過敏性肺炎-科室講課課件

過敏性肺炎解放軍307醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科李逢將2014-08-14過敏性肺炎-科室講課主要內容過敏性肺炎與ILD病例特點文獻復習經驗總結過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎與ILD

過敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis，HP）也稱外源性過敏性肺泡炎(extrinsicellergicalveolitis,EEA)屬于間質性肺疾?。↖LD/DPLD）的范疇過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課環(huán)境／職業(yè)相關的ILD無機粉塵(矽肺、石棉肺等)有機粉塵(外源性過敏性肺泡炎)氣體／煙霧(二氧化硫等)藥物／治療相關的ILD抗生素及化學藥物(呋喃妥因等)非甾體類抗炎制劑心血管藥物(胺碘酮等)抗腫瘤藥物(博萊霉素等)違禁藥物(海格因等)肺感染相關的ILD血型播散性肺結核病毒性肺炎肺孢子菌感染慢性心臟疾病相關的ILD

左心室衰竭左至右分流ARDS恢復期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關的ILD移植物排宿主反應相關的ILDILD的原因---已知原因過敏性肺炎-科室講課環(huán)境／職業(yè)相關的ILD無機粉塵(矽肺、石棉肺等)有機粉塵(外源性過敏性肺泡炎)氣體／煙霧(二氧化硫等)藥物／治療相關的ILD抗生素及化學藥物(呋喃妥因等)非甾體類抗炎制劑心血管藥物(胺碘酮等)抗腫瘤藥物(博萊霉素等)違禁藥物(海格因等)肺感染相關的ILD血型播散性肺結核病毒性肺炎肺孢子菌感染慢性心臟疾病相關的ILD

左心室衰竭左至右分流ARDS恢復期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關的ILD移植物排宿主反應相關的ILDILD的原因---已知原因過敏性肺炎-科室講課特發(fā)性間質性肺炎(IIP)特發(fā)性肺間質纖維化(IPF)/尋常型間質性肺炎（UIP）包括急性間質性肺炎（AIP）脫屑型間質性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧BILD）非特異性間質性肺炎(NSIP)淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)隱原性機化性肺炎(COP)結節(jié)病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)膠原血管病相關的ILD

類風濕性關節(jié)炎(RA)進行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)多肌炎和皮肌炎(PM／DM)干燥綜合征混合性結締組織病(MCTD)強直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病

Goodpasture綜合征彌漫性肺泡出血綜合征肺泡蛋白沉積癥(PAP)慢性嗜酸細胞性肺炎(CEP)肺血管炎相關的ILD

Wegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎(MPA)壞死性結節(jié)樣肉芽腫病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累

淋巴細胞性間質性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫)遺傳性疾病

家族性肺纖維化結節(jié)狀硬化病神經纖維瘤病肝病相關的ILD

慢性活動性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化腸道病相關的ILDWhipple病

潰瘍性結腸炎克隆(Crohn)病其他ILD

免疫母細胞性淋巴結病淀粉樣變性支氣管中心性肉芽腫Langerhans組織細胞增生癥(LCH)原因不明過敏性肺炎-科室講課特發(fā)性間質性肺炎(IIP)特發(fā)性肺間質纖維化(IPF)/尋常型間質性肺炎（UIP）包括急性間質性肺炎（AIP）脫屑型間質性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RBILD）非特異性間質性肺炎(NSIP)淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)隱原性機化性肺炎(COP)結節(jié)病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)膠原血管病相關的ILD

類風濕性關節(jié)炎(RA)進行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

多肌炎和皮肌炎(PM／DM)

干燥綜合征混合性結締組織病(MCTD)強直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病

Goodpasture綜合征

彌漫性肺泡出血綜合征肺泡蛋白沉積癥(PAP)慢性嗜酸細胞性肺炎(CEP)肺血管炎相關的ILD

Wegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎(MPA)壞死性結節(jié)樣肉芽腫病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累

