Langenbeck入路針對(duì)后柱及后關(guān)節(jié)面由兩人提出- Kocher

(1874)- Langenbeck

(1904)1958s,Judetand

Lagrange:Kocher-LangenbeckApproaches骨盆髖臼入路選擇Kocher Langenbeck入路:顯露整個(gè)后柱坐骨大切跡、坐骨小切跡坐骨棘反髖臼面坐骨結(jié)節(jié)骨盆髖臼入路選擇適應(yīng)癥后壁骨折-

合并股骨頭后脫位后柱骨折橫行骨折橫行+后壁骨折T形骨折骨盆髖臼入路選擇體位與切口俯臥或側(cè)臥位骨科床類似髖關(guān)節(jié)后入路切口：平行于股骨干過大轉(zhuǎn)子尖弧形轉(zhuǎn)向髂后上嵴骨盆髖臼入路選擇手術(shù)步驟Ⅰ切開髂脛束鈍性分離臀大肌纖維-上1/3：臀上動(dòng)脈-下2/3：臀下動(dòng)脈分離至臀下神經(jīng)分支骨盆髖臼入路選擇手術(shù)步驟Ⅱ在股方肌上找出坐骨神經(jīng)注意：不要用橡皮條固定，保持肌肉覆蓋松弛梨狀肌和聯(lián)合腱離大轉(zhuǎn)子1cm以上（保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，并固定）無需切除方肌（保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈）骨盆髖臼入路選擇手術(shù)步驟Ⅲ探查外旋肌群與關(guān)節(jié)囊之間的間隙骨膜下剝離：坐骨大切跡四邊形臀小肌，以暴露關(guān)節(jié)囊和反髖臼面保護(hù)關(guān)節(jié)囊在骨折塊上的附著防止周圍血管離斷清理骨折緣骨盆髖臼入路選擇Kocher-Langenbeck入路:并發(fā)癥8-25%3-5%異位骨化坐骨神經(jīng)麻痹（神經(jīng)失用）感染骨盆髖臼入路選擇改良Stoppa入路ColeJD,BolhofnerBR.Acetabularfracturefixationviaamodifiedstoppalimitedintrapelvicapproach:descriptionofoperativetechniqueandpreliminarytreatmentresults.ClinOrthop1994;305:20~30.體位：仰臥位/漂浮體位皮膚切口：下腹正中恥骨聯(lián)合上2厘米處橫切口骨盆髖臼入路選擇歷史回顧1968-1989年法國(guó)Stoppa

使用該入路修補(bǔ)復(fù)雜的腹股溝疝、切口疝。RivesJ,StoppaR.DacronpatchesandtheirplaceinSurgeryofgroinhernia:65casescollectedfromacompleteseriesof274Herniaoperations[inFrench].Ann

Chir.1968;22:159–171.StoppaRE.Thetreatmentofcomplicatedgroinandincisionalhernias.WorldJSurg.1989Sep-Oct;13(5):545-54.骨盆髖臼入路選擇歷史回顧1993年芬蘭Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折HirvensaloE,LindahlJ,BostmanO.Anewapproachtotheinternal

fixationofunstablepelvicfractures.ClinOrthopRel

Res.

1993; 297.28–32.骨盆髖臼入路選擇歷史回顧1994年美國(guó)南佛羅里達(dá)大學(xué)的Cole利用改良Stoppa復(fù)位固定髖臼骨折ColeJD,BolhofnerBR.AcetabularfracturefixationviamodifiedStoppalimitedintrapelvicapproach.ClinOrthop

1994;305:112—23.骨盆髖臼入路選擇Stoppa

Approach2006年荷蘭Kees-Jan使用下腹正中切口Stoppa治療骨盆髖臼骨折。,PieterJoosse,MD,InternalFractureFixationUsingtheStoppacetabularFractures:TechnicalAspectsandOperativeResults.TheJournalof

TRAUMA.2006:662-667骨盆髖臼入路選擇2007年芬蘭Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折EeroHirvensalo.Modi?edandnewapproachesforpelvicandAcetabularsurgery.InjurreInjured(2007)