淋巴細胞性間質性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫)遺傳性疾病

家族性肺纖維化結節(jié)狀硬化病神經纖維瘤病肝病相關的ILD

慢性活動性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化腸道病相關的ILDWhipple病

潰瘍性結腸炎克隆(Crohn)病其他ILD

免疫母細胞性淋巴結病淀粉樣變性支氣管中心性肉芽腫Langerhans組織細胞增生癥(LCH)原因不明過敏性肺炎-科室講課基本特點基本信息：47歲，女性，河北農民既往史：既往體健，無吸煙史主訴：活動后喘息1年余、加重3月入院過敏性肺炎-科室講課院外診療經過患者2012年3月無明顯誘因出現重體力活動后喘息，到當地縣醫(yī)院行心電圖及HOLTER檢查未見明顯異常，間斷服用穩(wěn)心顆粒治療，未到呼吸科就診，未行胸部影像學檢查。2013年9月出現喘息加重，日常活動下即感喘息明顯。2013-10-07到當地醫(yī)院心內科行冠脈CTA提示左回旋支遠端心肌橋，后給予曲美他嗪營養(yǎng)心肌等治療。患者喘息仍進行性加重，并逐漸出現夜間陣發(fā)性呼吸困難。過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課院外診療經過2013-11-05到河北北方醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內科就診，行血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭、胸部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃影及斑片影、可見空氣潴留征，給予左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟抗感染等治療，并給予激素治療（具體劑量、療程不詳），患者喘息較前稍好轉，2013-11-20復查胸部CT提示雙肺斑片影較前吸收，于2013-12-05出院，出院后服用醋酸潑尼松片8mg1次/日?；颊呷源⒚黠@，日常生活不能自理。過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課入我科后診療過程考慮患者不能除外腫瘤于2013-12-17收入我院肺部腫瘤科。入肺部腫瘤科后患者血氣分析提示低氧血癥，于2013-12-18經會診后轉入我科過敏性肺炎-科室講課查體(physicalexamination)神志清楚，全身淺表淋巴結無腫大，口唇及粘膜輕度紫紺，雙中下肺可聞及吸氣末的爆裂音，未聞及明顯干性啰音，心率90次/分，律齊，雙下肢無明顯水腫，無杵狀指。6分鐘步行試驗約120m。過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課雙肺彌漫性磨玻璃影及斑片影、可見空氣潴留征及小結節(jié)影過敏性肺炎-科室講課接觸史（Contacthistory）追問患者病史，患者養(yǎng)鴿子約10年，近3月來與鴿子接觸頻繁（將原來放置院子里的鴿子移至家門口）。過敏性肺炎-科室講課實驗室檢查（laboratoryexamination）動脈血氣分析（FiO221%）示：PH7.44，PaO269mmHg，PaCO235mmHg，BE-0.2mmol/L，HCO3-24.7mmol/L，P(A-a)O2103mmHg。白細胞計數7.42x109/l、B型鈉酸肽52.50pg/mL、結核桿菌γ-干擾素釋放試驗6.35pg/ml、類風濕因子<20.0IU/mL、抗鏈球菌溶血素O試驗<25.0IU/mL、冷凝集試驗<1:32、降鈣素原0.05ng/ml、真菌D-葡聚糖<10pg/ml、半乳甘露聚糖0.09ng/ml。過敏性肺炎-科室講課實驗室檢查（laboratoryexamination）腫瘤標志物血清CA15-3測定52.66U/mL、血清骨膠素3.88ng/mL、余為陰性。免疫球蛋白A0.72g/l、免疫球蛋白G7.36g/l、免疫球蛋白E3.45g/l、免疫球蛋白M81g/l?？购丝贵w譜增殖細胞核抗原抗體陽性(+)、抗著絲點抗體陽性(+)。過敏性肺炎-科室講課實驗室檢查（laboratoryexamination）肺功能重度限制性肺通氣功能障礙氣道阻力升高肺彌散功能重度減低過敏性肺炎-科室講課初始治療（Primarytreatment）吸氧+多索茶堿平喘阿奇霉素乙酰半胱氨酸激素：吸入布地奈德因患者無發(fā)熱、無咳黃膿痰、白細胞正常、PCT正常，雖然患者病情重但并未給與強力抗感染過敏性肺炎-科室講課下一步檢查常規(guī)氣管鏡肺泡灌洗TBLB？收益？風險？氣胸？咯血？過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課壓縮約65%過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課入科后特殊檢查肺泡灌洗液有核細胞總數40x103/ml、淋巴細胞百分比28%、中性粒細胞百分比26%、肺泡巨噬細胞百分比46%。TBLB右肺下葉4塊見少量肺組織，肺泡腔縮窄，肺泡間隔纖維組織增生、增寬，局灶區(qū)小血管顯著充血，纖維素樣物滲出，泡沫細胞聚集并見多核巨細胞形成，間質少量炭沫沉積。特殊染色：PAS(-),抗酸染色(-),六胺銀（-）。過敏性肺炎-科室講課TBLB結果見少量肺組織，肺泡腔縮窄，肺泡間隔纖維組織增生、增寬，局灶區(qū)小血管顯著充血，纖維素樣物滲出，泡沫細胞聚集并見多核巨細胞形成，間質少量炭沫沉積過敏性肺炎-科室講課調整治療給予甲潑尼龍琥珀酸鈉60mg1次/日后患者咳嗽、喘息好轉，于2014-01-02出院。過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課出院后治療出院后囑患者避免接觸鴿子及其它可能的過敏原；出院后改為醋酸潑尼松片30mg口服，并給與補鈣、保護胃黏膜。過敏性肺炎-科室講課隨訪（follow-up）2014-03-04后返院復查胸部CT提示雙肺病變較前吸收。（FiO221%）示：PH7.43，PaO2

85mmHg，PaCO233mmHg，BE-1.6mmol/L，HCO3-23.7mmol/L，P(A-a)O228mmHg。肺功能：輕度限制性肺通氣功能障礙，氣道阻力正常，肺彌散功能輕度下降6分鐘步行試驗385m。過敏性肺炎-科室講課隨訪（follow-up）2014年7月與患者家屬聯(lián)系目前患者已可下地勞動過敏性肺炎-科室講課過敏性肺炎-科室講課PaO2P(A-a)O2TLC6MWT治療前69mmHg103mmHg1.20L120m治療后85mmHg28mmHg1.83L385m治療前后對比過敏性肺炎-科室講課治療前后CT對比過敏性肺炎-科室講課討論-定義(Definition)過敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis，HP）也稱外源性過敏性肺泡炎(extrinsicellergicalveolitis,EEA)，是指易感個體反復吸入有機粉塵后誘發(fā)的一種主要通過細胞免疫和體液免疫反應介導的肺部炎癥反應性疾病。

葛均波，徐永健主編.內科學第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:96.過敏性肺炎-科室講課定義(Definition)Apulmonarydiseasewithsymptomsofdyspnoeaandcoughresultingfromtheinhalationofanantigentowhichthepatienthasbeenpreviouslysensitized。

GirardM,LacasseY,CormierY.Hypersensitivitypneumonitis[J].Allergy,2009(64):322–334過敏性肺炎-科室講課流行病學(Epidemiology)過敏性肺炎是一個少見病，具體的流行病學尚不十分清楚，在美國的一項大規(guī)模人群研究中發(fā)現其在間質性肺疾病中的比例大概為30/100000。

CoultasDB,ZumwaltRE,BlackWC,etal.Theepidemiologyofinterstitiallungdiseases[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,1994,150(4):967-972.過敏性肺炎-科室講課流行病學(Epidemiology)

這么低的比例可能與研究者所在國家有關系，也與對此疾病的認識不足有關。最近的研究表明農民肺在其暴露者中的發(fā)病率大概為0.5-3%。GirardM,LacasseY,CormierY.Hypersensitivitypneumonitis[J].Allergy,2009(64):322–334過敏性肺炎-科室講課病因(Pathogeny）

微生物、動物蛋白、化學致敏物均可成為其致病的原因。隨著工業(yè)化社會的發(fā)展，越來越多的暴露源成為其病因，但典型的過敏性肺炎仍為農民肺（farmer'slung)及養(yǎng)鳥者肺（Birdfancier'slung）。