38,431—441骨盆髖臼入路選擇Stoppa

Approach顯露范圍骨盆髖臼入路選擇體位大腿墊枕，患側(cè)屈曲骨盆髖臼入路選擇術(shù)者位于患髖對(duì)側(cè)骨盆髖臼入路選擇1、皮膚-腹直肌前鞘、腹白線骨盆髖臼入路選擇2、切開腹白線、腹直肌骨盆髖臼入路選擇2、切開腹白線、腹直肌骨盆髖臼入路選擇鈍性分離骨盆髖臼入路選擇電刀切口韌帶、骨膜、復(fù)位、固定骨盆髖臼入路選擇電刀切口韌帶、骨膜骨盆髖臼入路選擇復(fù)位、固定骨盆髖臼入路選擇縫合骨盆髖臼入路選擇手術(shù)顯露---簡(jiǎn)便、快捷骨盆髖臼入路選擇www.themegallery.cIliacfossaStoppa

Approach髂窩入路：暴露范圍骨盆髖臼入路選擇www.themegallery.comStoppa

Approach骨盆髖臼入路選擇www.themegallery.com四邊體的復(fù)位骨盆髖臼入路選擇骨盆髖臼入路選擇H.Claude

SagiJOrthopTraumaVolume24,Number5,May

2010骨盆髖臼入路選擇骨盆髖臼入路選擇Safe

ZonePierre

GuyJOrthopTraumaVolume24,Number5,May

2010骨盆髖臼入路選擇ComparisonofAcetabularFractureReductionQualitybytheIlioinguinalortheAnteriorIntrapelvic(ModifiedRives–Stoppa)Surgical

ApproachesConclusions:The

AIPapproachisasafealternativethatoffersbetterexposure

andpossiblyimprovedreductionqualityofacetabularfracturescomparedwiththeilioinguinalapproach.WebelievethatthemajoradvantageoftheAIPapproachisthatitenablesreductionoftheposteriorcolumnandtheuadrilateralplatefromthecontralateralsideandenablesapplicationofabuttressplatebelowthepelvic

brim.JOrthopTrauma

2014;28:313–319骨盆髖臼入路選擇Randomized,ControlledTrialoftheModifiedStoppaVersustheIlioinguinalApproachforAcetabular

FracturesORTHOPEDICS

|Healio.com/OrthopedicsOCTOBER2013|Volume36?Number

10Thestudyshowednosignificantdifferencesinallmeasuredpreoperativevariablesbetweenthe2groups(allP..05).Inaddition,nosignificantdifferenceswerefoundintheintraoperativecomplicationrate,earlyoperativecomplicationrate,lateoperativecomplicationrate,qualityofreduction,radiologicalresults,andclinicaloutcomes(allP..05).However,comparedwiththeilioinguinalapproach,themodifiedStoppaapproachreducedintraoperativebloodloss—andindoingsodecreasedwounddrainageandtheneedforbloodtransfusion—andshortenedoperativetime(all

P,.05).骨盆髖臼入路選擇截骨自大粗隆后上緣至股外側(cè)肌后緣 厚度不超過1.5cm

在外旋肌群外側(cè)，不影響肌群止點(diǎn)二附肌截骨EuropeanJournalofTrauma2002·

No.4.Urban&Vogel改良K-L/Gibson（Berne

apprach

/

GANZ入路）骨盆髖臼入路選擇直視髖臼Surgicalhip

dislocation骨盆髖臼入路選擇其他：擴(kuò)展的髂股入路extensileIliofemoral

approach優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)顯露雙柱缺點(diǎn)：入路相關(guān)的合并癥：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加失血增加感染率神經(jīng)麻痹外展減弱關(guān)節(jié)僵硬異位骨化1974s,Letournel:extensileIliofemoral

approach骨盆髖臼入路選擇顯露：沿髂翼的外側(cè)面剝離肌肉直到坐骨大切跡的上緣和髖關(guān)節(jié)囊的前上部分。擴(kuò)展髂股入路骨盆髖臼入路選擇擴(kuò)展髂股入路extensileIliofemoral

approach顯露：髂骨內(nèi)外板、后柱、坐骨和髖關(guān)節(jié)優(yōu)點(diǎn)：消毒一次鋪單，術(shù)中無需更換體位缺點(diǎn)：肌肉剝離范圍大，易產(chǎn)生異位骨化注意：保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)、臀部血管神經(jīng)束后柱、髂骨、前柱骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨盆髖臼入路選擇前后聯(lián)合入路側(cè)臥懸浮體位Kocher-Langenbeck

+

髂腹股溝入路適應(yīng)于：前方伴后方半橫形骨折雙柱骨折T形骨折橫斷骨折骨盆髖臼入路選擇前后聯(lián)合入路前后同時(shí)消毒鋪單，術(shù)中自由變換體位，一般先爭(zhēng)取利用一個(gè)切口解決問題，實(shí)在復(fù)位困難再?zèng)Q定做第二切口骨盆髖臼入路選擇Stoppa聯(lián)合髂窩入路骨盆髖臼入路選擇顯露：整個(gè)真骨盆緣全程，能得到骨盆前環(huán)及四邊體的完整信息優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，顯露充分，復(fù)位方便，固定滿意，軟組織修復(fù)容易缺點(diǎn)：不能顯露髖臼關(guān)節(jié)面、有時(shí)需聯(lián)合其他入路，髂外血管損傷風(fēng)險(xiǎn)注意：既往有下腹部手術(shù)史，腹膜外粘連可能非常嚴(yán)重前壁，前柱，前柱伴后半橫雙柱，T型，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合骨折脫位改良Stoppa入路骨盆髖臼入路選擇手術(shù)入路選擇骨折類型局部軟組織條件相關(guān)系統(tǒng)損傷年齡及相關(guān)功能手術(shù)時(shí)機(jī)滿足關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和固定要求!骨盆髖臼入路選擇關(guān)節(jié)面壓縮的處理典型病例骨盆髖臼入路選擇后壁撞擊壓縮骨折Kocher-Langenbeck

approach骨盆髖臼入路選擇A2-3后柱＋后壁：預(yù)后完全不同典型病例骨盆髖臼入路選擇Kocher-Langenbeck

approach骨盆髖臼入路選擇A3前柱＋前A3前柱＋前A3前柱＋前A3前柱＋前壁Ilioinguinal

approach典型病例骨盆髖臼入路選擇.A3前柱＋前壁典型病例骨盆髖臼入路選擇經(jīng)stoppa入路骨盆髖臼入路選擇. 經(jīng)stoppa入路骨盆髖臼入路選擇.經(jīng)stoppa聯(lián)合髂窩入路骨盆髖臼入路選擇B1橫行骨折AP

and

Judet

films前方移位大典型病例骨盆髖臼入路選擇前方重災(zāi)區(qū)：

骨盆髖臼入路選擇后方移位大伴后壁典型病例B1APandJudet

films骨盆髖臼入路選擇B1APandJudet

films后方移位大Kocher-Langenbeck

approach骨盆髖臼入路選擇男患，30歲，多發(fā)傷典型病例骨盆髖臼入路選擇經(jīng)stoppa入路骨盆髖臼入路選擇5mons

Fu骨盆髖臼入路選擇CTscanand3Dreconstruction

images.B2

T型骨折典型病例骨盆髖臼入路選擇浮動(dòng)體位，兩手準(zhǔn)備Kocher-Langenbeck

approach.骨盆髖臼入路選擇T-type with

associatedposterior

wall典型病例骨盆髖臼入路選擇CTimagesoftheacetabulumdemonstratingthetransverseaspectofthefractureandtheposterior

lesion.B2

T型＋后壁骨折骨盆髖臼入路選擇ORIF throughKocher-Langenbeck

approach.骨盆髖臼入路選擇AnteroposteriorandJudetfilmsdemonstratingaT-typeposterior

wallacetabular

fracture典型病例骨盆髖臼入路選擇B2

T型＋后壁骨折:高位骨盆髖臼入路選擇Throughanextensile

approach骨盆髖臼入路選擇3Dreconstruction

imagesT-typefracturewithassociatedcomminutionoftheanterior

wall.B2

T型＋前壁骨折骨盆髖臼入路選擇Kocher-Langenbeck+ilioinguinalapproachsequential

approach骨盆髖臼入路選擇T-型骨折典型病例骨盆髖臼入路選擇改良K-L:Surgical

hip

dislocation骨盆髖臼入路選擇T-型骨折伴臼頂壓縮骨盆髖臼入路選擇改良Stoppa骨盆髖臼入路選擇改良Stoppa+改良Gibson入路OperOrthopTrauma