金貝貝等.過敏性肺炎96例臨床特征分析.中華結核和呼吸雜志.2013,36:83.過敏性肺炎-科室講課疾病抗原來源

農民肺霉干草，谷物，飼料嗜熱放線菌M.faeni,T.vulgaris熱吸水鏈霉菌(湖北洪湖)蔗塵肺發(fā)霉的蔗渣嗜熱放線菌蘑菇肺發(fā)霉的肥料嗜熱放線菌空調器肺空調，濕化器水系統(tǒng)污染嗜熱放線菌夏季過敏性肺炎污染的居住環(huán)境鳥禽飼養(yǎng)者肺鳥，鴿子，鸚鵡等分泌物，糞便，羽毛，等血清蛋白，IgA過敏性肺炎-科室講課病因(Pathogeny）22例HP的病因分布過敏性肺炎-科室講課病因(Pathogeny）-蚊香過敏性肺炎-科室講課臨床表現（Clinicalpresentation）80-90%的過敏性肺炎患者都是非吸煙者。臨床上將HP分為急性型、亞急性型和慢性型；急性型通常在吸入抗原后4-8h后出現干咳、胸悶、發(fā)熱、明顯的呼吸困難，肺部出現明顯的濕性啰音；亞急性型起病較為隱匿，主要的表現為咳嗽和進行性的呼吸困難，通常不伴有發(fā)熱；慢性型主要表現為逐漸加重的呼吸困難。過敏性肺炎-科室講課胸部CT急性期表現為兩肺彌漫的磨玻璃密度影或廣泛的實變影，主要分布在中下肺。亞急性期主要表現為兩肺散在的邊緣模糊的小結節(jié)影。慢性期表現為為兩肺內不規(guī)則的線樣、網狀、或蜂窩狀陰影。TateishiT,OhtaniY,TakemuraT.Serialhigh-resolutioncomputedtomographyfindingsofacuteandchronichypersensitivitypneumonitisinducedbyavianantigen.JComputAssistTomogr,2011,35(2):272.過敏性肺炎-科室講課急性CTRituximabChestcomputedtomographyshowsground-glassopacities,smallcentrilobularnodules(longarrow)andareasofdecreasedattenuationormosaicpattern過敏性肺炎-科室講課急性CT三氯乙烯Tinyill-definednodules,predominantonbothupperlobes,suggestiveofhypersensitivitypneumonitis過敏性肺炎-科室講課亞急性CT小葉中心性結節(jié)影過敏性肺炎-科室講課慢性CT以雙上肺為主的網格影，靠近胸膜分布局部有磨玻璃樣改變，并可見牽張性支氣管擴張過敏性肺炎-科室講課胸部CT過敏性肺炎-科室講課其他輔助檢查肺功能多為限制性肺通氣功能障礙，彌散功能下降。血清學檢查方面患者急性期白細胞可升高，血沉和C反應蛋白多升高，IgE和血嗜酸性粒細胞一般正常。過敏性肺炎-科室講課肺泡灌洗液（BALF）急性期的過敏性肺炎患者肺泡灌洗液中淋巴細胞通常明顯增加，中性粒細胞常見，嗜酸性粒細胞少有，淋巴細胞中尤以CD8+細胞增加明顯，導致CD4+/CD8+比例<1，但CD8+淋巴細胞在亞急性期及病情好轉后亦可出現下降，因此CD4+/CD8+>1并不能排除過敏性肺泡炎。

MCaillaudD,MVergnonJ,MadroszykA,etal.Bronchoalveolarlavageinhypersensitivitypneumonitis:aseriesof139patients[J].Inflammation&Allergy-DrugTargets(FormerlyCurrentDrugTargets-Inflammation&Allergy),2012,11(1):15-19.過敏性肺炎-科室講課病理（pathology）急性期最常見的為肺泡及間質內有明顯的淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞及巨噬細胞，肺泡巨噬細胞胞質呈空泡樣改變，肺泡腔內有滲出物，肺泡毛細血管呈血管炎表現。過敏性肺炎-科室講課病理（pathology）亞急性期主要表現為淋巴細胞/漿細胞為主的間質浸潤，散在分布于細支氣管周圍，含氣腔內泡沫細胞（泡沫巨噬細胞）是氣道炎癥的特征性表現。

過敏性肺炎-科室講課病理（pathology）

慢性期主要表現為肺組織彌漫性間質纖維化甚至蜂窩肺。

蔡柏薔，李龍蕓主編.協(xié)和呼吸病學.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010:1532.

MyersJL.Hypersensitivitypneumonia:theroleoflungbiopsyindiagnosisandmanagement[J].ModernPathology,2012,25:S58-S67.過敏性肺炎-科室講課診斷標準（Diagnosticcriteria）

目前對于HP的診斷標準很多，但尚未形成統(tǒng)一的標準，臨床上普遍使用的有Schuyler標準Richerson標準Terho標準Cormier標準。過敏性肺炎-科室講課診斷標準（Diagnosticcriteria）過敏性肺炎-科室講課Schuyler標準主要標準：1、癥狀符合HP表現。2、特異性抗原暴露（客觀接觸史或血清沉淀抗體陽性）。3、符合HP胸片或HRCT改變。4、BALF淋巴細胞增加。5、符合HP組織病理學改變。6、自然暴露刺激陽性反應。次要標準：1、肺底捻發(fā)音。2、DLCO降低。3、低氧血癥（靜息或運動時）。診斷需要4個主要標準和2個次要標準。

SchuylerM.Thediagnosisofhypersensitivitypneumonitis.Chest1997;111:534–536.

GirardM,LacasseY,CormierY.Hypersensitivitypneumonitis[J].Allergy,2009,64(3):322-334.過敏性肺炎-科室講課GirardM,LacasseY,CormierY.Hypersensitivitypneumonitis[J].Allergy,2009,64(3):322-334.過敏性肺炎-科室講課Moise′sSelman.HypersensitivityPneumonitisInsightsinDiagnosisandPathobiology.AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL,186,2012,315-324過敏性肺炎-科室講課鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）急性期伴有發(fā)熱病毒性肺炎，支原體肺炎，細菌性肺炎，肺結核，AIP，急性藥物反應，COP，ABPA過敏性肺炎-科室講課鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）對于亞急性及慢性患者則需要與以下疾病彌漫性彌漫性泛支氣管炎（DPB）結節(jié)?。?期）血源播散性肺結核特發(fā)性肺纖維化肺腺癌過敏性肺炎-科室講課彌漫性泛細支氣管炎（DPB）小葉中心性分布,一般為２-５ｍｍ，無融合趨勢，無小葉間隔增厚，結節(jié)不與胸膜相連，往往伴有支氣管擴張過敏性肺炎-科室講課血源播散性肺結核兩肺的粟粒大小的結節(jié)陰影，其特是“三均勻”，大小均勻、密度均勻和分布均勻過敏性肺炎-科室講課結節(jié)病過敏性肺炎-科室講課肺癌(lungcancer)過敏性肺炎-科室講課特發(fā)性肺間質纖維化（UIP）過敏性肺炎-科室講課UIP典型UIP

(allfourfeatures)可能UIP

(allthreefeatures)不符合UIP

(anyofthesevenfeatures)胸膜下,基底部為主網格狀陰影蜂窩伴有或不伴有牽拉性支氣管擴張缺少列表中不符合UIP的表現(第三列)胸膜下,基底部為主網格狀陰影缺少列表中不符合UIP的表現(第三列)上,中肺野為主支氣管血管周圍病變明顯廣泛的磨玻璃影較多的小結節(jié)影散在的囊泡影彌漫性馬賽克征/氣體限閉支氣管肺段或葉實變AnOfficialATS/ERS/JRS/ALATStatement:Idiopathic

PulmonaryFibrosis:Evidence-basedGuidelinesfor

DiagnosisandManagement200